Главная >  Публикации 

 

2. Психотерапевтическое поведение



В наше время все отрасли медицины сталкиваются с проблемой соотношения «неспецифических» и «специфических» факторов воздействия. Для медицины в целом является характерной недооценка значения общих, неспецифических факторов воздействия и переоценка важности специфических факторов. Общие факторы воздействия часто рассматривались как не вполне научные или как вообще ненаучные, в связи с чем психотерапия не смогла занять особого места в рамках медицины. Уже в общей медицине является недопустимым с точки зрения этичности и научности оставлять без систематического внимания общие факторы воздействия; в то же время в соматической медицине зачастую можно - и как, например, при проверке действенности лекарств даже необходимо - нейтрализовать влияние специфических факторов воздействия, в частности при помощи «двойного слепого опыта»*. В психотерапии, которую сплошь и рядом называют коммуникативной медициной (Strotzka, 1975; Enke, 1978), это недопустимо.

Несмотря на это, психотерапия все же не может устоять перед соблазном использовать один из методов проверки действенности лекарств, сходный с методом изоляции. Это тяготение прослеживается во всех психотерапевтических направлениях. Так, например, в прежней, «консервативной» поведенческой терапии проявлялось стремление к созданию механизма подкрепления, независимого от коммуникации (например, Lang et al., 1970). Также в этой связи следует назвать концепцию VEE - вербальной психотерапии (Tausch, 1973).

При сопоставлении данных, полученных с помощью методов, которые позволяют исключить влияние специфических факторов, с данными эмпирической психологии возникает вопрос: а не уделяем ли мы этим методам чрезмерного внимания? В эмпирической психологии считается, что эффективность психотерапии зависит в большей степени от влияния не специфических факторов таких, как отношение, мотивация, ожидание и т. п., чем от влияния специфических факторов (интерпретация, фокусировка на нахождении «здесь и теперь», вербализация эмоционального содержания переживаний и т. п.). В связи с этим специфические факторы получают право на существование лишь в учебниках по психотерапии и, как представления и атрибуции, в головах психотерапевтов. Вероятно, здесь мы имеем дело с необходимостью обретения психотерапевтами идентичности: психотерапевт рискует сломать себе карьеру, если не будет совершать специфические действия, из которых в конечном счете и складывается его влияние. В модели развития идентичности у психотерапевтов, эмпирически проверенной Сковхолдом и Роннестадом (Skovhold and Ronnestad, 1992), такая потребность в специфичности и ортодоксальности рассматривается как первоначальная ступень развития. И, стало быть, формируется такой вид «латерального торможения», который мало способствует распознаванию влияния относительного, общего, неспецифичного и т. п., но нередко помогает определить влияние на терапевтический процесс специфичного, характерного, конкретного.

И в этой связи возникает вопрос о том, какие психотерапевтические направления уделяют особое внимание влиянию общих факторов воздействия. В первую очередь здесь нужно назвать разговорную психотерапию. Например, очевидно, что в психотерапии Роджерса признается только одна из многочисленных форм конструктивных межличностных отношений. Представление о том, что заданные и выученные методические процедуры можно рассматривать как факторы воздействия, является в данной концепции предметом острой дискуссии (Tscheulin, 1983). В поведенческой же терапии придается значение именно обратному. Главным в этой концепции является соблюдение следующего требования: избавлять пациента от конкретной проблемы, имеющей психологический генезис, следует с помощью специфического вмешательства. Выполнение этого требования означает увеличение относительности (Breger and McGaugh, 1965; Seiderer-Hartig, 1980; Fiedler and Rogge, 1989). B психоанализе, в свою очередь, преувеличивается значение психосоциальных факторов развития. В работах Люборски (Luborsky, 1988), Томе и Кюхеле (Thomae and Kachele, 1985, 1988) описываются субконцепты, учитывающие влияние общих факторов, и эти же субконцепты - во взаимодействии - рассматриваются в работах Хайгла и Хайгл-Эверс. И совсем не случайно, что имеющиеся в поведенческой терапии и психоанализе субконцепты, которые отражают постоянно наблюдаемые общие факторы воздействия, считаются, как правило, «неортодоксальными» и «актуальными».

