|
| |
|
Главная > Публикации
КлиницистТеоретические обобщения Р. Вирхова, касающиеся жизни человеческого организма в нормальном и патологическом состоянии, исходили из -клеточной теории строения организма. Он считал, что материальным субстратом болезни является клетка, что патология всего организма — это патология клеток; патологический процесс является суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. Изучая жизнедеятельность клеток с помощью микроскопа, Р. Вирхов считал, что врач не может судить о болезненных явлениях, если он не проследил их проявление в клетках организма. Р. Вирхов признавал существование в головном мозге центров, регулирующих некоторые функции в организме. Так, например, он высказал точку зрения о существовании в головном мозге температурного центра, на приоритет которого указывал С. П. Боткин. Однако игнорировал роль центров в развитии патологического процесса. При большом уважении к Р. Вирхову критические голоса звучали достаточно решительно. Большую роль в этом отношении сыграли ученые России, так как теория Р. Вирхова противоречила учению о целостном организме, о единстве организма и среды, о ведущей роли нервной системы. 1 Труды Общества русских врачей в С.-Петербурге за 1,881-1882 гг. —СПб., 1892, с. 51. Критическое отношение к клеточной патологии было :ie случайным и имело очень глубокие предпосылки. «Как может жить и уклоняться от нормы ячейка тогда, когда она отделена от элементов нервного и сосудистого?— ставил вопрос Ф. И. Иноземцев. — Каким путем будет проходить к ячейке внешний, столь нужный для жизни стимул, если она лишена нерва? Кто доставит ячейке свежий, для жизни ее нужный материал и примет обратно отживший в ней, если она не соприкасается с сосудом?» И он же отвечал, что «без нервного начала, без проведения наружных стимулов к ячейке, без питания последней, находящегося под управлением нервной деятельности, «неудобопонятна» теория Вирхова о целлюлярной патологии и практически при-ложима быть не может». И. М. Сеченов в тезисах своей докторской диссертации писал в 1860 г.: «Животная клеточка, будучи единицей в анатомическом отношении, не имеет этого смысла в физиологическом: здесь она равна окружающей среде — между клеточном у веществу. На этом основании клеточная патология, в основе которой лежит физическая самостоятельность клеточки или по крайней мере гегемония ее над окружающей средой, как принцип ложна. Учение это не более, как крайняя ступень развития анатомического направления физиологии». Проблема целостности организма получила объяснение с позиций нервизма. Механизмом связи со средой был признан рефлекс. «Моя главная задача заключается в том, — писал И. М. Сеченов, — чтобы доказать, что все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы» '. В год выхода обобщающего труда Р. Вирхова «Цел-люлярная патология» (1855) казанский профессор Е. Ф. Аристов подверг критике основные положения целлюлярной патологии. Неверное положение о том, что в основе всякого патологического процесса лежат местные изменения клеточных элементов, вызвало резкие возражения со стороны патологоанатомов М. М. Руднева и Н. П. Ивановского. Среди возражавших Р. Вирхову был и Н. И. Пирогов, /который критиковал «механическую теорию пиемии» Р. Вирхова в «Началах общей военно-полевой хирургии»', где он подчеркнул особое значение нарушений ценгралшой нервной системы в развитии патологического процесса. В то время, когда клиницисты, находившиеся под влиянием Р. Вирхова, смотрели на больные органы, как говорил С. П. Боткин, <«в анатомические очки», передовые отечественные медики, основываясь на признании важной роли нервной системы в регуляции функций организма, изучали больного человека не только с точки зрения местных анатомических изменений, но в первую очередь с учетом общих физиологических связей всех систем и органов с окружающей средой. Нервизм как теория не только противостоял целлю-лярной патологии, но и отвергал ее. Более 100 лет прошло со времени зарождения вир-ховской теории, которая привела в конце концов медицину в тупик. Локалистическое направление не решило ни одного из кардинальных вопросов медицинской науки. Нао-борот, оно пришло в резкое противоречие со всем передовым и ценным, что рождалось в биологии и медицине. Непримиримость нервизма и вирховского понимания патологии подчеркивают слова Р. Вирхова, сказанные им уже на склоне лет на Международном конгрессе врачей в Риме в 1894 г.: «Мне представляется чистым анахронизмом поднимать вопрос об общих заболеваниях. Если у кого из присутствующих еще сохраняется в какой-либо мозговой клетке воспоминание об общих болезнях, то по здравом размышлении, он должен прийти к заключению, что в каждом больном человеке остается значительная, обычно даже большая часть здоровой жизни, и что больной, пожалуй, даже и мертвый, образует только часть тела». Подводя итоги многолетним спорам и делая выводы из последних исследований о развитии нервизма, В. X. Василенко говорил: «Само со'бой разумеется, что положения современной медицины о целостности организма и принципе системности исключают крайности нервизма («все от коры»), учитывают связи нервной системы со всем организмом и особенно с гуморальной и гормональной функциями. Иными словами, современная теория нервизма представляется более сложной — Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии.—в принципе; нервно-гуморальная регуляция функции составляет основу биологии животного и человека при решающей роли нервной системы. В данном случае мы подчеркиваем опасность и односторонность той позиции, которая приписывает роль исключительно гормональной регуляции функций организма в патологии, т. е. общей теории стресса Селье (хотя не пытаемся принизить его большие научные заслуги)»1. Диагност и терапевт. Слава С. П. Боткина как топкого диагноста сложилась в пер!вые годы его профессорской деятельности. Первый камень этой славы был заложен в 1862 г. после его ставшего знаменитым прижизненного диагноза тромбоза воротной вены. Проф. Е. М. Тареев назвал этот диагноз жемчужиной диагностики 30-летнего Боткина. «Распознанный прижизненно случай сложного тромбоза, «закупоривания» полой вены около печени (многолетней давности) с характерным коллатеральным кровообращением и неполной закупорки воротной вены (с уменьшением объема печени и громадной селезенкой) и образованием свежей пробки... объясняется его талантом клинициста и блестящим, как всегда, знанием литературы»2. После установления диагноза больной прожил несколько недель. Недоброжелатели С. П. Боткина надеялись на то, что его мнение ошибочно. Однако при вскрытии умершего, которое производил патологоанатом проф. Т. С. Илл'инский при полной аудитории медиков, диагноз С. П. Боткина подтвердился. Собравшиеся врачи приветствовали успех молодого клинициста. На другой день это стало известно всей медицинской общественности Петербурга. Обладая выдающимися диагностическими способностями, Сергей Петрович всю жизнь умело развивал их. Поставив своей целью овладеть в совершенстве диагностикой, он неустанно практиковался. И. М. Сеченов вспоминал: «Тонкая диагностика была его страстью, и в приобретении способов к ней он упражнялся столько же, как артисты вроде А. Рубинштейна упражняются в своем искусстве перед концертами. Раз, в начале своей профессорской карьеры, он взял меня оценщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру. 1 Боткинские чтения 1978 г. — Кишинев, 1981, с. 14. 2 Тареев Е. М. С. П. Боткин и современная клиника. — Советская медицина, 1957, № 12, с. 11. Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел поворачивать себя вокруг про-' дольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором остажшился, и затем, стуча молотком по 'плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, к стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с открытой заслонкой»', Точные диагнозы, восхищавшие медицинский мир, были результатом подобных упражнений. Блестящая диагностика С. П. Боткина поражала современников. Об этом писали все, кто вспоминал о нем как о враче. Выводы, основанные на небольшом количестве симптомов, нередко были неожиданными и оказывались правильными. Сочетание тонкой диагностики с клиническим мышлением ученого приводило к удивительным результатам. С. П. Боткин, много сделавший для внедрения в pyc-j скую клинику объективных методов, нередко подчеркивал необходимость для врача вырабатывать в себе способность наблюдать больного без всяких вспомогательных средств. В актовой речи 1886 г. он вспоминал о том времени, когда начал только учиться практической медицине. «Ныне принятый метод объективного исследования больного, а также аускультация и перкуссия еша не составляли общего достояния, как теперь, и тем не менее врачи прежнего времени, лишенные почти совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способ-, ность наблюдать без всяких вспомогательных средств; и нередко общее впечатление, производимое на врача, талантливого наблюдателя видом больного, давало основание для окончательного заключения о его болезни и ее дальнейшего течения»2. Он неустанно повторял, что врачу необходимо анализировать первое впечатление, произведенное на него больным. Под искусством в медицине С. П. Боткин понимал сочетание умения, опыта и интуиции. В то же время он считал, что искусство в медицине — это инстинкт. «Нет никакого сомнения, что при известном навыке и из- 1 Сеченов И. М. Автобиографические записки. — М., 1907, с. 65. 2 Б от кия С. П. Курс клиники внутренних болезней. — М., 1950, т. 2, с. 15. весТйых способностях у Людей может развиваться В очень значительной степени способность делать заключения на основании первого впечатления и нередко без участия сознательного центра мышления.. Врач, делающий диагностику больного или заключение о его болезни, не имея достаточного количества фактов, на основании одного только первого впечатления и... через посредство его периферических приводов действует по инстинкту... Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большого подчинения науке или разуму. Чем более сознательны будут заключения врача при постели больного, тем более они будут научны» '. С. П. Боткин, тративший много сил на внедрение объективных методов исследования больного, обобщив свой опыт, приходит к заключению, что объективные методы — это перспектива и будущее нашей науки. Он подчеркивает необходимость творческого подхода к делу, а не только умения читать полученные из лаборатории данные. Руководящая идея, основанная на оценке состояния больного, — предпосылка для будущего диагноза. Особенно важным С. П. Боткин считал исследование больного с помощью вопросов. Он постоянно настаивал на первичном осмотре больного и вторичном собирании анамнестических данных, что в то время казалось парадоксом и вызывало дискуссионные выступления в печати. Однако такая последовательность при обследовании больного характерна для его клинической школы. Е. М. Тареев отмечал, что «С. П. Боткин умело и интересно анализирует, казалось бы, банальные и сбивчивые жалобы больных, приближаясь как клиницист-физиолог к пониманию проявлений неясного нездоровья. Он изучает условия работы, весь режим дня больного не менее подробно, чем это делал Г. А. Захарьин со своим прославленным методом расспроса»2. Того же мнения и проф. В. Б. Фарбер, подкрепивший свое высказывание убедительным примером. «У Боткина никогда не было недооценки к расспросу и анамнезу больного». В этом отношении очень интересен и поучителен ' Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней. — М„ °2 Та2рСеев"Ё16М. С. П. Боткин и современная клиника. Советская медицина, 1957, № 12, с. 1'а. рассказ Р. И. Сементковского. Будучи не медиком, а журналистом, он так передавал свои впечатления об обследовании его Сергеем Петровичем. «Это было в 1871 г., я тогда сильно заболел. Мой домашний врач посоветовал консилиум и привел мне Боткина. Добросовестность знаменитого диагноста помню меня поразила. Что он только не проделывал со мною, в течение часа расспрашивал меня обо всех обстоятельствах моей жизни, очень интересовался моими родителями и родственниками как в восходящей, так и в боковых линиях» '. Очевидец и слушатель С. П. Боткина Н. Я. Чисто-вич вспоминал: «Началась лекция с расспроса больного. Расспрос длился долго и для новичка мог показаться даже слишком детальным. Затем следовало тоже очень подробное детальное исследование больного, затянувшееся почти до конца официального срока лекции. Но вот С. П. Боткин окончил собирание данных, повернулся к аудитории... и приступил к анализу и комбинированию собранных материалов. Все, что казалось такой 'беспорядочной кучей, подчас мелочными данными— все это на наших глазах стало рассортировываться, комбинироваться в стройное красивое строение»2. Многообразен и велик вклад С. П. Боткина в методы обследования больного. Е. М. Тареев отмечал, что С. П. Боткин первый по существу «выучил определять истинные размеры селезенки» пальпацией. Ему принадлежит приоритет в распознавании подвижности почек путем исследования больных в стоячем положении, равно как и приоритет в отношении характеристики этого состояния при определенной болезни. У больного с кан-крозным сужением выходной части желудка (без расширения последнего) «...весь живот на ощупь представляется совершенно пустым; кишечный канал как будто исчез: вы получаете такое ощущение, что имеете под руками кожу с брюшными мышцами, далее позвоночник, а между передней и задней стенкой как будто ничего нет» 3. 1 Фар б ер В. Б. С. П. Боткин — выдающийся педагог. — Кли-' ническая медицина, 1957, № 8, с. 39. 2 Ч и с т о в и ч Н. Я. Годы, проведенные в клинике С. П. Боткина. Рукопись из архива семьи Н. Я. Чистовича. — Клиническая медицина, 1952, № 2, с. 31. 3 Тареев Е. М. С. П. Боткин и современная клиника. Советская медицина, 1957, ЛЬ 1,2, с. 13. Многочисленные приоритеты С. П. Боткина в методике обследования больного описаны А. Г. Лушнико-вым '. Например, С. П. Боткин рекомендовал прощупывать почки в лежачем и стоящем положении больного. Он подтвердил наблюдения старых врачей о том, что подвижность почек приводит к образованию мочекислых камней. Умение перкутировать помогло ему описать важный, многими теперь забытый симптом — ограниченное уменьшение перкуторной звучности по левой пара-стернальной линии во втором межреберье, встречающееся при растянутом и гипертрофированном левом предсердии. Вследствие давления предсердия на легочную ткань часть легочных пузырьков перестает вентилироваться и образует ателектаз,, ведущий к тому, что в этом месте более резко притупляется перкуторный звук, а при выслушивании в месте притупления звука замечаются субкрепитирующие хрипы, исчезающие при глубоком вдохе. Диагностика по С. П. Боткину — это гипотеза, которая подтверждается или опровергается течением болезни. Такая трактовка дает врачу направление в его действиях. Когда гипотеза проверена и доказана, она становится теорией или фактом. Первым и основным условием /пользования гипотезой является критическое отношение к ней и точное