Главная >  Публикации 

 

В. Поверхностная артериальная сеть



Подобные эксперименты дают одни и те же результаты у собак (76 животных) и у антропоидов (14 особей трех различных рас) {G. Lazorthes, A. Gouaze et coll., 1966).

Рис. 33. Приток крестцовых корешковых артерий к передней и задней спи-нальным артериям у собаки.

Итак, можно допустить, что в нормальных условиях недостаточность артерии поясничного утолщения может быть компенсирована соседними корешковыми артериями. Дополнительным доказательством этого положения являлся один из исследованных патоло-гоанатомических случаев, в котором был обнаружен тромбоз артерии поясничного утолщения. Речь идет •о мужчине 65 лет, у которого не было при жизни никаких признаков неврологических симптомов в ногах и изменений походки. Возможно, это связано с наличием достаточного перетока через нижние корешковые артерии и анастомотическую петлю конуса, которая была хорошо выражена.

R. Houdart, R. Djindjian, M. Hurth и др. в серии публикаций и в недавнем докладе (1969) показали, что анатомические исследования могут быть использованы в клинике благодаря селективной аортальной ангиографии, технику которой они разработали. В частности, появилась возможность выявить варианты артерии поясничного утолщения и пути ее перетока.

Интересно отметить, что авторы предлагают классификацию ангиом спинного мозга, разделяя их на шейно-грудпые, грудные и пояснично-груд-ные, что полностью соответствует трем артериальным бассейнам, которые мы предлагаем выделить на основании анатомических исследований.

В. Поверхностная артериальная сеть

На поверхности спинного мозга находится поверхностная артериальная сеть, расположенная в мягкой мозговой оболочке. В ее формировании участвуют корешково-оболочечные и корешково-спинальные артерии. В некоторых участках сети, особенно на уровне шейного и поясничного утолщения, васкуляризация богаче; плотность артерий выше на задней поверхности спинного мозга, чем на передней.

Рис. 34. Перевязка поясничной артерии, от которой отходит артерия поясничного утолщения. Флюоресцентные маркеры введены в дугу аорты. Тотальная флюоресценция спинного мозга.

Рис. 35. Перевязка всех поясничных артерий, среди которых и та, от которой начинается артерия поясничного утолщения. Тотальная флюоресценция спинного мозга.

Рис. 36. Перевязка поясничных артерий и аорты, позволяющая исключить приток крови к поясничному утолщению снизу. Введение флюоресцентных маркеров в дугу аорты выявляет сосудистый дефицит поясничного утолщения.

а — схема; б — спинной мозг собаки, передняя поверхность.

Рис. 37. Введение флюоресцентных маркеров между лигатурами выявляет значение нижних притоков к поясничному утолщению, а — схема; 6 — спинной мозг обезьяны с дорсальной поверхности.

Рис. 38. Физиологические бассейны нижних притоков, выявленные при введении флюоресцентных маркеров в аорту ниже места начала артерии поясничного утолщения.

а — схема; б— спинной мозг обезьяны после инъекции.

В поверхностной сети последовательно по уровням можно более или менее точно идентифицировать вертикальные или продольные артериальные стволы, идущие по спинному мозгу сверху вниз и поперечные, горизонтальные или косые, которые объединяют их между собой. Все это вместе составляет артериальную корону, откуда берут начало артерии, проникающие в белое вещество столбов спинного мозга. A. Adamkiewicz (1882) и Н. Kadyi (1889) четко определили главные и добавочные вертикальные стволы.

Следует различать три главных вертикальных артериальных пути: передний и два задних. Передний срединный, расположенный на передней поверхности спинного мозга, называют передней спинальнои артерией или •стволом. Два задних пути, расположенных симметрично по линии входа задних корешков, называют задними спинальными артериями, или ство-.лами.

