Главная >  Публикации 

 

Коматозные состояния при диабете



Современный алгоритм лечения сахарного диабета II типа включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта дополнительное применение глюкобая (акарбозы). При ожирении могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта от приема глюкобая при избыточной массе тела (идеальная масса тела 30 кг/м2 и более) проводят комбинированное лечение с метформином (сиофором) или с препаратами сульфонилмочевины (при идеальной массе тела до 30 кг/м2). Возможна комбинация метформина с сульфомочевинными препаратами (в случае избыточной массы). Указанные препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.

При неудовлетворительном эффекте от проводимого лечения в дальнейшем показана инсулинотерапия. Критериями для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете II типа являются: отсутствие компенсации сахарного диабета при использовании диетотерапии в сочетании с ингибиторами глюкозидаз (глюкобай), бигуанидами или препаратами сульфонилмочевины и так называемая вторичная инсулинрезистеннтность к пероральным препаратам.

По данным различных авторов, вторичная резистентность к препаратам сульфонилмочевины встречается у 5-20 % больных, страдающих сахарным диабетом, и связана со снижением остаточной секреции инсулина. C. Efendic (1989) установил, что вторичная резистентность к пероральным препаратам через 1 год от начала заболевания выявляется у 4,1% больных, а через 3 года – у 11,4%.

Изучение патогенеза вторичной резистентности к пероральным препаратам позволило установить ее механизмы. Так, среди больных со вторичной резистентностью к пероральным сахароснижающим препаратам выявлялась группа больных, имеющих определенные характерные особенности. Эту группу составляют больные в возрасте 25-35 лет, у которых сахарный диабет после манифестации протекал по инсулиннезависимому типу, т.е. в начале болезни для компенсации углеводного обмена было достаточно соблюдения диеты, в дальнейшем по мере прогрессирования процесса были необходимы пероральные антидиабетические препараты, а затем развивалась вторичная резистентность к ним. У таких больных уже при манифестации диабета определялись различные антитела (ICA, антитела к глютаматдекарбоксилазе и др.) к антигенам островка поджелудочной железы. Это медленно прогрессирующий подтип сахарного диабета I типа, который по предложению T. Tuomi и соавт. (1993) принято называть LADA-подтипом (Latent autoimmune diabetes of adults). Таких больных необходимо переводить на инсулинотерапию.

У большинства больных вторичная резистентность к сахароснижающим пероральным препаратам протекает со сниженной остаточной секрецией инсулина и С- пептида, тогда как антитела к клеточным антигенам островков поджелудочной железы отсутствуют. Исходя из особенностей клинического течения болезни, этих больных можно разделить на 2 группы: 1) больные диабетом II типа с временной инсулинопотребностью; 2) больные с постоянной потребностью в инсулине или даже с инсулинозависимостью (LADA-подтип).

Первую группу составляют больные с диабетом длительностью 10 лет и более и имеющие избыточную массу тела. Для компенсации углеводного обмена рекомендуются в этих случаях две лечебные тактики. Первая – полный перевод больных на инсулинотерапию в течение непродолжительного времени (2,5-4 месяца). Этого бывает достаточно для снятия глюкозотоксичности и восстановления чувствительности b-клеток к препаратам сульфонилмочевины и восстановления резервных возможностей островков поджелудочной железы. Обязательным условием для снятия глюкозотоксичности является достижение полной компенсации сахарного диабета в период проведения инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.

Вторая тактика заключается в проведении комбинированной терапии инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Нами для лечения больных сахарным диабетом II типа со вторичной резистентностью к пероральным препаратам обе тактики лечения применяются в течение 10-12 лет. Мы использовали комбинированную терапию инсулином в суточной дозе, как правило, не более 30 ЕД в сутки (обычно инсулин средней продолжительности действия лента, монотард, протофан и др.). Более целесообразно инсулин назначать на ночь, т.е. в 22 или 23 ч. Начало действия такого препарата инсулина приходится на утренние часы или на период, когда имеет место избыточное образование глюкозы печенью. Результатом этого является значительное снижение гликемии натощак. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанных препаратов инсулина (утром и в 22-23 ч). В течение дня для поддержания сахароснижающего эффекта рекомендуется прием сульфонилмочевинных препаратов (глибенкламид-манинил, даонил и др. в дозе 10-15 мг в сутки или гликлазид – диабетон, диамикрон в дозе 60-180 мг в сутки). Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10-12 ЕД и увеличивать по 2-4 ЕД через каждые 3-4 дня до тех пор, пока гликемия натощак не снизится до 5-6,8 ммоль/л. Определение гликемии в течение дня необходимо хотя бы 1 раз в неделю в период подбора доз сахароснижающих препаратов (инсулина и пероральных препаратов). Следует также помимо определения гликемии натощак иметь данные о содержании глюкозы в крови перед обедом и ужином и через 1 ч после приема пищи.