2. Психотерапевтическое поведение

Если мы исходим из того, что влияние специфических факторов существует, то нам необходимо договориться о стилях поведения психотерапевтов, которые оказываются характерными для того или иного терапевтического направления. Или, иначе говоря: из-за того, что не удается выявить одинаковые приемы терапевтического поведения, не удается и доказать существование специфических факторов воздействия. Как терапевты, мы, конечно, настаиваем на существовании различий между всевозможными терапевтическими направлениями. Однако поначалу (например, при просмотре видеопротоколов фокальной терапии, поведенческой терапии, вербальной терапии, межличностной терапии или когнитивной психотерапии и т. п.) эти различия практически не были заметны. Удивительно, что при проведении исследования, посвященного изучению интерактивного поведения, испытуемые не смогли определить по видеофрагменту; какое направление психотерапии в нем представлено. Преобладало мнение, что это связано с развитием центрально-европейской психотерапевтической культуры, для которой характерным является использование метода терапевтической беседы (эта беседа отличается от обыденной беседы, например, на тему «Обивка мебели в немецких квартирах») и отделение ситуации беседы от других ситуаций. Элементы этой культуры проявляются, например, и в демонстрации психотерапевтом эмпатии, суверенитета, компетентности в решении проблем, дистанцированного интереса, осуществления эмоционального и моторного контроля над ситуацией и т. п. Для речевых же актов характерно использование обратной связи, тематической ориентации и различных приемов аргументации, в результате чего достигается следующий эффект: пациент сам несет за себя ответственность. Преобладающим поведением пациента является, с одной стороны, обращение к внутреннему Я и самораскрытие, а, с другой стороны, описание себя и рассказ о себе.

Чтобы обнаружить существенные различия, необходимо приложить еще и научно-технические усилия, причем все же остается спорным вопрос о том, проявится ли обнаруженная специфика повторно, будет ли ее наличие принято различными школами психотерапии, а также не отражает ли она лишь второстепенные особенности. Так, Люборски (Luborsky, 1984) при сравнении терапии, использующей лекарственные средства, поддерживающе-экспрессивной терапии и когнитивно-поведенческой терапии выявил способы действий, характерные именно для той или концепции, и способы действий, применяемые в рамках многих концепций. В исследовании Слоана и его коллег (Sloane et al., 1975) поведенческие психотерапевты показали себя более активными и непринужденными по сравнению с психоаналитиками. Они в большей степени контролировали взаимодействие в плане содержания, например они могли перевести беседу на другую тему или могли ввести в разговор новую информацию. Они также были готовы к преобразованию собственной системы ценностей в связи с получением новой информации, но старались сохранить ценности, занимающие верхние позиции по шкале «межличностные контакты» и по шкале «самоконгруэнтность».

Аналитические психотерапевты, напротив, занимали скорее выжидающую позицию. Они побуждали пациентов обращаться к собственным мыслям и чувствам и высказывать их. При этом в отличие от их коллег - поведенческих психотерапевтов - они воздерживались от формулирования советов и старались оставаться личностно закрытыми. Средоточие их стратегии - четко определенные терапевтические отношения. Кроме того, одновременно с некоторыми другими исследователями Вурм (Wurm, 1982) и Граве (Grawe et al., 1994) обнаружили, что выбор психотерапевтом той или иной манеры поведения зависит не только от его приверженности к конкретному направлению психотерапии, но также и от реакции пациента на его манеру поведения.

таблица (находится в разделе приложений) 1 Сравнение различных направлений психотерапии

Далее:

 

Что такое закаливание.

Уход за детьми, страдающими инфекцией уха (отитом).

Глава 6. Морфологическая характеристика саркоидоза и особенности его диагностики при различных локализациях процесса.

Глоссарий.

Глава 3 Психометрические психодиагностики.

Удаление пальцевое остатков плодного яйца..

Утренняя гигиеническая гимнастика.

 

Главная >  Публикации 


0.0036