Главная >  Публикации 

 

Гипертоническая клизма



Обычно для клизмы требуется 1 л воды. Существенную роль играет и создаваемое введением воды внутрикишеч-ное давление: чрезмерное давление может оказать отрицательное действие на кишечную стенку вплоть до прободения ее на месте язвы, опухоли, воспалительного процесса (например, при деструктивном аппендиците), а при малом давлении опять-таки не проявится желаемое действие клизмы. Давление регулируется высотой положения кружки. Таким образом, температура воды, объем вводимой жидкости и уровень внутрикишечного давления имеют первостепенное значение для опорожнения кишечника с помощью очистительной клизмы. Поэтому указанная процедура, как и всякая другая, требует определенного 72 навыка и знаний и выполняется сестрой (лишь в отдельных случаях сестра может перепоручить ее санитарке, действующей под контролем).

В качестве емкости для воды пользуются кружкой Эсмар-ха, изготовленной из стекла, металла или резины; она вмещает 1000—1500 мл. Удобны градуированные кружки. К нижнему концу кружки через боковой отвод или непосредственно через суженную часть (в резиновой кружке) подключают толстостенную резиновую трубку длиной 150 см и калибром в 1 см; на конец трубки надевают наконечник, изготовляемый из резины, стекла или пластмассы (эбонита). Наконечник снабжен краном; если его нет, то трубку пережимают зажимом. Кружка должна быть чисто вымыта и продезинфицирована, а наконечник—прокипячен (прокипяченные наконечники должны храниться в сосуде с дезинфицирующим раствором). Надо проверить проходимость и целость резиновой трубки (иногда старая резина слеживается, в ней образуются дырки), целость наконечника; приготовить воду в кувшинах (холодную и горячую); баночку с вазелином. Готовится к процедуре и няня — приносит клеенку, таз и судно. Подготавливают место для процедуры: ходячим больным ее обычно производят на жесткой кушетке в отгороженном участке туалетной комнаты; лежачим больным—в постели; при этом ходячих больных просят выйти из палаты; кроме того, желательно отгородить больного ширмой. Вообще надо более серьезно относиться к чувству стыдливости больных, стараться как можно меньше процедур делать на виду у всех с тем, чтобы не возбуждать любопытство, не вызывать брезгливость у окружающих. Эти чувства легко понять, если поставить себя на место больного или его соседей. Из этих соображений надо стараться изолировать больного на время некоторых процедур. Если нельзя вывезти его из палаты, то следует попросить выйти ходячих больных, а от лежачих отгородиться ширмой. Легкой ширмой надо пользоваться чаще, применять ее как временную меру, а не считать ее пригодной только для изоляции умирающих. Промыть желудок, поставить клизму за ширмой — значит проявить уважение и к больному, и к его соседям. Тут же повторим напоминание, относящееся буквально ко всем процедурам: больной должен знать цель процедуры, ее сущность, иметь представление о том, как ему надлежит себя вести во время ее производства. Если все эти сведения в кратком виде больной получит от сестры, он будет активно помогать ей в манипуляции: настроится, подготовится, примет соответствующую позу, будет правильно дышать, например при введении желудочного зонда, и т. д. Если же делать все процедуры молча, без предупреждения, без установления контакта с больным, последний будет не помогать, а мешать и даже пугаться. Разумеется, нет нужды подробно объяснять повторные манипуляции, но, право же, больной, которому никогда не ставили клизм, при прикосновении холодного наконечника невольно сожмет ноги, почувствовав прилив воды в кишечник, тут же выпустит ее обратно, будет сопротивляться продолжению манипуляции, испачкает и намочит белье, и в результате назначение останется невыполненным. Предварительная беседа изменит всю ситуацию и создаст самую благоприятную почву для эффективной процедуры. Лишний раз подчеркиваем, что, приглашая больных на процедуры или раздавая лекарства, сестре не следует во всеуслышание сообщать: «Пойдемте ставить клизму», «Примите слабительное», «Соберите мокроту в баночку» и т. д. Проявляя деликатность, гораздо резоннее ограничиться общей фразой о процедуре или лекарстве. Конечно, далеко не всем больным свойственна стыдливость, но коль скоро она имеется, ее надо щадить. Больному перед клизмой предлагают помочиться, в противном случае он не сможет удержать в кишечнике на нужный срок воду, ибо клизма способствует позывам на мочеиспускание. Для клизм больного укладывают на бок с согнутыми и несколько приведенными к животу коленями. При этом его перемещают на край кровати, под-кладывают под нижнюю часть туловища клеенку, свисающую низко над тазом. Это мера предосторожности: если больной не удержит воду, то она стечет по клеенке в подставленный таз, не намочив и не запачкав белья. Если больному (например, в ранние сроки при инфаркте миокарда) запрещено поворачиваться, клизму ставят в положении на спине, помогая больному развести бедра и согнуть ноги в коленях. При особых показаниях ставят клизму больному в коленно-локтезом положении. Сестра ставит клизму, надев перчатки и длинный клеенчатый фартук. Кружку заполняют водой1 соответствующей температуры, измеряемой водяным термометром;