I. Передняя спинальная артерия

(рис. 39, 40) Напомним, что на первых стадиях развития (5-я неделя) правая и .левая первичные передние корешковые артерии разделяются на восходящую и нисходящую ветви, которые сливаются с аналогичными сосудами ниже- и вышележащих сегментов; таким образом формируются два равноценных симметричных анастомотических артериальных ствола, расположенные по обе стороны от передней борозды. «Эти пути в результате запустевания некоторых продольных участков и частичного слияния превращаются в единую непарную срединную магистраль, которую мы находим у взрослых» (G. Sterzi, 1904) (см. с. 17).

О. Sberrini и Е. Cocchetti (1956) обнаружили, что в первые месяцы жизни зародыша передний сшшальный артериальный ствол, как правило, прямолинейный, особенно в нижнем грудном отделе; извитость, обнаруживаемая у взрослого, появляется на 5—6-м месяце зародышевой жизни (при длине плода 300—350 мм).

Рис. 39. Начало передней спинальнои артерии (Perese, Fracasso, 1959).

Передняя спинальная артерия начинается верхней спинальнои артерией, которая образуется в результате слияния двух артериальных ветвей правой и левой позвоночных артерий, отходящих ниже образования основной артерии. Объединение этих начальных отделов происходит относительно низко, в основном на уровне С2, редко ниже; каждая из спинальных ветвей позвоночной артерии может остаться самостоятельной и кровоснабжать соответствующую половину спинного мозга; именно этим можно объяснить односторннее преобладание симптомов при вторичном поражении спинного мозга в результате изменений позвоночной артерии. Как правило, левая передняя спинальная артерия в своем начальном отрезке крупнее правой (D. M. Perese of J. E. Fracasso, 1959). В. Adachi (1828) на основании исследования 80 препаратов установил, что передняя спинальная артерия редко спускается ниже 4-го шейного сегмента (рис. 40).

Передний спиналъный артериальный ствол далее идет по всей длине спинного мозга в мягкой мозговой оболочке передней срединной борозды. Его ход не является строго прямолинейным, часто он извилист и может отклоняться от срединной борозды, что наиболее выражено в поясничной области. На конусе и конечной нити, ниже анастомотической петли конуса, передний спинальный ствол значительно истощается.

Рис. 40. Заполнение позвоночных артерий и передней спинальной артерии. Последняя прослеживается до уровня Civ (Lazorthesr 1957).

Передняя спинальная артерия может оставаться двойной, если в онтогенезе не происходит слияния образующих ее сосудов; такое расположение артерии по обе стороны срединной борозды чаще всего существует в шейном отделе (рис. 41). Раздвоение может сохраниться по оси спинного мозга или исчезнуть.

Передний спинальный ствол не всегда является непрерывным. Мы установили, что таковым он может быть в шейном и пояснично-крестцовом отделах, а в среднем грудном — прерывается. Следует остерегаться утверждения о непрерывности передней спи-нальной артерии на основании ее топографии в срединной борозде. Первые исследователи васкуляризации спинного мозга придавали этому стволу основное функциональное значение для всего спинного мозга, считая, что корешковые артерии являются второстепенными. Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) представляли передний спинальный ствол единым (рис. 42). J. L. Corbin (1961) установил прерывистость переднего спи-нального ствола только в 3 случаях из 42, в 2 из них перерыв был в нижнем шейном отделе в одном — в среднем грудном. К. Jellinger (1966) ни разу не обнаружил перерыва переднего спинальыого ствола, он описал сужения на уровне D2—Вз; De—D? и ds—ОюДиаметр переднего спииального ствола не везде одинаков. Передний спинальный ствол образуется из конечных ветвей 7—8 передних корешко-во-спинальных артерий и диаметр его меняется в зависимости от диаметров составляющих артерий (рис. 43). Так, передняя спинальная артерия наиболее тонка в среднем грудном отделе, где она с трудом различается; Рис. 41. Двойная передняя спинальная артерия на уровне шейного утолщения спинного мозга.

Рис. 42. Артерии передней поверхности спинного мозга (Suh, Alezander, 1939).

•среди других поверхностных артерий, а в шейном и поясничном отделах она часто имеет значительный объем. По К. Jellinger (1966), ее диаметр может быть 340, 500 и 100 мкм. Максимального размера она достигает на уровне поясничного утолщения, являясь нижней ветвью артерии поясничного утолщения (большой передней корешковой артерии Адамкевича). В месте соединения ветвей двух корешковых артерий определяется минимальный диаметр; он может быть 45 мкм в среднем грудном отделе.

