Главная >  Публикации 

 

4. Эффективность групповой психотерапии



Интегрирующая модель соединяет терапевтическое пространство и реальное пространство. Цель вмешательства - сделать видимыми и проработать часто наблюдаемые у пациентов со структурными нарушениями эффекты расщепления и переноса. Этого можно достигнуть (Janssen, 1987, с. 74) «только с помощью включения в терапию всех групп профессий». Применение этой модели требует поэтому обучения и супервизорства со стороны опытных коллег. Конечно, существует опасность, что потребности пациентов в интимности и отграничении не будут приниматься во внимание в достаточной степени и они не будут чувствовать заинтересованности в себе («терапевтическое окружение» по Trimborn, 1983).

Интегрирующую модель не следует смешивать с концепцией «терапевтической общности», которая представляется, судя по существующей литературе, практически неосуществимой.

Описанные в предыдущих главах групповые методы могут комбинироваться друг с другом стационарно в рамках общего плана лечения, например вербальная групповая психотерапия с группой арт-терапии и телесно ориентированными групповыми методами.

В Германии, как и в других странах, стационарная психотерапия широко распространена. Большая часть терапий проходит в реабилитационных и курортных клиниках, где пациенты, которые сначала не рассматривали возможность психотерапевтического разрешения своих трудностей, могут быть мотивированы к такому решению. Вплоть до 80-х годов существовало важное показание для стационарной психотерапии: во многих областях попросту не было квалифицированных психотерапевтов. В этих условиях пациенты лечились от 6 до 8 недель стационарно, и затем после интервала в 1-2 года принимались на лечение снова. Показания к такой «интервальной терапии» стали реже в связи с улучшением амбулаторной ситуации. Сегодня пациенты чаще лечатся стационарно или частично стационарно, когда амбулаторное излечение представляется невозможным или маловероятным из-за особенностей их жизненной ситуации или вида заболевания. Спектр показаний для психотерапевтического лечения в условиях стационара расширяется.

Отличительной чертой стационарной психотерапии является временное ограничение. При стационарной центрированной на конфликтах терапии зачастую через год после окончания терапии наблюдается дальнейшее усиление симптоматики и возврат нарушенных отношений (Schmidt et al., 1989; Strauss und Hess, 1993). Нередко обнаруживается также регрессивное развитие, после того как в условиях стационара было достигнуто достаточно значительное улучшение. Чтобы предотвратить такое развитие, была выработана модель после-лечения, основным элементом которой является дальнейшее проведение групповой психотерапии в тех же группах, что и в стационаре. Значение этой модели лечения подчеркивается еще и тем, что она была разработана независимо в различных областях приблизительно одновременно (Quint, 1972; Brautigam, 1974, v. Rad und Ruppel, v. Rad und Werner, 1981; Janssen und Quint, 1977; Ruger, 1980, 1981). Эта модель лечения была также тщательно проверена в отношении эффективности посредством дополнительных исследований (v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1981, 1986; Senf, 1995).

4. Эффективность групповой психотерапии

Эмпирические исследования групповой психотерапии - это тема особая. Существует большое число исследований, которые подтверждают, что групповая психотерапия при очень различающихся условиях и с очень разными пациентами оказывает определенное воздействие, то есть она более эффективна, чем отсутствие лечения, неспецифическое лечение или - по меньшей мере, иногда - другие признанные методы психотерапии (Bednar und Kaul, 1994). В то же время не вполне ясно, почему это так. Хотя терапевтические факторы выявлены, их тщательные описания, наблюдения и измерения практически отсутствуют. Авторы «Handbook of Psychotherapy and Behavior Change» определяют исследования групповой терапии как науку, находящуюся в начале своего развития; именно от наблюдения, описания и измерения зависит то, смогут ли быть разработаны ключевые понятия (как, например, терапевтические факторы Ялома) и инструменты для работы с ними. Без такой разработки были бы преждевременными эмпирические исследования по проверке гипотез (Bednar und Kaul, 1994). Шаги в этом направлении осуществляются, например, в исследованиях стационарной групповой терапии (Tschuschke, 1993) или в разработке руководства по эмпирическим исследованиям групповой психотерапии (Strauss, Eckert und Tschuschke, 1996).