Жидкость для клизм приготовляют заранее.

заполняют ею систему, вытесняя воздух и проверяя ее герметизм. Затем, закрыв кран или наложив зажим, кружку подвешивают на стойку на высоте 1 м над кроватью. Непосредственно перед введением наконечника спускают остывшую воду в трубке и вновь заполняют систему, наконечник обильно смачивают жиром, следя, чтобы густой жир не закупорил отверстия. Существенное значение имеет правильное введение наконечника на нужную для процедуры глубину—10—12 см (рис. 9). Нельзя вводить наконечник грубо и стремительно — это вызовет спазм сфинктера. Надо хорошо обнажить заднепроходное отверстие (вышележащую ягодицу приподнимает больной или сестра раздвигает ягодицы указательным и большим пальцами левой руки), смазать его жиром, постепенно вращательными движениями ввести и продвинуть наконечник, учитывая ход прямой кишки, которая над сфинктером на протяжении примерно 4 см идет кверху и кпереди (в направлении от заднего прохода к пупку), далее поднимается, образуя изгиб кзади; именно этому участку соответствует расширение прямой кишки (так называемая ампула), вмещающее примерно 500 мл жидкости. После того как наконечник установлен, открывают ток жидкости, регулируя его интенсивность так, чтобы не вызвать сильных болей или мгновенного чувства переполнения кишечника. Перед извлечением наконечника кран или зажим закрывают. Для хорошего действия очистительной клизмы желательно удержать воду не менее чем на 20 минут, после чего больной идет в туалет или ему подставляют судно. Обязательно надо проследить за действием клизмы: самолично, а не пользуясь информацией санитарки, осмотреть кал, обратив внимание на цвет, примесь крови, слизи, гноя, глистов. Лежачих больных после стула подмывают. Иногда после клизмы стул бывает несколько раз, поэтому у лежачего больного должно быть наготове судно.

Рис. 9. Введение наконечника в прямую кишку,

Надо сказать, что внимательная сестра, ставя клизму, может иногда заметить неизвестную врачу патологию: обнаружить опухоль прямой кишки; установить, что в кишечник не вмещается более 600—700 мл воды (это указывает на препятствие в нижних отделах кишечника — опухоль, заворот сигмовидной кишки). Учитывая указанные обстоятельства, еще раз предупреждаем от форсированного введения наконечника, вливания больших количеств воды под напором, невнимания к жалобам больных (сильные боли) во время манипуляции. Естественно, что, неожиданно обнаружив какую-либо патологию, сестра тут же должна поставить о ней в известность врача. Известны случаи, когда наконечник ломался в просвете прямой кишки. Поспешное, неумелое вмешательство сестры, желающей скрыть происшествие, только увеличит травму и ухудшит положение больного. Обязательно тут же надо вызвать врача, не создавая суеты, паники и по мере возможности не вводя больного в курс происшедшего. Иногда наконечник не пропускают вглубь плотные каловые массы (каловые «камни»), забивающие нижний отдел прямой кишки. Их надо извлекать рукой в перчатке, буквально выгребать, и только после этого ставить клизму. Попутно заметим, что именно плотный кал в прямой кишке делает невозможным детальное гинекологическое (препятствует прощупыванию матки и придатков, создает ложное впечатление об опухоли) и рентгенологическое (создает тени, препятствующие трактовке снимков тазовых костей, нижнего отдела позвоночника, мочевого пузыря) исследования.