На передних столбах спинного мозга передняя спинальная артерия отдает тонкие поверхностные ветви и глубокие центральные или сулько-комиссуральные, описание которых будет изложено далее.

Таким образом, существование многочисленных анатомических вариантов переднего спинального артериального ствола является отражением его организации из нескольких последовательно, ярусами расположенных передних спинальных артерий и их анастомозов; это не один сосуд, а система артерий.

Рентгенологическое исследование переднего спинального артериального ствола оказалось возможным благодаря методу селективной ангиограРис. 43. Передняя спинальная артерия в грудно-поясничной области (Lazorthes, 1957).

В этой области можно установить различный диаметр передней спинапьной артерии, соответственно которому может идти речь о верхней или нижней ветви артерии поясничного утолщения. В нижней части спинного мозга справа видно отхождение центральных артерий. 1 — артерия поясничного утолщения; 2 — передняя спинальная артерия; 3 — задние спи-нальные артерии; 4 — центральные или сулько-комиссуральные артерии; 5 — петля конуса; 6 — артерия концевой нити.

Рис. 44. Визуализация передней спинальной артерии при одномоментной катетеризации артерии поясничного утолще-ння и верхней грудной артерии (Dv), от которой отходит грудная корешково-спинальная артерия (Djindjian).

3—186 Рис. 45. Начальные отделы задней еппнальной артерии (Maillot, Koritke, 1970).

1 и Г — задние нижние мозжечковые артерии; 2 и 2' — позвоночные артерии; 3 — анастомоти-ческая ветвь задней нижней мозжечковой артерии и восходящей ветви задней спинальной артерии; 4 и 4' — задние спинальные артерии; 5 и 5' — восходящие и нисходящие ветви задней спинальной артерии; 6 и 6' — первый зубец зубчатой связки; 7 — задняя веточка восходящей ветви задней спинальной артерии; 8 — артериальная сеть заднего столба; 9 — вторичный ствол задней спинальной артерии; АР — area postrema; Cl — clava; CR — corpus restiforme; Cl — передний корешок первого шейного нерва; С —• задний корешок второго шейного спинномозгового нерва; TSP — задняя спинальная артерия; XI — нерв.

фии шейных и пояснично-крестцовых областей, разработанному R. Djin-djian (см. с. 184). Ему удалось полностью проследить передний спиналь-ный ствол при введении контраста двойной катетеризацией (зонд находился в каждой бедренной артерии): с одной стороны, он помещался между артерией поясничного утолщения и верхней грудной (одновременное введение), с другой стороны — между верхней грудной и артерией шейного утолщения (одновременное введение) (рис.44).

II. Задние спинальные артерии

Задние спинальные артерии расположены по линии вхождения задних нпков спинномозговых нервов.

Задние спинальные артерии начинаются от позвоночных, на уровне «вождения их через твердую мозговую оболочку и являются таким обра-•м их первой внутриоболочечной ветвью. Реже они отходят от задней •шей мозжечковой артерии, ветви позвоночной артерии (J. S. В. Stop-, 1916; D. M. Perese, J. E. Fracasso, 1959; Gl. Maillot, J. G. Koritke, )). Задние спинальные артерии достигают задне-боковой поверхности юдолговатого мозга и разделяются на восходящую и нисходящую ветви, всходящая ветвь поднимается по продолговатому мозгу и оканчивается ша веревчатых телах (артерия веревчатого тела Sappey) и в нижней части втрооливарной борозды; там она анастомозирует с ветвями задней ниж-rb мозжечковой и позвоночной артерий. Нисходящая ветвь более круп-вая. со средним диаметром 350 мкм (Cl. Maillot, J. G. Koritke, 1970), спу-Ьается в виде извитого ствола и делится на две ветви: одна, передняя, располагается на боковом столбе спинного мозга, при этом зубчатая связка •расположена от нее спереди, а начало спинального отдела XI нерва и зад-даш корешок II шейного нерва — сзади; другая, задняя, следует вдоль заднего столба кзади от заднего корешка (рис. 45). Нисходящая ветвь этой артерии, таким образом, отмечает начало двух задних стволов, главного и вторичного. К описанию нисходящей ветви задней спиналь-ной артерии следует добавить, что очень часто она подкрепляется задней корешково-спинальной артерией, сопровождающей второй задний шейный корешок.

