Главная >  Публикации 

 

Глава 7. Клиническая диагностика



Слабость и утомляемость. Усталость, утомляемость хорошо описаны при саркоидозе, однако реальная их распространённость пока не установлена и варьирует от 30% до 80% в зависимости от возраста, пола, расы и поражения тех или иных органов, вовлечённых в гранулёматозный процесс. При саркоидозе можно встретить 4 типа усталости.

1) Усталость, возникающая рано утром, когда человек не может подняться, либо встаёт с чувством неполноценного сна. Этот тип усталости встречается также у больных с аутоиммунными заболеваниями с поражением мышц и суставов, а также при расстройствах сна, включая синдром ночного апноэ.

2) Интермиттирующая усталость, когда пациент просыпается в нормальном состоянии, но через несколько часов активности чувствует усталость и ощущает себя обессиленным. После небольшого отдыха примерно в течение часа он способен возобновить свою активность до следующего эпизода слабости, возникающего вскоре. Пациент приучает себя в прерывистому темпу своей активности в течение дня, сменяя активность и отдых. Интермиттирующая слабость может продолжаться дни, недели и месяцы.

3) Вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, чувствует себя «выжатым» уже к началу вечера. Эти больные сравнивают своё состояние с симптомами, похожими на простуду. Пациент чувствует себя обессиленным и сонливым до тех пор, пока не ляжет в постель, где остаётся до утра следующего дня. Больные этой категории описывают эту жалобу, как самую главную.

4) Постсаркоидозный синдром хронической усталости. Он встречается примерно у 5% больных, клинически выздоровевших от активного саркоидоза. Этот феномен имеет много синонимов, таких как поствирусный синдром усталости, «Royal Free disease», миалгический энцефаломиелит, фибромиалгия, нейромиастения, «Исландская болезнь» и хронический синдром, связанный с вирусом Эпштейна–Барра (EBV). Постоянны такие симптомы, как распространённая миалгия, утомление, слабость и депрессия. Физикальные признаки отсутствуют. Отсутствие каких–либо объективных проявлений сбивают с толку пациента и врача, и нужен тщательный расспрос, чтобы уловить связь между этим синдромом и саркоидозом (Drent M., 2000).

Те же авторы сообщали о слабости у больных саркоидозом, связанной с остро–фазным ответом. Они считают необходимым дальнейшие исследования синдрома усталости с метаболическими расстройствами. Некоторые больные саркоидозом с усталостью имеют сниженные значения PImax (максимальное усилие вдоха).

Для клинических исследований длительность слабости разделяют по времени на периоды до 3 месяцев, 3–6 месяцев и более 6 месяцев. При отсутствии каких–либо объективных проявлений болезни или симптомов, связанных или не связанных с саркоидозом, больные со слабостью в течение менее 3 месяцев не требуют тщательного обследования. Однако, если слабость продолжается более 3 месяцев, следует обследовать органы брюшной полости, сердечно-сосудистую, опорно–двигательную, кроветворную и нервную системы. Рутинные лабораторные исследования должны включать в себя полный клинический анализ крови, СОЭ, С–реактивный белок, тиреостимулирующий (тиреотропный) гормон, щелочную фосфатазу и клинический анализ мочи. У больных со слабостью в течение более 6 месяцев следует также искать тревожные расстройства, семейные проблемы, стресс и депрессию (Sharma O.P., 1999).

Патофизиологическое объяснение слабости, утомляемости — симптомов, которые наиболее часто встречаются при саркоидозе — требует изучения. Была высказана гипотеза о том, что слабость связана с фазой острого ответа при саркоидозе. Между слабостью и уровнем АПФ сыворотки крови, нарушением функции лёгких взаимосвязи не было. В то же время у больных с быстрой утомляемостью и слабостью был более высокий уровень С-реактивного белка, выше был расход энергии. Это исследование подтвердило наличие связи между слабостью и острофазной реакцией при саркоидозе. В университетском госпитале г.Масстрихт (Нидерланды) наблюдали больного саркоидозом, у которого рецидивирующая усталость была обусловлена синдромом обструктивного ночного апноэ, развившего по мере прогрессирования заболевания (Drent M. et al., 2000). Пульмонологи из университета Антверпена (Бельгия) отмечали, что многие больные саркоидозом страдают от усталости и нарушений сна, причинами этого они считают синдром ночного обструктивного апноэ, синдром беспокойных ног и периодических движений нижних конечностей (Verbraecken J. et al., 2004).