знание того, что в данном случае является предположением и что — уже проверенным фактом. Основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта. Перефразируя слова К. Бернара о том, что наука — это кладбище гипотез, можно сказать, что диагноз рождается после того, как уничтожаются, отбрасываются, умирают многочисленные варианты и предположения. От точной и обоснованной диагностики зависит и построение прогноза. «При постановке предсказания,'— говорил С. П. Боткин, — врач берет во внимание основную болезнь данного случая, организм самого больного, его возраст, пол, общественное положение, его наследственные особенности, существующие в нем изменения под влиянием прежде бывших болезней, его приспособляющуюся способность, психические и физические условия, под влиянием которых находился и находится больной; при .всем этом врач лишен возможности знать степень устойчивости существенных для жизни органов исследуемого субъекта» '. В конечном итоге диагноз С. П. Боткина, основанный на принципиальных его .позициях, исходящий из единства организма и среды, подчеркивающий ведущую роль нервной системы в жизни организма, устанавливался с помощью синтеза данных клиники, анатомии, физиологии, патологии, патологической анатомии. Следствием этого синтеза был обоснованный диагноз. А. Л. Мясников подчеркивал, что С. П. Боткин создал для терапии ту теоретическую основу, на которую она опиралась в своем дальнейшем развитии. Е. М. Та-реев указывал, что у него мы «"видим строго научный подход к лечению болезней, основанный на глубоком клинико-физиологическом понимании индивидуального больного и глубоком знании действия лекарств, рефлекторной терапии в широком смысле слова. Начинающий врач и теперь часто стремится запастись прежде всего рецептурным справочником; по Боткину же, ...для толкового практического врача не надо большого количества рецептов, а все заключается в правильности; диагноза, и если вы усвоили себе приемы клинического мышления, если способны делать чистые диагностики, то терапия ваша всегда будет очень несложная»2- Руководящими принципами С. П. Боткина в области терапии А. Л. Мясников считал: а) стремление к индивидуализированной терапии; б) идею ,о том, что лечение действует на общие «физиологические приспособления» организма; в) идею о «.купирующей терапии»., Систематизируя данные о С. П. 'Боткине как о лечащем враче, А. Л. Мясников подчеркивает, что ни одна из клиник, ни отечественных, ни зарубежных не дала столь много исследований, посвященных разработке терапии, сколько опубликовала боткинская клиника. Она! предложила немало превосходных лечебных средств,! которыми мы постоянно пользуемся и в настоящее время. К ним относятся горицвет, ландыш и др. Успехом пользовались капли, предложенные С. П. Боткиным. С. П. Боткин призывал относиться с большей ответственностью к лечению, к бережному, осторожному обращению с больным. Он возражал против экопери- 1 Боткин С. П. Клинические лекции. — М., 1950, т. 2, с. 108. 2 Т а реев Е. М. С. П. Боткин и современная клиника. Советская медицина, 1957, № 12, с. 14. мента на больных. «Эксперимент на человеке допускается только в исключительных случаях, когда мы вполне можем быть убеждены в его безвредности» 1. Он писал: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством» 2. Н. А. Белоголовый вспоминал: «Боткин был воплощенная человечность и доброта: он так мягко и участливо обходился с больными, с такой искренней сострадательностью проникался страданиями их, что одними этими врожденными своими качествами приобретал неограниченное доверие больных, причем такая естественная гуманность, чуждая всякой сентиментальности, оказывала прекрасное воспитательное действие на слушателей, неизбежно привыкавших даже во внешних приемах подражать обаятельной личности учителя и делала его клинику, при всех прочих ее медицинских достоинствах, самой образцовой школой для будущих врачей»3. Знакомясь со свидетельствами тех, кто наблюдал С. П. Боткина IB его общении с больными, можно отметить, что он придавал большое значение поведению врача с больным. Завоевать доверие больного, убедить его в правильности своих назначений — это было яе «технической» задачей, а было сутью его психотерапевтического подхода к больному, от которого во многом зависел успех его лечения. Он считал работу врача чрезвычайно ответственной и трудной. Кардиолог. С. П. Боткин проявил себя как очень разносторонний клиницист, сделавший большой вклад во все разделы клиники внутренних болезней. М. П. Кончаловский подчеркивал, что семиотика болезней сердца описана им с непревзойденным мастерством. Однако, как отметил Е. М. Тареев, при многосторонности клинических интересов есть основание считать Боткина прежде всего кардиологом Далее:
 Механизмы заражения подземных вод. Их патогенная микрофлора.. J. Продувание и выведение болезнетворной энергии. Голодание для увеличения веса. Против курения. Какой сок лучше ?. С чего начать?. Правила управления с помощью стимулов.Главная > Публикации 0.0008 |