Основные задние спинальные стволы спускаются вдоль бокового столба по задней коллатеральной борозде кпереди от места вхожде-пня задних корешков. Они значительно тоньше переднего спипаль-ного ствола, но в отличие от него, будучи на всем протяжении извилистым, не имеют различий в диаметре. По К. Jellinger (1966), они объемнее в шейном отделе (150— 260 мкм), чем в грудном (50— 13 мкм) и поясничном (100— 200 мкм).

Задние спинальные стволы подкрепляются задними корешковыми артериями, восходящая и нисходящая ветви которых сливаются с соответствующими ветвями ствола. Рис. 46. Задние спинальные артерии и пеВ анастомотической петле ко- римедуллярная сеть в шейном отделе. На левом заднем корешке Ст—видна вознуса задние спинальные артери- вратпая корешковая артерия (Maillot, Koriальные стволы закапчиваются, ели- tke, 1970).

3* 67 ваясь с передним сшгаалъным стволом. По ходу задних спинальных стволов от них отходят многочисленные ветви, принимающие участие в формировании поверхностной сети. Некоторые передние ветви располагающиеся на боковых столбах спинного мозга, анастомозируют с мелкими стволами, выходящими из системы передней спинальной артерии. Остальные-идут по задней поверхности спинного мозга и анастомозируют со вторичным спинальньтм стволом, иногда пересекая среднюю линию. Они достигают наибольшего размера в шейной области, а самые тонкие, поболее многочисленные обнаруживаются в пояснично-крестцовой области, где они образуют узкопетлистую-сеть. Кроме того, имеются возвратные корешковые ветви, которые снабжают чувствительные корешки (Cl. Maillot, J. G. Koritke, 1970) (рис. 46).

III. Вторичные спинальные стволы

Их выделяли уже A. Adamkiewicz (1882) и Н. Kadyi (1889). Они не постоянны, их анатомическая самостоятельность оспаривается из-за прерывистости их хода. Вторичные артериальные пути спинного мозга — это только вертикальные ветви, являющиеся анастомозами между передним и задним спинальными стволами.

Боковой путь расположен вблизи прикрепления зубчатой связки на боковой поверхности спинного мозга. Н. Kadyi (1889) описал передне-боковой артериальный ствол, лежащий на переднем столбе вблизи переднего корешка и задне-боковой ствол, расположенный кзади от вхождения задних корешков (рис. 47).

Рис. 47. Артерии задней поверхности спинного мозга (Suh, Alexander, 1939).

В заключение следует указать, что вокруг спинного мозга имеется сосудистая оболочечная сеть (va-sa corona), в которой можно видеть продольные передний и задний спинальные артериальные стволы и поперечные анастомозы между ними. Эта сеть питается передними и задними корешково-оболочечны-ми и корешково-спинальными артериями. От сети отходят многочисленные мелкие артерии, вступающие в вещество спинного мозга. Из сказанного видно, насколько спорно абсолютное разделение кореш-ково-спинальных и корешково-оболочечных артерий (см. с. 43).

Предполагается, что продольные пути и их анастомозы теоретически компенсируют нарушенную метамерпость боковых артериальных притоков. Очень важно установить, является ли существующая оболочечная поверхностная сеть спинного мозга функционально аффективным анастомозом продольных путей.

A. Charpy (1920) писал по этому поводу: «Перимедуллярная сеть представляет собой резервуар, который собирает кровь из корешковых артерий, распределяет питательную жидкость по всей длине спинного мозга I выравнивает давление; она компенсирует отсутствие большого числа! Пешковых артерий. Таким образом имеется единая сосудистая система,, ргорая заменяет сегментарное распределение». L. Testut (1928) поддер-щл.1 это положение.

