Главная >  Публикации 

 

Хирургические методы лечения



Один типоразмер аппарата применяется у детей с 2-не-дельного возраста до 1,5 лет. Использование его в течение такого срока возможно благодаря тому, что пластинчатая коробка (4) в зависимости от длины голени позволяет регулировать расстояние между манжетой (1) и подпятником (10) посредством перемещения стержня (5) вверх или вниз. В зависимости от длины стопы подстопник (13) может быть перемещен относительно подпятника (10) за счет дополнительных отверстий (16). По объему голени и стопы устройство регулируют за счет гибкой манжеты (1), запят-ника (11), фиксатора (14) и крепежных ремней.

Средние сроки лечения больных с легкой и средней степенями деформации равнялись 2—4 нед. Деформация стоп тяжелой степени была у 18 детей, что составило 22% от общего количества больных. Их лечение с помощью аппарата продолжалось 5—6 нед. По достижении гиперкоррекции всех компонентов врожденной косолапости аппарат снимали и для сохранения результата лечения ьскладывали гипсовый «сапожок» сроком на 3—6 мес. Тазобедренный и коленный суставы не фиксировали. Для исключения влияния гипсовой иммобилизации на процесс pocia нижних конечностей до 6-месячного возраста гипсовые повязки меняли через каждые 2—3 нед., затем только один раз в месяц. Общая продолжительность гипсовой иммобилизации стопы после гиперкоррекции косолапости с помощью аппарата зависела от степени ее деформации и возраста больного. Так, при устранении косолапости легкой степени в первом полугодии жизни ребенка срок фиксации не превышал 3 мес., в последующем съемную лонгету прибинтовывали на ночное время на тот же срок. Если косолапость этой же степени устраняли во втором полугодии жизни ребенка, то срок фиксации стопы "сапожком" и лонгетой занимал по 4 мес. При косолапости тяжелой степени фиксацию «сапожком» продолжали 4—6 мес., затем в течение такого же срока пользовались лонгетами на время сна ребенка. Если к периоду начала самостоятельной ходьбы ребенок был в гипсовых «сапожках», то их меняли чаще обычного, по мере поломки. Ходьба в гипсовых «сапожках» способствует ускорению перестройки костей стопы. Изготовление и ношение ортопедической обуви в возрасте до года не имеет смысла. Ими наши больные пользуются на втором году жизни после излечения косолапости.

Оценку результатов консервативного лечения врожденной косолапости мы производим по 3-балльной системе, с-нованной на клинико-рентгенологических данных. Результат лечения мы считаем хорошим, если все компоненты косолапости удается устранить полностью, стопа приобретает правильную форму, атрофия мышц голени отсутствует, пациент правильно нагружает подошвенную поверхность. Кроме того, функция малоберцовых мышц и разгибательной группы должна быть полной, сила их достаточной для активного пронирования и тыльного разгибания стопы, а объем движений в голеностопном суставе более 40°. На рентгенограммах кости стопы занимают в таком случае правильное положение: 1) угол, образованный осями I плюсневой и большеберцовой костей на профильной рентгенограмме не превышает 80° (при тыльном сгибании стопы); 2) угол между осями пяточной и I плюсневой костей на фасной рентгенограмме не менее 120°; 3) угол метатарзо-варус на фасной рентгенограмме равен 28—30°; 4) таран-нопяточный угол — не менее 25°.

Результат оцениваем как удовлетворительный, если форма стопы и походка такие же, как при хорошем результате, но имеются атрофия мышц голени с уменьшением окружности в пределах 0,5—1,5 см и округленность наружного края стопы. Объем движений в голеностопном суставе — менее 40°. Величина таранно-пяточного угла — менее 25°, угол метатарзоварус — 28—30°.

К неудовлетворительным результатам мы относим обнаружение одного из компонентов косолапости, требующего дополнительной коррекции.

К ошибкам при аппаратном лечении врожденной косолапости следует отнести: 1) быструю коррекцию деформаций стопы с причинением боли ребенку; 2) очень сильное или слабое затягивание ремней крепления на манжете аппарата; 3) попытку устранения эквинусной деформации стопы при неполной ликвидации других компонентов косолапости.