Методических сложностей в исследовании результатов и процесса групповой психотерапии больше, чем в исследованиях индивидуальной терапии (Rueger, 1981, с. 23). Изучаемые методы в значительной мере гетерогенны. Теоретические концепции, в соответствии с которыми проводится группа, отражают только небольшую часть того, как терапевт фактически ведет себя в группе. На основании этого Беднар и Кауль оценивают прогресс исследований групповой психотерапии в последние десятилетия (несмотря на большое число работ) как достаточно незначительный.

Результаты исследований эффективности групповой психотерапии мы можем упомянуть здесь лишь вкратце. Влияния групповой психотерапии проявляются в снижении числа посещений врачей и выписывания больничных листов, в описаниях болезни и в особенностях приема медикаментов при амбулаторном (например, Heinzel und Breyer, 1995; Weiner, 1992) и стационарном (например, Schmidt et al., 1989) лечении. С помощью опросников самооценки подтверждаются эффекты групповых терапий в широком спектре областей применения и при очень различных условиях. Некоторые пациенты в мобилизующей конфликты терапии только через некоторое время после окончания лечения демонстрируют явные улучшения (ср. Kreishe, 1992; Strauss und Hess, 1993). Половые различия обнаруживаются в протекании симптоматики (Kreishe, 1995) и в том, что мужчины и женщины рассказывают о своем состоянии (Staats, 1996).

Различные способы поведения, с помощью которых должен быть достигнут успех в терапии, ведут при этом к различным результатам: оценка успеха стационарной групповой терапии пациентами в конце лечения не совпадают, например, с результатами катамнестического исследования через пять лет (Lewandowski, Buchkremer und Stark, 1994). Оценка терапевтом того, что было достигнуто в ходе амбулаторной двух- или трехлетней групповой терапии, показала тенденции к совпадению с результатами катамнестических исследований только через 13 лет после окончания терапии (Sigrell, 1992). Дальнейшие эмпирические исследования аспектов групповой терапии можно найти в следующих работах: Pohlen, 1972; v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1976, 1981, 1986, 1992; Eckert und Biermann-Ratjen, 1985; Janssen, 1987; Senf, 1987; Tschuschke, 1989; Kreische, 1992).

Междисциплинарные аспекты психотерапии (М. Гейер)

В современном здравоохранении психологическая медицина и соматическая медицина все еще сосуществуют как альтернативные концепции и системы практических действий (v. Uexkull, 1980), а отчасти даже конкурируют друг с другом. Общая теоретическая система, охватывающая обе эти области, - например, медицинская антропология - как базис реалистической и общепринятой оценки значения психологических подходов в медицине хотя бы в общих чертаx намечена. Однако в практической сфере нам едва ли удастся обнаружить такие всеобъемлющие модели, которые могли бы убедить большую часть врачебного сообщества. Несмотря на повсеместно случающееся обращение врачей к психотерапии, а также многочисленные инициативы и чрезвычайно успешные интегративные проекты в нескольких областях медицины, по сути дела соматическая и психосоциальная парадигмы и поныне существуют параллельно друг другу. В этой ситуации тот, кто попытается с точки зрения психотерапии обозначить связанные с ней междисциплинарные задачи, очень быстро зайдет в тупик, если будет пытаться обосновать доминирование психотерапии над сферой врачебной практики. Автор этого раздела, уже много лет занимающийся дополнительной подготовкой и повышением квалификации врачей, видит свою задачу в большей степени в том, чтобы сделать понятным, в каких областях медицины психотерапевтические подходы и методы могут оказать врачу и осуществляющему уход за больным медицинскому персоналу существенную поддержку в диагностике и терапии. Это уважительное отношение к клинической медицине и внимание к междисциплинарным вопросам и подразумевает заглавие статьи.

После медико-исторического введения в данную тему (1) и обозначения эпидемиологической ситуации (2) будут рассмотрены те аспекты проблемы, в соответствии с которыми сегодняшний уровень знаний требует определенной психотерапевтической компетентности (то есть, по сути, речь идет о том, что психотерапевтическая некомпетентность должна быть приравнена к врачебной некомпетентности). Мы затронем вопросы:

• учета значения психосоциальных факторов в процессе постановки диагноза (3.1); • внимания к отношениям врача и пациента, существующим во всякой врачебной деятельности в любой области медицины (3.2.-3.6. и 4); • полного психосоматического ухода за больным (5).

