Главная >  Публикации 

 

Глава 3 Эндоскопическая герниопластика традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах



Через две недели (13-15 суток) и пять недель (33-37 суток) микроскопически исследовано соответственно по 8 образцов полипропиленового сетчатого протеза, 8 образцов политетрафторэтиленового протеза, из них у 4 животных имплантат фиксировался швами 4/0-"Prolen" и у других 4 - аппаратом "Endo universal* 65" скобками высотой - 4 мм.

У животных, выведенных из опыта в эти сроки, внутренняя поверхность брюшной стенки была гладкой и блестящей, через брюшину просвечивала ткань имплантированных протезов, окруженная жировой клетчаткой. Участки протезов вместе с окружающими тканями иссекались и были подвергнуты гистологическим исследованиям.

Установлено, что через две недели после имплантации редкопетлистого полипропиленового сетчатого протеза каждая его нить окружена кольцевидной капсулой из молодой соединительной ткани с молодыми фибробластами между ее коллагеновыми волокнами.

На внутренней поверхности капсулы, примыкающей к полипропиленовой сетке, имеется значительное количество многоядерных гигантских клеток инородных тел (клетки рассасывания), цитоплазма которых окрашена эозином в розовый цвет, а ядра - в интенсивно фиолетовый.

Промежутки между полипропиленовыми волокнами, составляющими протезную сетку, заполнены тонкими прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани с преобладанием в ней аморфного основного вещества и бедной волокнистыми структурами. В этой ткани обнаруживаются единичные клеточные элементы в виде молодых фибробластов, макрофагов и небольших по размеру клеток инородных тел.

Имплантированный политетрафторэтиленовый протез через две недели также окружается снаружи капсулой из молодой соединительной ткани.

На срезах этих препаратов видно, что капсула менее толстая, чем вокруг нитей редкопетлистого полипропиленового протеза. Она также состоит из молодых коллагеновых волокон с расположенными среди них фибробластами. Прослойки этой ткани проникают внутрь имплантата, распространяясь в ячеистой структуре тефлонового протеза. Ячейки последнего, как и в случаях с редкопетлистым полипропиленовым сетчатым протезом, заполнены рыхлой неоформленной соединительной тканью, основное вещество которой не имеет волокнистых структур, а состоит из аморфного вещества с единичными клеточными элементами. Под внутренним слоем соединительно-тканной капсулы и в ячейках политетрафторэтиленового протеза обнаруживаются гигантские клетки инородных тел в значительном количестве.

Необходимо отметить, что существенных различий в гистологической картине образцов одинаковой сетки фиксированной швами "Prolen" и титановыми скобками не отмечается.

На серии препаратов, взятых через пять недель после имплантации, и полипропиленовый сетчатый и политетрафторэтиленовый протезы также окружены плотной капсулой, но она представлена уже зрелой соединительной тканью, причем в случаях с полипропиленовым имплантатом она выражена гораздо сильнее.

Коллагеновые пучки зрелой соединительной ткани более толстые и многочисленные, а фибробласты между ними узкие и малочисленные. Фибробласты в капсуле становятся узкими и интенсивно окрашиваются гематоксилином, что свидетельствует об их большей зрелости.

Промежутки между волокнами редкопетлистого полипропиленового сетчатого и политетрафторэтиленового имплантатов также заполнены рыхлой соединительной тканью с единичными клеточными элементами. К этому сроку под капсулой и вокруг синтетических нитей число гигантских клеток инородных тел увеличено. Некоторые из них достигают значительных размеров и принимают неопределенную причудливую форму. Ткани брюшной стенки кроликов, непосредственно окружающие инкапсулированные образцы редкопетлистого полипропиленового и политетрафторэтиленового протезов, имеют нормальное строение молодой соединительной или жировой ткани. Они содержат расширенные мелкие кровеносные сосуды (капилляры, венулы и вены), в них отсутствуют воспалительные изменения в эти сроки и избыточные разрастания, со стороны брюшной полости они покрыты слоем мезотелия.

Через пять недель после имплантации двух видов сеток фиксированных швами "Prolen" и титановыми скобками гистологическая картина внутри каждой группы существенных различий не имела.

На основании гистологических исследований можно сделать вывод, что предбрюшинная имплантация на заднюю поверхность передней брюшной стенки кроликов как редкопетлистого сетчатого полипропиленового протеза, так и политетрафторэтиленового приводит к образованию вокруг них и на синтетическом каркасе плотной соединительно-тканной капсулы, которая фиксирует их в тканях реципиента и в тоже время отделяет (элиминирует) имплантат от них.

Вокруг капсулы через пять недель после имплантации не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста. Образование вокруг протеза гигантских клеток инородных тел при отсутствии воспалительных изменений в тканях вокруг имплантата свидетельствует об умеренной воспалительной реакции. Эта картина отмечена многими исследователями и оценивается как недостаточная для его деструкции. В наших исследованиях в сроки до пяти недель также не выявлено каких либо деструктивных изменений в синтетических имплантатах.

Образование соединительно-тканной капсулы вокруг имплантата проходило одинаково и в те же сроки в группе с использованием шовной методики фиксации и в группе, где применялась фиксация скрепками.

Надо отметить, что формирование соединительно-тканной капсулы менее интенсивно в случаях с политетрафторэтиленовым протезом по сравнению с полипропиленовым. Это объясняется особенностями строения самих имплантатов.

Учитывая, что прорастание политетрафторэтиленового протеза, хоть и менее выраженное, встречалось во всех исследованных препаратах, применение данного вида имплантата для репарации грыжевого дефекта путем помещения сетки интраперитонеально, на наш взгляд, нецелесообразно. Несмотря на бытующее мнение о безопасности в таких случаях политетрафторэтиленовых сеток в плане развития массивного спаечного процесса в брюшной полости и эрозий полых органов, наши исследования подтверждают мнение ряда хирургов об обязательной перитонизации любого вида синтетических имплантатов.

Глава 3 Эндоскопическая герниопластика традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах

Клиническая часть работы проводилась нами с 1994 по 1998 год в клиниках 33 ГКБ г.Москва, 2 ЦРБ г.Москва, Санкт-Петербургскоий региональный Центр эндовидеоскопической и аппаратной хирургии Елизаветинской больницы. За 5 лет нами выполнен анализ историй болезни 2132 больных с различными видами паховых грыж, госпитализированными в плановом порядке в период с января 1992 года по декабрь 1997 для оперативного лечения

Подавляющее большинство больных составляют мужчины 1957 (91,8%), женщин значительно меньше 175 (8,2%). Наибольшую группу составляют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет - 441 человек (20,7%), мужчины репродуктивного возраста составили 1364 человека (64%).

Нами было составлено две группы больных:



  1. Больные оперированные "традиционными" методами;  



  2. Больные оперированные лапароскопически;  



Распределение больных по группам представлено в таблице 14.

таблица (находится в разделе приложений) № 14 Распределение больных по полу и возрасту в группах сравнения

Далее:

 

Сложные.

Очищение организма от отмерших и больных клеток.

Клиницист.

Глава VIII Распорядок трудового дня.

3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом.

Комбинированные аппликации.

2. Мажорные тональности.

 

Главная >  Публикации 


0.0012