Лечение может осложниться образованием пролежней в области голеностопного сгиба от перенатяжения ремней крепления запятника, а также сверхнасильственным устранением эквинусной деформации и получением стопы-качалки при высоком стоянии пятки из-за выраженной ригидности ахиллова сухожилия. Для предупреждения последнего необходимо произвести оперативное удлинение ахиллова сухожилия после полного исправления приведения переднего отдела стопы, ее супинации.

Для сравнения эффективности различных методов консервативного лечения детей с врожденной косолапостью мы изучали отдаленные результаты у 390 больных, леченных в Казанском НИИ травматологии и ортопедии за 20 лет (1965—1985 гг.). Из их числа 232 пациента были лечены этапными гипсовыми повязками по Финку — Эттингену, а 76 детей — по методу В. Д. Абдуева. Сравнение отдаленных исходов лечения косолапости как с применением этапных редрессаций, так и методом Б. Д. Абдуева по материалам клиники Института выявило, что указанные два метода обеспечивают стойкое излечение только у 51,1 и 52,7% больных соответственно. Изучены отдаленные результаты у 82 больных в сроки от 4 до 12 лет, леченных консервативно аппаратом нашей конструкции. Эффективность лечения составила 82,9%. Рецидивы косолапости у этих трех групп больных возникали в основном в течение первых 3 лет, причем у 71% —в первый год после исправления деформации стопы, у 11% —во второй год, у 18% —от 2 до 5 лет.

Разработанное нами устройство для лечения косолапости по сравнению с приведенными выше способами имеет, на наш взгляд, следующие преимущества: более короткий срок коррекции (в 2—3 раза быстрее); отсутствие ограничения движений в тазобедренных и коленных суставах: исключение пассивного насильственного избыточного наружного скручивания берцовых костей в дистальном отделе при исправлении, приведении и супинации стопы за счет плотной фиксации голени манжетой на всем протяжении. Однако у 2 детей с очень тяжелой степенью косолапости и высоким стоянием пятки не удалось добиться абсолютного устранения эквинусной деформации стоп, другие же компоненты косолапости были исправлены полностью. Эти больные в последующем, в возрасте 7и 9 мес., были прооперированы. У 12 детей, леченных нашими аппаратами, возникли рецидивы одного или двух компонентов косолапости в сроки от 1 до 5 лет. Таким образом, неудачные исходы после аппаратного лечения косолапости наблюдались у 14 (17,1 %) детей из 82 больных. Рецидивы косолапости у них -были устранены оперативным путем.

Приводим один из клинических примеров аппаратного лечения врожденной косолапости средней тяжести у больного М-ина А., поступившего в августе 1976 г. в возрасте 2 мес. Диагноз: врожденная двусторонняя косолапость (рис. 69, слева). Наложены аппараты нашей конструкции на обе ножки (рис. 69, в середине). Коррекция компонентов косолапости продолжалась 24 дня. Аппараты сняты, в исправленном положении ножки фиксированы гипсовыми позязками-«сапож-ками». Движения в тазобедренном и коленном суставах сохранялись в полном объеме. Общий срок фиксации составил 6 мес. После снятия повязок мальчик в течение года пользовался ортопедической обувью. Отдаленный результат через 4 года хороший (рис. 69, справа).

Следующим клиническим примером является лечение тяжелой формы двусторонней врожденной косолапости. Больная Ш-ва Г., поступила в возрасте 10 мес. (рис. 70, слева). На обе ножки наложены Рис. 69. Больной с косолапостью до лечения аппаратом, в процессе и после лечения.

Рис. 70.

сольная с косолапостью до лечения аппаратом, в процессе-и после лечения.