Боль в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Американские исследователи отметили, что у 14 из 22 пациентов (64%) была боль в груди, причем у 4 из 14 (29%) этот симптом был главным при обращении к врачу. 12 из 14 (79%) отмечали боль плевритического характера, 12 из 22 (54,5%) — загрудинную боль, 5 из 22 (22,7%) описывали боль между лопатками. Авторы сделали вывод о том, что боль в груди при саркоидозе не имеет прямой связи с характером и объемом изменений, выявляемых даже на РКТ (Highland K.B. et al., 1997).

Результаты собственных исследований. При анализе медицинских карт 534 вновь выявленных больных саркоидозом слабость и утомляемость отчётливо отмечали 32,9% пациентов. При детальном расспросе, проведённом у 335 больных в условиях кафедры фтизиопульмонологии КГМУ, доля этих больных увеличилась до 56,4%. Умеренное снижение трудоспособности отметили 17,3% заболевавших, выраженные — 5,7%. У 22,4% больных возникли проблемы при подъёме с постели утром. 54,6% больных отметили подавленное настроение, а у 5,1% развилась депрессия. У 11% больных в период начала заболевания снижалась сексуальная активность.

В наших исследованиях жалобы на боль в груди при обращении отметили 40,6% (136) больных, среди них боль была локализована по передней поверхности грудной клетки в 79,4% случаев, в 12,5% — в спине, в 7,4% — в боковых поверхностях и в 1 случае (0,7%) — не имела определённой локализации. В 22,4% случаев боль была связана с актом дыхания, в 5,8% — с движением и в 71,8% — имела место в покое.

Другие жалобы. В нашем исследовании потливость была отмечена только в 7,1% случаев, одышка на момент выявления была у 37,6% больных, кашель — у 30,6%. Лихорадка имела место у 24,2% пациентов (температура была фебрильной только у 4,4% больных в среднем по республике и 8,4% — среди наблюдавшихся на кафедре).

Лимфаденопатия очень типична для саркоидоза. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов происходит в 75-90% случаев; чаще это двусторонние изменения лимфатических узлов корней легких, хотя в некоторых случаях может быть и одностороннее поражение. Изменения периферических лимфатических узлов встречаются очень часто, особенно шейных, подмышечных, эпитрохлеарных и паховых. Узлы при этом безболезненны, подвижны и по плотности напоминают резину. В отличие от туберкулеза они не изъязвляются. Об этом мы поговорим отдельно. Саркоидоз лёгких является наиболее частой локализацией саркоидоза и, как правило, сопровождает поражения других органов и систем у взрослых.

Синдром Лёфгрена (Lefgren)— лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема. Обычно является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза (Shorr A.F., 1998). Сотрудники ЦНИИТ РАМН отмечали, что острое начало встречалось у 1/4 пациентов (Дмитриева Л.И., Степанян И.Э., 1998). Среди 988 больных, проходивших лечение в НИИ фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова, синдром Лефгрена наблюдали при саркоидозе ВГЛУ (21,7%) и саркоидозе ВГЛУ и легких (8,3%) (Борисов С.Е., Купавцева Е.А., 1998). Другие отечественные авторы наблюдали 731 больного саркоидозом из которых у 99 (13,5%) был синдром Лефгрена (Теряева М.В., Альтман Э.И., 1998). В Воронежском ПТД классический синдром Лефгрена был отмечен только в 2,82% случаях (Тюхтин Н.С. и др., 2002).

