Главная >  Публикации 

 

3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих



диться на самых разных стадиях, острым состояниям страха и паники, скрывающимся под различными масками, алкогольным или медикаментозным интоксикациям и реакциям зависимости, аномальным эмоциональным реакциям и агрессивному или необычному поведению.

Если врач диагностировал суицидальную угрозу, у него есть несколько способов воспрепятствовать ее исполнению. В случае наличия тяжелого динамического сужения личности в результате нуждающегося в психиатрическом лечении депрессивного заболевания необходимо направить пациента на стационарное лечение. Однако в большинстве случаев следует оказывать воздействие на суицидальное настроение непосредственно на месте.

Установка самого врача по отношению к смерти и умиранию может существенным образом определить характер его вмешательства. Так, если эта проблема для него табуирована, он будет поспешно реагировать при помощи мер, связанных с изоляцией и охраной пациента, вместо того чтобы поговорить с ним о его желании смерти и его проблемах. Однако меры по его охране усиливают тенденции больного к обоснованию своей капитуляции перед реальностью фантазиями о некоем вечном покое, отдыхе от этой реальности. Ибо врач уходит в сторону и тем самым придает этим фантазиям реальность.

Вследствие этого первым и самым важным шагом в этой ситуации является нейтральное восприятие потребности пациента в покое, уходе прочь, нежелании-больше-здесь-быть, которая содержится в желании смерти. Лишь на этой основе во втором шаге удается идентификация подлинного желания, которое, как правило, имеет очень конкретный образ: «я не хочу быть покинутым», «мои родители должны оставаться вместе», «разрешение конфликта принесет мне успокоение» и т. д. Путь от первого шага ко второму идет через жалобу пациента, расслышать которую можно лишь с большим трудом и которая при первом контакте должна быть представлена в более отчетливой форме. В этот момент врачи, которые, услышав эту тихую жалобу, тотчас выносят ценностные суждения, прекращают всякие действия и, следовательно, оказываются неспособны к эмпатической коммуникации. Поэтому для врача чрезвычайно важно стимулировать жалобы пациента, поскольку лишь таким путем можно воздействовать на аутоагрессивные тенденции. Таким образом неопределенная жалоба превращается в жалобу на конкретное затруднение. Лишь такая жалоба может затем обозначить проблему: симптом (суицидальность, депрессивность) превратился в проблему (конфликт с партнером), которую можно обсуждать.

Если исходить из той точки зрения, что главным является ликвидация динамического сужения личности посредством терапевтической интервенции, то задачи врача таковы:

• расшифровка коммуникативного значения попытки суицида; • содействие иной форме реакции на ситуации, нежели попытка суицида.

Этот путь облегчается, если поведение врача будет включать в себя:

• неограниченное признание личности пациента; • создание у пациента впечатления, что проблема понята; • сообщение ему надежды, что кризис когда-нибудь закончится, а до тех пор ему гарантирована поддержка; • непосредственное осуществление этой поддержки в той или иной уместной форме (например, проявление в его отношении заботы, обсуждение терапевтических мероприятий с указанием конкретных сроков, содействие проясняющему отношения разговору с важными для пациента референтными лицами, проведение терапевтических мероприятий, например попутного медикаментозного лечения и т. д.).

Каждая связанная с беседой кризисная интервенция должна по возможности представлять собой последовательность шагов, которая хорошо зарекомендовала себя как в специальных центрах кризисного вмешательства, так и в ситуациях, когда врач вынужден оказывать неотложную помощь (Aquilera and Messick, 1977).

Первый шаг: создание возможности для беседы.

Сюда относятся такие медицинские меры, как детоксикация, инъекция успокоительного средства, но также и преодоление сопротивления пациента беседе.

Второй шаг: необходимое для идентификации кризисной ситуации прояснение следующих вопросов.

1. Почему помощь стала необходимой в этот момент времени?

2. Что же произошло, что изменило прежнюю жизненную ситуацию?

3. Когда именно она изменилась?

Третий шаг: поиск людей, которые могут оказать поддержку и помощь.

1. Есть ли у пациента близкие, которые, возможно, отсутствовали лишь временно, родственники, которые могли бы проявить о нем заботу, коллеги, которые ранее уже помогали, соседи, которые демонстрировали понимание?

2. Существуют ли источники помощи, которые не были задействованы из гордости или стыда?

3. Привязывают ли личность пациента к реальности, к жизни какие-либо конкретные цели и задачи, стоящие перед ним благодаря наличию у него детей или людей, которых он не хотел бы покидать или разочаровывать?

4. Как можно мобилизовать таких помощников?

Четвертый шаг: прояснение вопроса: какие формы разрешения ситуации и формы защиты избираются или избирались ранее для преодоления трудностей?

1. Как в большинстве случаев пациент реагирует на стрессы и конфликты? Как они разрешались ранее?

2. Почему в настоящий момент нельзя разрешить их тем же способом, если ранее ему сопутствовал успех?

Пятый шаг: обобщение результатов уже состоявшихся бесед, вопрос, который врач должен обратить к самому себе. Представляет ли пациент опасность для самого себя или для других? Планирует ли он самоубийство? Мог бы он быть опасен для других?

Если из ответов на эти вопросы не вытекает необходимость немедленных действий, осуществляется следующий, (шестой) шаг.

Шестой шаг: планирование терапевтических действий.

Он учитывает следующие обстоятельства: как велико на данном этапе влияние кризиса на жизнь пациента? Трудоспособен ли он, может ли он посещать школу, высшее учебное заведение? Может ли он заботиться о домашнем хозяйстве, о других, о самом себе? Вредят ли его проблема и его состояние окружающим? Что думают важные для него референтные лица о том, как он ведет себя, о том, разрешима ли его проблема? Они агрессивны, раздражены, озабочены, испуганы и т. д.? С учетом этих обстоятельств планируется терапевтический подход, который должен быть как можно в большей степени адаптирован к особенностям данного случая.

Седьмой и дальнейшие шаги: специфические терапевтические вмешательства.

Совместно с пациентом очерчивается проблема и вырабатывается стратегия решения, которая предусматривает одно или несколько альтернативных решений. Для этого заключаются конкретные соглашения, даются конкретные указания, которых пациент должен придерживаться, чтобы произошло изменение его ситуации. Важно, чтобы это произошло уже при первом контакте; при втором контакте проверяется достигнутый результат и в зависимости от него по-новому определяются проблема и возможности ее решения.

3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных

Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой «слабостью Эго» и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациенты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказывающими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим физическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.

Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозящей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функциональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, которые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших всякую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между депрессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капитуляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных исследованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психореактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддерживающая терапия становится принципиально более значимой (таблица (находится в разделе приложений) 2).

таблица (находится в разделе приложений) 2

Далее:

 

Обычные процедуры обработки новорожденных.

IV. Заграница.

Хронический панкреатит.

1. потребность иметь родителей.

О причинах.

Н. Собирание энергии дерева.

Спокойный и безопасный сон.

 

Главная >  Публикации 


0.0204