Ряд авторов (P. Sarteschi, A. Giannini, 1960) также пишут о том, что ^^•стомотическое артериальное сплетение обеспечивает равномерное рас-•ределение крови в различных участках спинного мозга, восполняя гемоди-•амическое неравенство, которое возникает вследствие нерегулярного рас-1вределения приносящих корешковых сосудов. Поверхностная сеть представляет собой вертикальный переток, который являвтся недостаточно эффективным в случаях тромбоза одной из основных корешковых артерий, о •ем будет сказано во второй части книги (см. с. 120). Эта сеть обеспечивает в сущности только компенсаторный кровоток в поверхностных отделах I • соседних сегментах спинного мозга.

Г. Распределение внутримозговых артерий

Распределение внутримозговых артерий в отличие от поверхностных сохраняется одним и тем же во всех сегментах. Их постоянство противопоставляется вариабельности магистральных артериальных путей. От обо-дочечной поверхностной сети артерии, как спицы колеса, направляются к центру спинного мозга, к центральному каналу; это распределение напоминает первичную васкуляризацию нервной труб"ки.

Н. Duret (1873) различает три группы внутримозговых артерий: передние и задние срединные артерии, передние и задние корешковые артерии и периферические артерии.

A. Adamkiewicz (1882) выделяет две внутримозговые системы. Одна система соответствует центральным артериям; другая — образуется периферическими ветвями определенной части поверхностной обололечной сети, которые проникают в белое вещество столбов и направляются к центру.

Именно такое анатомическое и функциональное деление на два артериальных потока и два бассейна принято большинством исследователей. Оно выявляется во всей нервной системе: в больших полушариях, на уровне мозгового ствола и в спинном мозге.

Напомним, что в онтогенезе одна система опережает в развитии другую. На первичной стадии весь спипной мозг снабжают центральные артерии, а затем появляются и включаются периферические артерии.

I. Центральные артерии. Центральный бассейн

Центральные артерии, названные так по бассейну их кровообращения, обозначают еще как сулько-комиссуральные, соответственно ходу артериальных стволов, или двигательными в связи с тем, что они главным образом разветвляются в сером веществе передних рогов спинного мозга.

Начало. Правая и левая центральные артерии отходят от переднего спинальпого ствола примерно на одинаковом расстоянии друг от друга либо одним стволом, либо сразу двумя ветвями. Деление на правую и левую артерии является остатком эмбрионального распределения сосудов,, для которого характерно наличие правого и левого спинального ствола; иногда в шейном отделе передние спиыальные артерии после отхождения от позвоночных не сливаются вообще или это происходит с опозданием.

Первым отметил наличие двух, правой и левой, центральных артерий Н. Kadyi (1889). До него Н. Duret (1873) не дает каких-либо указаний, a A. Adamkiewicz (1882) описывает деление центральной артерии в глубине борозды. Т. Н. Suh и L. Alexander (1939), L. A. Gillilan (1958) подтвердили, что чаще всего имеется не одна центральная артерия, а две — правая и левая, независимые друг от друга, которые поражаются неравномерно.

Наличие одной правой или одной левой центральной артерии очень хорошо можно видеть на горизонтальных срезах, а еще лучше на сагиттальных, так как они не отходят на одном уровне, а чередуются. Нам удалось это показать в 1964 г. на просветленных срезах (рис. 48 и 49).

J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966—1971) отметили, что в шейном отделе артерии часто разделены на две ветви уже в самом начале. Однако, по данным этих авторов, нередко артерии при наличии одной передней спинальной артерии отходят очень коротким общим стволом (рис.50)

Далее:

 

Физиотерапевтические методы лечения.

Выбор за вами.

Глава 4. Секреты энергии пяти ритуалов (Ричард Левитон).

4. Соотношение внешней и внутренней деятельности.

Окаменелое дерево.

Метод форсированной тренировки дыхания по бутейко.

9. Как мы оказались в ловушке?.

 

Главная >  Публикации 


0.0014