1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор

Психотерапия наряду с фармакологией и хирургией, несомненно, является одной из древнейших терапевтических дисциплин, проходящей через всю историю медицины (Langen, 1963). В большей степени, чем другие области медицины, она строго ориентируется на те или иные господствующие нормы и представления о человеке (Enke, 1977; Foucault, 1963). В большей степени, чем другие основные терапевтические дисциплины, она стремилась развивать свои специфические методические приемы в рамках особой, отграниченной от остальных, области. Виной этому, по всей видимости, была имманентная самой ее сущности возможность действовать в процессе всякой врачебной коммуникации. В то время как несомненный технически-мануальный характер, например, хирургии делает неизбежной специализацию врачей в связи с тем, что они манипулируют скальпелем, для психотерапевтических действий может использоваться любая возможная среда, в которой осуществляются межличностные отношения, то есть не только язык или ясно разграниченные вербальные процедуры воздействия, но даже и мануальные медицинские действия вплоть до совершаемых только для виду фармакологических или хирургических акций, психотерапевтический характер которых, вероятно, осознавался подчас и самими врачами. «Используй новые медикаменты, пока они еще обладают силой для исцеления!», - писал уже Труссо, врач, живший в XIX веке (см. также Paar, 1979).

В истории медицины можно выделить несколько этапов. Прежде всего, это долгий период интеграции психотерапии и соматической медицины в «использовании» врачевателями и врачевательницами и даже шаманами магически-суггестивных ритуалов исцеления, продолжавшийся по меньшей мере 40 000 лет. Используемые техники предполагали особенные личные присущие врачевателям свойства, их интенсивный личный опыт и особую подготовку «Психотерапевтические действия», то есть магические ритуалы, были тесно связаны с нацеленным фармакологическим воздействием и со все возрастающими специальными хирургическими знаниями (Narr, 1978).

У врачей-жрецов Древнего Египта эта интеграция была не только реализована методически, но и в общих чертах разработана теоретически. В папирусе Эберса говорится: «Действенно лекарство вместе с колдовством, действенно колдовство вместе с лекарством» (Westendorf, 1978).

Уже вавилоняне составляли специальные предписания, с одной стороны, врачевателю души - «asipu» - заклинателю, а с другой, врачу, ответственному за локальные, подлежащие мануальному воздействию телесные нарушения, -«asu» (Goltz, 1974).

В ассиро-вавилонской и иудейско-ветхозаветной культурах отождествление болезни и греха (ассирийское слово «shertu», обозначавшее болезнь, означало также и «грех», см. Schipperges, 1978), по всей видимости, привело к тому, что настоящим врачом мог быть лишь священник. Едва ли в какое-либо время врачебная мануальная техника была мыслима без «психологических» представлений. Но трудность соединения того и другого в одной персоне врача выражается на протяжении времен в совершенно различных изображениях врачей и посвященных им мифах. Искушенный в медицине Асклепий, несмотря на свое собственное божественное происхождение, нуждался в том, чтобы его постоянно сопровождала его дочь Гигея, богиня здоровья. Христианский врач-священник, видевший в себе наследника целителя Иисуса Христа, испытывал «чувство сострадательной любви к спутнице его искусства» (Lain Entralgo, 1969).

Отрыв друг от друга этих аспектов врачевания, который можно обнаружить.уже в ранней Вавилонии, происходил в тесной связи с прогрессом медицинского знания. Показательно, как осуществлялся этот процесс в античной Грецни.

В той мере, в какой человек все больше понимался как явление природы, он становился доступен и естественнонаучному исследованию. Из взгляда на больного как на грешника сформировалась точка зрения, согласно которой грешник рассматривался как больной. Таким образом, как более чем тысячелетний терапевтический культ, который отправлялся в храмах бога исцеления Асклепия в форме исцеляющего храмового сна, так и психокатартические оргии культа Диониса постепенно отделялись от психологической медицины школы Гиппократа, которая включала в себя всеобщее учение о природе (Physiologia), сведения о лекарственных средствах (Pharmakologia) и учение о процессе лечения (Techne therapeutike).