Результаты собственных исследований. При анализе медицинских карт по Республике Татарстан синдром Лёфгрена составлял 16% от вновь выявленных больных, среди наблюдавшихся на кафедре — 20,3%. Среди 150 больных с рецидивами саркоидоза в 16 случаях (10,7%) имело место рецидивирующее течение синдрома Лёфгрена, а в 13 случаях (8,7%) — синдром Лёфгрена впервые проявился именно при рецидиве заболевания. При ретроспективном анализе можно было констатировать неадекватную международному мнению высокую частоту применения системных кортикостероидов при синдроме Лёфгрена, что и могло стать причиной рецидивирующего течения заболевания. Следует отметить выраженную тенденцию в Республике Татарстан к раннему применению ГКС при остром течении саркоидоза, что обосновывали желанием быстро помочь пациенту. При наблюдении пульмонологом кафедры гормоны были назначены только в 2 случаях ввиду тяжёлого и не разрешившегося в течение 2-х месяцев синдрома Лёфгрена. В остальных случаях больные получали витамин Е, нестероидные противовоспалительные препараты и пентоксифиллин, что позволило достичь ремиссии.

Наши данные были созвучны испанской публикации, в которой авторы отмечали, что несмотря на склонность к спонтанным ремиссиям, острый саркоидоз, и особенно синдром Лёфгрена, может рецидивировать через много лет после полной ремиссии, но вновь сопровождается хорошим исходом. В университете Барселоны (Испания) было проведено специальное проспективное исследование 186 больных с синдромом Лёфгрена в течение 1974–1996 гг. Средний возраст составлял 37 +/- 11 лет, 157 (85%) были женщины. У 91 больного (49%) симптомы появились весной. Изначально erythema nodosum или периартикулярное воспаление лодыжек, либо оба эти признака имелись в 93% случаев. В 87% на момент первичного диагноза симптомов со стороны органов дыхания не было, у 81% была 1-я рентгенологическая стадия, у 16% — 2-я и только у 3% — нулевая. Лишь у 5% больных было снижение ФЖЕЛ, у 15% была снижена диффузионная ёмкость по СО. Внелёгочные поражения встречались редко. Высокий уровень АПФ сыворотки крови был отмечен у 50% пациентов. Сканирование с галлием–67 выявило захват изотопа в корнях лёгких во всех случаях, но принесло новую информацию только при нормальных рентгенограммах или односторонних изменениях. Диагноз был подтверждён гистологически только в 63% случаев. У остальных больных без гистологических данных никаких иных заболеваний диагностировано не было. Среди 133 больных, наблюдавшихся все 5 лет, только 8% сохраняли признаки активного процесса и в 6% случаев были отмечены рецидивы спустя 18 месяцев — 20 лет после полного выздоровления. Нормальные величины АПФ сыворотки крови сопровождались полным выздоровлением больных без рецидивов. Авторы подтвердили положение о том, что синдром Лёфгрена — чаще всего самоизлечивающаяся форма саркоидоза (Mana J. et al., 2003).

В госпитале г.Кагошима (Япония) в 2002 году описали всего лишь третий случай синдрома Лёфгрена, который крайне редок в Японии. Излечение произошло спонтанно. Через год клиницистами из Хиросимы было опубликовано описание саркоидоза у 52-летней женщины с синдромом Лёфгрена. Лечение глюкортикоидами было начато только вследствие того, что было выявлено вовлечение в процесс сердца (Oshima M. et al., 2003).

Турецкие пульмонологи и ревматологи в течение 36 лет с 1966 по 2002 год диагностировали 514 больных саркоидозом, у 98 (19,1%) из которых был синдром Лёфгрена. Синдром Лёфгрена чаще встречался у женщин. Они констатировали, что поражение паренхимы лёгких встретилось достоверно чаще среди больных без этого синдрома. С возрастом (особенно после 50 лет) среди больных саркоидозом в Турции достоверно реже встречались артриты и артралгия, синдром Лёфгрена, erythema nodosum и увеит (p = 0,006) (Yanardag H., Pamuk O.N., 2004).

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма (Heerfordt-Waldenstrom) диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла). Околоушная железа редко бывает поражена саркоидозом (6% всех случаев).