Иногда с целью ослабления спазма анального сфинктера или обезболивающего эффекта целесообразно за 20 минут до клизмы ввести свечу с атропином или анестезином. По назначению врача ставят и так называемые высокие очистительные клизмы, поднимая кружку на 1,5— 2 м и создавая значительное давление в кишечной трубке. Это назначение надо специально оговорить; обычно его выполняют в присутствии врача, преследующего определенные цели (например, раскручивание заворота).

Сифонная клизма

Очень ответственной манипуляцией является сифонная клизма. Ее обычно ставит врач или сестра в присутствии врача. Подготовка больного и места для процедуры тага кая же, как при обычной очистительной клизме, но длительность манипуляции дольше и затягивается до 1 часа и даже более, когда во что бы то пи стало надо добиться опорожнения кишечника. Иногда эта процедура, вернее ее результат, является жизненно важной и обусловливает тактику врача. В ряде случаев настойчивость и терпение при проведении сифонной клизмы позволяют избавить больного от операции, риск которой достаточно велик, а прогноз сомнителен. Так бывает при длительных послеоперационных парезах (атонии) кишечника, когда благодаря действенной сифонной клизме отменяют предполагавшееся наложение кишечного свища для отведения кала или экстренное вмешательство по поводу непроходимости.

Для сифонной клизмы пользуются длинным — желудочным (внутренний диаметр не менее 1 см), мягким, но упругим зондом с несколькими боковыми отверстиями в нижнем отделе; стеклянной (металлической или пластмассовой) воронкой емкостью 1 л. Заготавливают много воды (около 2 ведер). Воронку надевают плотно на верхний конец зонда. Смазанный вазелином конец зонда вводят в кишечник не менее чем на 20—30 см (о глубине судят по отметке на зонде). В начале манипуляции зонд и воронка опущены книзу. Заполнив воронку водой так, чтобы в кишечник не вошел воздух, поднимают ее на максимальную высоту (сестра держит правой рукой воронку, а левой фиксирует зонд в заднем проходе или продвигает его), следят, как входит вода в кишечник (быстро или медленно), прислушиваются к ощущениям больного, манипулируют зондом так, чтобы вода не изливалась из заднего прохода мимо трубки. Как только вода почти полностью уйдет из воронки (очень важно именно это «почти», ибо если уйдет вся вода, то в кишечник попадет воздух, и не создастся феномена сообщающихся сосудов из двух трубок — кишечника и зонда), последнюю опускают, и устанавливаются желаемые условия сифона, когда все жидкое и газообразное содержимое толстого кишечника стремится заполнить зонд и поэтому изливается из воронки в ведро. Заполнение кишечника водой и обратный ток жидкости чередуются много раз (сестра меняется с врачом, коллегой, санитаркой; она присаживается на низкую скамеечку, опуская воронку, и поднимается, когда воронку заливают водой). При этом, если из кишечника в воронку поступает обратно чистая вода (признак неэффективности манипуляции), ее можно вернуть в кишечник, а если в воде появляется примесь кала, ее сливают в ведро, а воронку заполняют чистой водой. Зонд в кишке нужно продвигать, способствуя орошению различных отделов кишечника: так, при поступлении воды зонд следует ввести выше, а при опорожнении — оттянуть его назад, помогая излитию жидкости. Все время надо следить, чтобы в систему не попал воздух и не нарушился механизм сифона.