Так как всеобщее учение о болезнях вращалось вокруг неправильного смещения четырех телесных соков - крови, мокроты, черной и желтой желчи - в медицине одержал верх физис. Таким образом, одностороннее тяготение медицинской науки к естествознанию, которое достигло своей кульминации в последние 150 лет, в принципе было присуще уже гиппократовской медицине.

Между тем в античной Греции особые врачи лечили узкий слой очень состоятельных людей также и при помощи психотерапии. Методика этой терапии; непрерывно совершенствуясь, развивалась вне узких рамок медицинской науки в социально-психологической области философии. Само собой разумеется, что лишь состоятельный и свободный человек как особый, единственный в своем роде получал и психологическое вспомоществование («педагогическую медицину» у Платона), в то время как раб при помощи своего рода ветеринарии и бедный свободный восстанавливали свою трудоспособность при помощи радикального лечения в соответствии с лозунгом «работай или помирай» (Platon, 1957). «Прекрасные речи хорошего врача», описываемые Платоном (Platon, 1957) в «Законах», требовали философской подготовки и философской установки, каковая так же, как и искусство убеждения софистов, а следовательно, и философов, входила в процесс лечения болезни.

Практиковавшийся Сократом как «повивальное искусство для мужей» «диалектический» метод врачебной беседы сохранился в качестве методического приема вплоть до наших дней. Основные принципы этого «родовспоможения», которое ничего не порождало в пациенте, а лишь помогало выйти на свет его стремлениям, оказали решающее влияние на все актуальные методы разговорной терапии.

В греческой медицине благодаря интеграции народно-медицинских, философско-психотерапевтических и психологических познаний возникло врачебное искусство столь высокого уровня, какой был вновь достигнут лишь в новое время.

Еще раз процесс отделения друг от друга душевной и телесной медицины протекает в европейском средневековье. Приблизительно до XII столетия исцеление ориентируется на христианский образ мыслей, на милосердие и любовь. Врач и пастырь человеческих душ были объединены в личности священника до тех пор, пока этому не положил конец прогресс медицины. Причиной запрета на исполнение врачебных функций духовенством, последовавшего в XII веке, было признание того факта, что плохая медицинская подготовка священника влекла за собой смерть больных и вела к тому, что он мог взять на себя смертный грех (Finzen, 1969). С этого времени врачебное искусство стало делом «мирян», которым вплоть до наших дней помогают медицинские сестры, наследницы милосердных монашек.

Хотя до триумфа опирающейся исключительно на естественные науки медицины XIX века было еще далеко, с этих пор главенствующей во врачебной идеологии стала просвещенческая идея человека - повелителя природы, болезни и смерти. Нефизикохимические способы воздействия на организм практически полностью выпали из поля зрения врачей, и такой историк медицины, как Шапиро, мог с полным правом заявить, что историю медицины на ее чрезвычайно длительных этапах можно понимать как историю использования плацебо (Shapiro, 1963). Это относится в особенности к медицине тех эпох, когда психотерапевтические действия оставались скрытыми в мнимых хирургических и фармакологических акциях.

В середине XIX века, по мере того как психотерапевтические методы все более резко обрушивались на медицину с возобладавшей в ней претензией на то, что она может объяснить свои действия при помощи естественных наук, они все более и более приближались к шарлатанству. Совершенно логично, что так называемая традиционная медицина закрыла для психотерапии доступ к академическим кафедрам, поскольку от нее еще сильно попахивало архаической магией, средневековой алхимией и в той же степени вводившей в заблуждение эзотерической романтикой. Когда во второй половине XIX века под влиянием сильнейшего сдвига к специализации оформилась нынешняя дисциплинарная структура медицины, психотерапии места в ней не нашлось. Как специальная дисциплина она не могла предложить ничего такого, в чем для понимания самой себя нуждалась медицина: ни понятного предмета в форме ясно очерченной патологии органов, ни доступной для научного эксперимента терапевтической стратегии.