Можно встретить описание отдельных случаев этого синдрома. Так, у 25-летней женщины была небольшая лихорадка, увеит, двустороннее увеличение околоушных желёз. У её старшей сестры был саркоидоз. На рентгенограмме органов грудной клетки имелась двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких. Небольшая лихорадка сохранялась после госпитализации. Сцинтиграфия с галлием выявила накопление изотопа с обеих сторон в околоушных железах и лимфатических узлах корней лёгких. При гистологическое исследовании трансбронхиального биоптата были обнаружены эпителиоидноклеточные гранулёмы без казеозного некроза, что позволило диагностировать саркоидоз. Окончательным диагнозом стал синдром Хеерфордта. Через 6 дней после поступления развились левосторонние параличи лицевого и тройничного нервов. Все эти симптомы исчезли без стероидной терапии и спустя 8 месяцев наблюдения признаков рецидива не было (Itoh T. et al., 1998).

Саркоидоз околоушной слюнной железы встречается примерно у 6% больных саркоидозом. В Свободном королевском госпитале Лондона (Великобритания) в 73% случаев поражение было двусторонним. Преобладали женщины в возрасте 20–40 лет среднего достатка. В то же время у них часто встречался внутригрудной саркоидоз, саркоидоз периферических лимфатических узлов, увеит, поражение кожи. Патогномоничен был синдром Хеерфордта. В диагностике важны визуализация поражения и биопсия (James D.G., Sharma O.P., 2000). Сотрудники университетской клиники Шарите в Берлине наблюдали 33-летнего больного с синдромом Хеерфордта, у которого провели тщательное дуплексное цветное ультразвуковое обследование. Была выявлена гиперваскуляризация, гипоэхогенность, перегородчатые структурные нарушения паренхимы железы при оптимальном контрастировании. Авторы отметили целесообразность ультразвукового обследования как самостоятельного и как вспомогательного при проведении биопсии (Fischer T. et al., 2003). В Воронежском ПТД синдром Хеерфордта встретился у 1 (0,31 %) больного (Тюхтин Н.С. и др., 2002). По Республике Татарстан также встретилась 1 медицинская карта, где был описан саркоидозный паротит. При обследовании в условиях кафедры мы наблюдали 4 случая поражения околоушной железы (1,2%), причём в 3 случаях он был двусторонним и в 1 — односторонним.

Хронические формы. Хронические формы саркоидоза представляют серьёзную проблему, поскольку они нередко рефрактерны к традиционному лечению и в той или иной степени сопровождаются фибротизацией лёгочной ткани. Согласно данным Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, частота хронизации впервые диагностированного саркоидоза у больных составила 10,8% У 95,2% были признаки поражения бронхиального дерева. У 18,7% хроническая форма развилась из первично-острой. Рецидивирующая узловатая эритема была отмечена у 8,2%. (Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., 2003). На Западном Урале преобладала первично хроническая форма саркоидоза (89,9%), а синдром Лёфгрена –– у 10,1%. Авторы отмечали утяжеление форм саркоидоза Не исключено, что такая картина могла быть связана и с терапевтическим подходом — всем больным сразу назначали системные ГКС (Бурухина Л.В. и др., 2002). В мировой популяции хронический рецидивирующий фиброзный тип течения саркоидоза чаще встречался в Индии (Shah A. et al., 2002).

При рассмотрении различных внелёгочных проявлений саркоидоза мы еще не раз вернёмся к этой проблеме. А теперь обратимся еще к одному описательному термину, который применяют к саркоидозу. Это атипично протекающий саркоидоз.

Атипичный саркоидоз. Диагностические ошибки при распознавании саркоидоза достигают 61-73%, а при атипичных формах – еще выше. По данным МНИИТ МЗ РФ, атипичный саркоидоз был заподозрен при выявлении лишь у 30,3 % заболевших, в 29,2% случаев ошибочно был диагностирован диссеминированный туберкулёз, в 24,2% - неспецифические заболевания лёгких, в 2,4% - ревматизм и неспецифический полиартрит, в 1,8% - метастатический рак, в 1,2% - кониоз и в 10,9% - предположения были неопределенны. Следствием ошибок диагностики было то, что больные в 42,4% случаев получали противотуберкулезную терапию, каждого 4-го больного лечили антибиотиками широкого спектра действия по поводу ошибочно предполагавшейся пневмонии (Адамович В.Н. и др., 1988). Китайские исследователи ретроспективно проанализировали 21 такой случай атипично протекавшего гистологически верифицированного внутригрудного саркоидоза, проявлениями которого были: солитарные узловые образования в лёгких, ателектазы, одностороннее затемнение лёгочной ткани (консолидация), двусторонние лёгочные затемнения, двусторонние милиарные очаги, единичные увеличенные медиастинальные узлы, включая опухолевидные образования средостения, увеличение медиастинальных лимфатических узлов в сочетании с односторонним увеличением лимфоузлов корня лёгкого; плевральные изменения, включая гидропневмоторакс и утолщение плевры; различные группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов с кальцинацией. Китайские учёные полагали, что атипичный внутригрудной саркоидоз достаточно вариабелен, постановка диагноза не может строиться только на лучевом изображении, требуется больше общеклинического обследования и лабораторные тесты (Gao Z. et al., 1999).