аппараты (рис. 70, второй слева). Полная коррекция компонентов косолапости достигнута в течение 6 нед., после этого обе ножки были .иммобилизованы гипсовыми «сапожками» (рис. 70, второй справа) с ежемесячной их сменой. Больная научилась ходить в гипсовых повязках. После их снятия накладывали лонгеты из полимеров на время сна ребенка. В дневное время в течение 1,5 лет девочка пользовалась •ортопедической обувью. Отдаленный результат через 3 года хороший ,(рис. 70, справа).

Таким образом, при лечении данным аппаратом можно пользоваться одним его типоразмером у детей различного возраста и корригировать любой компонент косолапости постепенно и безболезненно в течение 2—6 нед. Заметное повышение числа положительных исходов лечения врожденной косолапости (у 82,9% больных) аппаратом нашей конструкции по сравнению с результатами коррекции двумя приведенными выше и довольно широко распространенными способами (51,1 и 52,7%) объясняется физиологич-ностью и биомеханической обоснованностью предложенного нами метода лечения.

Хирургические методы лечения

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении врожденной косолапости, абсолютного излечения не наблюдается. Рецидивы деформации стопы, по данным различных авторов, составляют от 15 до 90% (Т. С. Заце-пин, 1947; А. А. Провалинская, 1965; П. Ф. Мороз, 1973; В. И. Веденов, И. А. Бугрова, А. М. Добрынин, 1980; 1983; Ponseti, Smoley, 1963; Slavic, 1967; Muller, 1969). Консервативному лечению они поддаются у очень небольшого числа больных, поэтому у большинства пациентов неизбежно хирургическое вмешательство на тканях стопы.

Оперативные вмешательства при врожденной косолапости могут быть разделены на несколько групп в зависимости от возраста ребенка, вида и степени деформации стопы: вмешательства на мягких тканях и на костях стопы, реконструктивные вмешательства на костях стопы; операции с применением аппаратов чрескостной фиксации.

Основным видом оперативного вмешательства на мягких тканях стопы за рубежом является метод Codivilla (1905), включающий рассечение подошвенного аноневроза, мышцы, отводящей большой палец, удлинение сухожилия передней и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца, вскры-вание I плюсне-клиновидного, клиновидно-ладьевидного, шопарова, тарапно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, а также подкожную тенотомию ахиллова сухожилия.

Операция по Т. С. Зацепину включает подкожное пересечение подошвенной фасции, обнажение сухожилий задней болынеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и их удлинение, рассечение дельтовидной связки, а также связки между таранной и пяточной костями. Все эти манипу„,я-ции производят из внутреннего разреза кожи по середине внутренней лодыжки. По задне-внутреннему краю Z-образ-но разрезают ахиллово сухожилие в сагиттальном направлении и сухожильно-мышечную часть длинного сгибателя большого пальца стопы. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задне-внутренней поверхностям между таранной и болыпеберцовой, таранной и пяточной костями. После выведения стопы в нормальное положение концы рассеченных сухожилий в удлиненном состоянии сшивают или связывают кетгутом. На кожные раны накладывают узловые швы. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой в правильном, то есть в корригированном положении. Через 12—14 дней гипсовую повязку меняют и стопу опять фиксируют в положении умеренной гиперкоррекции. Повязки меняют по мере поломки, общий срок фиксации составляет 6 месяцев.

Т. С. Зацепин получил положительные исходы лечения у 95% больных. По данным К- Н. Корниловой (1948), неудовлетворительные результаты, обусловленные рецидивами эквино-варусной деформацией стопы, были отмечены у 18% случаев.

Leveuf и Bertrand (1948) разработали оперативные вмешательства на мягких тканях при косолапости в двух вариантах. Первый вариант представляет собой ограниченную операцию (удлинение ахиллова сухожилия, задней капсуло-томии и вытяжение за спицу, проведенную через пяточную кость), второй—расширенную (производится в 2 этапа). На первом этапе исправляют положение заднего отдела стопы путем удлинения ахиллова сухожилия, сухожилий задней болыпеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца, длинного сгибателя пальцев и рассечение связки и капсул голеностопного сустава по задней и внутренней поверхностям; на втором этапе корригируют положение переднего отдела, широко вскрывая суставы по медиальной поверхности стопы до I плюсне-клиновидного сустава включительно.