Несмотря на это, нельзя сказать, что становление этой дисциплины целиком происходило вне медицины. В так называемой медицинской практике самое позднее с конца 50-х годов XIX века уже начались попытки интегрировать психотерапевтические методы в академический медицинский процесс. Сначала это удалось в отношении гипноза, который в наибольшей степени удовлетворял требованиям, предъявляемым к научно-экспериментальному процессу. В свое время благодаря гипнозу врачи вновь осознали то, что было предано забвению, а именно тот факт, что телесные симптомы могут вызываться и устраняться посредством межличностных психических процессов. Тем самым в современной естественнонаучной медицине появился психотерапевтический метод, что свидетельствовало о возможности сосуществования психотерапии и традиционной медицины.

В то время психотерапевтические методы применялись в первую очередь не в психиатрии, а в соматической медицине: в хирургии, общей медицине и терапии. В 1843 году английский хирург Джеймс Брэйд ввел в медицину понятие гипноза. Этот метод лечения, гипнотизм, был краеугольным камнем, заложенным в основание врачебной психотерапии как самостоятельного направления. Появились терапевты, хирурги, а позже и неврологи, которые сугубо прагматично использовали гипноз в лечебных целях при болях, функциональных и сексуальных расстройствах (Schrenk-Notzig, 1892). Наконец, практикующий врач Льебо (1823-1904) и профессор по внутренним болезням Бернгейм (1840-1919), основатели школы Нанси, трансформировав гипнотизм в учение о внушении и суггестивную терапию, создали теорию, которая проложила путь к тому, чтобы психотерапия стала особой дисциплиной. В результате в конце XIX века психотерапия стала предметом общей медицины и терапии. Такие психиатры, как Ойген Блейлер из Цюриха, включавшие подобные методы в терапию психических заболеваний, представляли собой исключение.

Однако несмотря на все усилия получить академическое одобрение, практиковавшие в домашних условиях гипнотизеры оставались такими же посторонними двигавшейся от успеха к успеху медицине внутренних органов, как и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд, который также пришел к психоаналитическому методу благодаря гипнозу. Но распространившись в 20-е годы по всему миру, психоанализ смог вызвать значительный общественный резонанс, став частью социально-критического дискурса. В качестве научной дисциплины он постепенно утверждался в социологических и гуманитарных академических кругах, однако в течение многих лет не допускался на медицинские факультеты. Зародившаяся в то же самое время поведенческая терапия развивалась в отдельных институтах молодой тогда академической психологии. Хотя поведенческая терапия была гораздо ближе к естественнонаучной медицине того времени, она не вызвала значительного интереса. Теоретически и посредством лечебной практики обоснованные претензии Фрейда на то, что благодаря психоанализу был открыт последовательный метод терапии неврозов, позволили психотерапии стать областью деятельности занимающихся лечением неврозов терапевтов, ориентированных преимущественно на психиатрию. С этого момента значение термина «психотерапия» в соматической медицине заметно сузилось, в результате чего использование этого термина ограничивалось лишь такими выражениями, как «малая психотерапия» или «симптомоцентричная психотерапия». Несмотря на это, в первой половине XX столетия в медицине внутренних болезней развивалась самостоятельная, в полном смысле слова интегративная врачебная психотерапия. Три имени стоят за ее становлением: Людольф фон Крель, который еще в 1932 году в противовес характерным для его коллег тенденциям к биологизированию выдвинул следующий тезис «...не существует болезни per se,* нам известны только больные люди»; оказавший поистине безграничное влияние на нынешнее поколение терапевтов Густав фон Бергманн (1878-1955), открывший для нас возможность понимания телесных структурных изменений как следствий, а не как причин физиологических процессов; и, наконец, Виктор фон Вайцзеккер (1886-1975), который в своей системе антропологической медицины вновь нашел в мышлении врача место для субъекта. Виктор фон Вайцзеккер считается основателем современной психосоматической медицины. Наиболее значительным из ныне живущих представителей немецкой традиции психосоматической интегративной врачебной психотерапии признается, пожалуй, терапевт Туре фон Икскюль (род. в 1908 г.)

Далее:

 

Глава XIII Психические болезни.

При язвенной болезни, осложненной стенозом привратника.

Физиотерапевтические методы лечения.

Выбор за вами.

Глава 4. Секреты энергии пяти ритуалов (Ричард Левитон).

4. Соотношение внешней и внутренней деятельности.

Окаменелое дерево.

 

Главная >  Публикации 


0.0183