Действие сифонной клизмы проявляется сначала помутнением, каловым окрашиванием воды, поступлением в воронку газов, затем комочков кала и слизи и, наконец, густым окрашиванием воды, выделением жидкого кала, который свидетельствует об удавшейся клизме.

Заканчивая сифонную клизму, следует еще раз промыть кишечник и подставить судно, ибо часто после удачной сифонной клизмы продолжается опорожнение более высоких отделов кишечника, освобождение от каловых завалов.

Сифонная клизма не только механически вымывает кал; она оказывает раздражающее действие на кишечную стенку, возбуждая перистальтику.

Если сифонная клизма оказалась недейственной, не удалось добиться поступления в зонд кала и газов, не следует оставлять в кишечнике много воды, ее надо извлечь оттуда.

После удавшейся сифонной клизмы больной чувствует значительное улучшение, иногда ее эффект поразителен — больной буквально воскресает, освободившись от многодневного калового завала, скопившихся газов, продуктов брожения и гниения. Однако следует учитывать, что это довольно тяжелая процедура для ослабленного больного, и надо во время нее быть внимательной и к общему состоянию больного: предварительно или во время манипуляции ввести сердечные средства, следить, чтобы больной не охладился (обложить его теплыми грелками, укрыть), не намок, чтобы в помещении было достаточно воздуха, чтобы голова больного удобно лежала на подушке.

Для очистительных и сифонных клизм пользуются водопроводной водой. В тех случаях, когда берут воду из источника, не подходящего для питья (пруд, заброшенный колодец), ее надо прокипятить и остудить. Для усиления действия очистительной клизмы к воде добавляют растительное (подсолнечное, оливковое) или вазелиновое масло, а также мыло (мелко наструганные кусочки) без пены. Масло, обволакивая кусочки кала, проникая между калом и кишечной стенкой, способствует их соскальзыванию вниз, мыло оказывает такое же действие и, к тому же, раздражая кишечную стенку, возбуждает перистальтику.

Гипертоническая клизма

Если очистительная клизма не показана (ранний послеоперационный период после вмешательства на органах брюшной полости), а кишечник нужно опорожнить, пользуются послабляющими клизмами. Среди них в хирургической практике наиболее распространены клизмы из гипертонического раствора поваренной соли. 150— 200 мл гипертонического раствора NaCl целиком помещаются в ампуле прямой кишки, и действие его носит осмотический характер: для разведения крепкого раствора до изотонической концентрации в просвет прямой кишки через кишечную стенку обильно поступает межтканевая жидкость, разжижающая кал; кроме того, крепкий солевой раствор возбуждает перистальтику, и в результате такого сочетанного действия минут через 20 обычно наступает опорожнение кишечника. Гипертоническую клизму можно осуществить с помощью кружки Эсмарха или резинового баллона. Не обязательно пользоваться приготовленным в аптеке гипертоническим раствором; достаточно приготовлять его в отделении по мере надобности: 100 г соли растворить в 1 л (без осадка) теплой воды; температура раствора для клизмы 37—38°.

Гипертонические клизмы находят применение и в комплексе так называемой дегидратационной (обезвоживающей) терапии или, как ее теперь чаще называют, осмотерапии. При универсальных отеках, отеке мозга привлечение жидкости из тканей в просвет кишечника оказывает весьма положительное действие. Солевые гипертонические клизмы нельзя применять длительно, поскольку они раздражают слизистую оболочку прямой кишки. По этой же причине они противопоказаны при различных заболеваниях прямой кишки (геморрое, проктите, полипозе). Поэтому при постоянных запорах, заболеваниях прямой кишки для послабления назначают масляные или ромашковые клизмы.

Масляные и ромашковые клизмы

Растительное масло, согретое до температуры тела, в количестве 200—150 мл, вводят в прямую кишку па ночь (лучше длительно не вставать, чтобы хорошо удержать масло), ибо послабляющий эффект сказывается через 10—12 часов. Он основан на том, что жир обволакивает кал, а также на слабом возбуждении перистальтики в связи с влиянием на кишечную стенку жирных кислот, образовавшихся из масла под влиянием кишечной флоры. Весьма эффективны клизмы из настоя ромашки: 2 столовые ложки ромашки заваривают 4—6 стаканами кипятка, затем процеживают настой через марлю и в теплом виде употребляют для клизмы в количестве 150— 200 мл.