В. А. Штурм (1951) разработал операцию тенолигаментокапсулотомии. Разрезом кожи по внутренней стороне стопы и голеностопного сустава удлиняют сухожилие передней и задней болыиеберцовых мышц и длинного сгибателя пальцев. Вскрывают Q внутренней, тыльной и подошвенной сторон шопаров и лисфранков суставы, а также ладьевидную, клиновидную кости. Рассекают связочно-капсулярный аппарат таранно-пяточного сочленения, голеностопного сустава пересечением трех пучков дельтовидной связки и межкостные связки берцовых костей.

На задней стороне из дугообразного разреза выпуклостью кнаружи выделяют ахиллово сухожилие и Z-образ-но рассекают в сагиттальном направлении, а затем производят разрез связочно-капсулярного аппарата голеностопного сустава сзади. Если таранная кость с трудом входит в лодыжечную вилку, то рассекают связки между больше- и малоберцовой костью и сзади. Послойно зашивают мягкие ткани, накладывают фиксирующую гипсовую повязку на 6 месяцев.

По данным автора, общее число благоприятных результатов на 197 операций составило 94%, а частичный рецидив был отмечен в 11,4% случаев.

Loeffler (1960) из небольшого разреза выделяет и удлиняет сухожилие задней большеберцовой мышцы, подкожно рассекает подошвенный апоневроз. Из разреза по задней поверхности голени удлиняет ахиллово сухожилие и производит пробную коррекцию. Если коррекция не удалась, рассекает капсулу голеностопного и подтаранного суставов. Из третьего дугообразного разреза по тыльной поверхности стопы рекомендует рассекать капсулы голеностопного и под-таранного суставов по наружной поверхности до полного освобождения таранной кости.

Оригинальную операцию на мягких тканях при врожденной косолапости у детей разработал П. Ф. Мороз (1966), а в 1973 г. ее усовершенствовал. Операцию выполняют из одного почти прямолинейного разреза по медиальной поверхности нижней трети голени и стопы, идущего косо сверху и сзади вниз и вперед. Он проходит позади медиальной лодыжки, огибает ее снизу и доходит по тыльной поверхности стопы до таранно-ладьовидного сустава. Сосудисто-нервный пучок отводят кзади, обнажают и выделяют сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и их Z-образно рассекают. Вокруг медиальной лодыжки разрезают заднюю стенку сухожильных влагалищ, медиальные пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Во вскрытый сустав вводят детский элеватор, над которым рассекают связки и капсулу этого сустава по всей медиальной поверхности. Затем Z-об-разно разрезают в сагиттальной плоскости ахиллово сухожилие и продольно — глубокий листок фасции голени позади сосудисто-нервного пучка. Последний с сухожилием длинного сгибателя большого пальца оттягивают медиально. Обнажают голеностопный сустав сзади, рассекают связки и капсулу, затем сзади и медиально на всем протяжении разрезают по элеватору связку и капсулу таранно-пяточно-го сустава, при этом сосудисто-нервный пучок отводят кзади. Z-образным рассечением сухожилия длинного сгибателя большого палща и межкостной таранно-пяточной связки заканчивают вмешательство по медиальной и задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов. Далее в передне-нижнем отделе операционной раны рассекают передние пучки дельтовидной связки и капсулу таранно-ладьевидного сустава по тыльной и медиальной поверхности. Затем дополнительным рассечением капсулы сустава мобилизуют головку таранной кости по латеральной поверхности. При наличии вторичных деформаций костей стопы с целью удержания таранной кости в правильном положении осуществляют фиксацию головки и шейки таранной кости к внутренней лодыжке за счет остатков дельтовидной связки или капсулы сустава.

Описанная выше операция патогенетически обоснована, относительно малотравматична, так как делается только из одного разреза. Однако избыточная наружная торсия берцовых костей в дистальном отделе не устраняется, на это указывает сам автор и описывает ее патогенез, с ней связывает и рецидивы деформации стопы.