В госпитале университета Пенсильвании (Филадельфия, США) отмечен случай, когда рентгенологическая картина саркоидоза характеризовалась тотальными кальцинированными микроочагами, напоминая микролитиаз. Они сопровождались прогрессирующим снижением параметров ФВД (Weinstein D.S., 1999). Рентгенологи из Сан Франциско описали случай увеличения только одного пульмонального лимфатического узла, открытая биопсия которого позволила диагностировать саркоидоз (Gotway M.B. et al., 2001).

Среди 1400 больных, наблюдавшихся в Центральном НИИ туберкулёза РАМН с 1974 по 2001 г., были описаны редкие локализации процесса, встретившиеся в 10 случаях: саркоидоз головного мозга, подтвержденный компьютерной томографией, а в одном случае и на секции, имелся у 3 больных, саркоидный менингоэнцефалит с патологоанатомическим подтверждением — у 2 больных, саркоидоз костей позвоночника (компьютерная томография) с параплегией — у одного больного. По одному разу наблюдались и такие редкие внелегочные локализации, как эпидидимит, поражение костного мозга, саркоидоз глотки и грудной железы. У 2 больных был выявлен саркоидоз бронхов в виде бугорковых высыпаний, осложнившийся ателектазом. Еще у 2 больных развился экссудативный плеврит. Все эти случаи были подтверждены биопсией (Озерова Л.В. и др., 2001).

Поражение плевры при саркоидозе также можно отнести к атипичным проявлениям заболевания. Среди 2775 больных, находившихся в течение 10 лет на лечении в клинике Санкт-Петербургского медицинского института, поражение плевры было найдено у 10% больных (278 чел.). Патоморфологически было выявлено гранулематозное и фиброзное поражение висцерального и париетального листков плевры (Костина З.И. и др., 1992). По мнению Loughney E., Higgins B.G. (1997) из Великобритании в 80% случаев саркоидоз проявляется какими-либо изменениями в грудной клетке, тогда как плеврит при саркоидозе крайне редок, хотя отдельные случаи известны. Как отмечали учёные из Мемфиса (Теннесси, США), истинную распространённость поражения плевры при саркоидозе нам ещё предстоит узнать. Ещё недавно считалось, частота саркоидоза плевры не более 3%. Однако РКТ высокого разрешения позволяет видеть узлы в плевре и её утолщения, пневмотораксы, хилоторкс и гемоторакс (Soskel N.T., Sharma O.P., 2000).

По мнению пульмонологов из Рабата (Мароко) поражение плевры при саркоидозе нетипично и встречается менее, чем в 5% случаев. Слепая биопсия плевры не слишком чувствительна для диагноза саркоидозного плеврита. По мнению авторов характерным признаком является наличие светлого жёлтого экссудата с высоким содержанием лимфоцитов у больных с рентгенологическими и клиническими признаками, напоминающими туберкулёз, который следует в первую очередь исключить (Bourkadi J.E. et al., 2000). Саркоидоз лёгких и плевры во Франции был диагностирован при плевроскопии у 69-летней женщины. Ей было назначено лечение кортикостероидами (Aron C., Brunin G., 2001)

Далее:

 

7 Занятие.

Характеристика и дозировка лекарств, показания и противопоказания к их применению.

Глава IV И у вас остеохондроз?!.

Закон разума.

Анемия при хронических болезнях.

8. Довольно быть жертвой.

Характеристика и дозировка лекарств, показания и противопоказания к их применению.

 

Главная >  Публикации 


0.0006