Наряду с послабляющим эффектом клизмы из ромашки оказывают вяжущее, противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Лекарственная клизма

С помощью лечебных клизм в кишечник вводят лекарства общего и местного действия. В этих случаях объем вводимой жидкости небольшой в расчете на его полное всасывание, чему способствует предшествующая, как правило, опорожнительная клизма. Через стенку прямой кишки не всасываются лекарства, состоящие из крупных молекул, подлежащих расщеплению ферментами, которые не вырабатывает стенка прямой кишки. Поэтому такие лекарства могут оказать только местное действие. Между тем многие препараты, в том числе сердечные гликозиды (наперстянка, строфант), снотворные и наркотики (барбитураты, хлоралгидрат, опиаты), энергично абсорбируются из прямой кишки и оказывают полноценное общее и органотропное действие. Лечебные клизмы ставят с целью введения в наркозный сон. В таких случаях в прямую кишку вливают тиопентал-натрий, чаще такой способ применяют в детской клинике (попутно заметим, что одним из пионеров прямокишечного наркоза был Н. И. Пирогов).

Вещества местного действия (противовоспалительные, противоспастические) вводят в количестве 50—150 мл баллоном. С этой целью применяют танин, 0,1% растворы марганцовокислого калия или ляписа. Препараты, предназначенные для всасывания, растворяют в 30—50 мл воды и вводят глубоко через катетер, соединенный со шприцем Жане или баллоном. Показанием к введению лекарств общего действия через прямую кишку служат невозможность перорального введения в связи с бессознательным, возбужденным, судорожным состоянием, а также непроходимость верхнего отдела пищеварительной трубки.

Питательная клизма

Всасывание из кишечника больших количеств жидкости, лекарств, углеводов, различных солей и расщепленных белков позволяет использовать этот путь для насыщения организма жидкостью и питательными веществами. Питательные клизмы исключительно полезны при невозможности приема пищи через рот в связи с операциями или непроходимостью верхних отделов желудочного тракта, а также как наиболее простой способ введения больших количеств жидкости при обезвоживании. Питательные клизмы не причиняют больным столь неприятные ощущения, как подкожные вливания, поэтому их можно иногда чередовать с последними, если больные длительно нуждаются в поддержании баланса жидкости. Чтобы жидкость в прямой кишке целиком всасывалась, она должна носить характер гипо- или изотонического раствора, быть теплой и поступать периодически небольшими порциями, лучше всего капельным путем. Обычную кружку Эсмарха заполняют питательной жидкостью (5% раствор глюкозы, физиологический раствор, спирт, расщепленные до аминокислот белки — аминопептид), подогретой до 39—40° (чтобы раствор не охлаждался, к стойке фиксируют резиновую грелку, широко прилегающую к кружке, или согревают трубку как при капельном парентеральном вливании). В резиновую трубку включается капельница, которая позволяет регулировать ток жидкости (рис. 10). Для питательных клизм лучше пользоваться резиновым наконечником, глубоко введенным в прямую кишку. Плотный наконечник не годится для длительного пребывания в прямой кишке.

Капельная клизма рассчитана на длительный срок; при помощи ее можно ввести за сутки до 2 л раствора, целесообразнее это делать в 2 приема, ограничиваясь 1 л за процедуру. Объяснив больному цель и приемы процедуры, настраивают его на длительную манипуляцию, во время которой можно спать, читать. Питательной клизме предшествует очистительная, которую ставят за '/2—1 час до процедуры

Далее:

 

Дыхание, мысли и семя.

Открытые переломы костей и открытые повреждения суставов.

Укусы и пинки.

1.8. Механизмы действия групповой психотерапии.

Секс и большой спорт.

К цели.

Группа антисоциальных психопатов.

 

Главная >  Публикации 


0.0009