Особый вид операции на мягких тканях при врожденной косолапости у детей разработал Slavic (1967) и назвал ее периталарной репозицией. В основу операции положен принцип декомпрессии таранной кости, которая сдавливается, по мнению автора, в результате натяжения ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Операция заключается в отделении ахиллова сухожилия вместе с подошвенным апоневрозом от пяточного бугра и смещении их в латеральную сторону. Если это не удается, тогда Z-образно удлиняют подошвенный апоневроз, затем сухожилие задней болыпеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца, рассекают все связки вокруг таранной кости, а также тибиофибулярный синдесмоз.

С. Д. Шевченко, С. С. Бернштейн (1985) с целью восстановления равновесия между мышцами супинаторами и пронаторамп стопы операцию Т. С. Зацепина дополняют укорочением сухожилий малоберцовых мышц. Из медиального разреза (для удлинения сгибателей стопы) в области основания I плюсневой кости, отодвигая короткий сгибатель I пальца, обнажают место прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы к клиновидной и II плюсневой костям. Захватывают крючком сухожилие указанной мышцы и выводят его на рану, натягивают мышцу и одновременно устанавливают стопу в правильное положение. В таком положении сухожилие фиксируют в области его прикрепления в виде дубликатуры. Третий разрез длиной 2 см производят по наружной стороне стопы, обнажают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и укорачивают его. Описанное выше дополнение к операции Т. С. Зацепина является особенно ценным в случае инсуффициентности малоберцовых мышц при косолапости, однако оно не предотвращает прогрессирования торсии костей голени кнаружи. Операцию с перемещением места прикрепления сухожилий при врожденной косолапости применяют при исправлении приведения переднего отдела и супинации стопы, а также с целью профилактики рецидива деформации. При этом используются в основном сухожилия передней и задней большеберцовых мышц, а другие сухожилия — значительно реже. Сухожилия большеберцовых мышц пересаживаются преимущественно на наружный край стопы (Farill, 1956; Вагг, 1958; Adams, 1963; Semb, 1964). Однако Singer (1961), изучив отдаленные результаты, отказался от пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы из-за развития гиперкоррекции стопы и валь-гусной ее деформации. Автор стал пересаживать сухожилие большеберцовой мышцы, выводя его через межкостный промежуток и прикрепляя к II—III клиновидным костям, к сухожилию короткой малоберцовой мышцы либо к сухожилиям мышц разгибателей пальцев. Подобные хирургические вмешательства осуществляли Burgess (1956), Fried '(1959), Gartland (1964), показав их эффективность в профилактике рецидивов косолапости. Другие авторы перемещали место прикрепления ахиллова сухожилия на наружный или наружно-передний край пяточной кости с целью восстановления мышечного равновесия при косолапости '(Stewart, 1951; Judet, Judet, Guignard, 1960; Debeyre, 1962). Следует отметить, что различные виды пересадок сухожилий мышц голени на наружный край стопы, хотя и обеспечивают удержание стопы в правильном положении и профилактику рецидивов деформации, вместе с тем ухудшают ее функции в виде ограничения объема движений в голеностопном суставе, снижения силы подошвенного сгибания, так как уменьшается количество мышц сгибателей, а также момент их силы.

Оперативные вмешательства на костях стопы при врожденной косолапости производят как в сочетании с различными видами сухожильной пластики, так и без них. Применявшиеся ранее калечащие операции типа ,экскохлеации таранной кости или ее удаления в настоящее время исключены из практики большинства ортопедов благодаря появлению более прогрессивных методов, основанных на использовании аппаратов чрескостной фиксации, однако ряд ортопедов и в настоящее время выполняют вмешательства на костях стопы. Особенно широко распространены различные клиновидные резекции, а также серповидная резекция по Куслику

Далее:

 

Глава 11. Травма: роль повреждения.

Коклюш.

Нормализация массы тела.

Тест правильности осанки человека.

23. Обратиться за профессиональной помощью.

Глаза.

Как должна была природа устроить механизм волевого сокращения мышц.

 

Главная >  Публикации 


0.0006