В тех случаях, когда больным требуется инсулинотерапия, последнюю можно проводить путем многократных инъекций или более часто в режиме двукратных инъекций. В последнем случае хорошие результаты получены нами при использовании препаратов инсулина комбинированного действия. Этим требованиям отвечают препараты инсулина фирмы “Ново-Нордиск”: микстард 10 (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия 10:90), микстард 20 (соотношение соответственно 20:80) и микстард 30 (соотношение соответственно 30:70); препараты фирмы “Эли Лилли”: профиль №1 (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности 10:90), профиль №2 (соотношение соответственно 20:80), профиль №3 (соотношение соответственно 30:70); препараты фирмы “Берлин-Хеми” – профиль №1, №2 и №3 (соотношение идентичное как и в профилях фирмы “Эли Лилли); препараты фирмы “Хехст”: инсуман -Н-15 (инсулин короткого действия 15% и инсулина средней продолжительности 85%), инсуман депо-Н (инсулин короткого действия 25% и инсулин средней продолжительности-75%). Указанные препараты инсулина комбинированного действия вводят перед завтраком и ужином.

Помимо этого, режим 2-кратного введения может быть использован при применении препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом перед завтраком необходимо применять инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед ужином – препарат инсулина короткого действия и перед сном (в 22 или 23 часа) – инсулин средней продолжительности действия. Соотношение препарата инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия утром 1:3 (25 % и 75%), а вечером 1:2 или даже 1:1. Режим многократных инъекций инсулина, который необходим для контроля сахарного диабета I типа, применялся и для лечения больных сахарным диабетом II типа. В этих случаях в качестве инсулина базального действия можно использовать как инсулины средней продолжительности действия, так и препараты инсулина длительного действия (ультралента, ультратард). Однако преимущества режима многократных инъекций перед режимом 2-кратного введения инсулина практически нет.

Что касается дозы инсулина, то для компенсации диабета II типа требуется суточная доза из расчета 0,6-0,8 ЕД/кг массы тела. В некоторых случаях дозу препарата приходится увеличивать до 0,9-1,0 ЕД/кг и даже больше. Это объясняется инсулинорезистентностью, столь характерной для сахарного диабета II типа. При достижении компенсации диабета в таких случаях потребность в инсулине уменьшается и соответственно снижаются дозы инсулина, необходимого для поддержания компенсации диабета.

В последнее время в нашей практике имелись случаи значительной инсулинорезистентности, при которой компенсацию диабета невозможно было получить как при инсулинотерапии в суточной дозе, превышающей 1 ЕД/кг, так и при комбинированной терапии (инсулин + сульфонилмочевинные препараты или инсулин + бигуаниды). Удовлетворительной компенсации диабета со снижением массы тела удалось достичь лишь комбинацией инсулинотерапии с глюкобаем (акарбозой). В этой связи целесообразно шире использовать ингибиторы глюкозидаз (глюкобай, акарбозу) в лечении сахарного диабета II типа вообще и при значительной инсулинорезистентности в сочетании с инсулинотерапией в частности.

Лечение диабетической микроангиопатии. Поскольку основным фактором, участвующим в развитии ангиопатии при диабете, является гипергликемия, становится понятным, какое значение имеет правильное лечение диабета, а именно обеспечение компенсации нарушений углеводного обмена – нормогликемии и аглюкозурии. Рекомендуется диета с ограничением жиров и насыщения белками. Наряду с этим целесообразно назначение мискклерона, препаратов никотиновой кислоты, компламина, анаболических стероидов, а также лекарственных веществ, обладающих протеолитическими свойствами (лидаза, ронидаза), влияющих на проницаемость сосудистой стенки (докмиум, продектин, стугерон и др.) или внутрисосудистое свертывание (гепарин, ацетилсациловая кислота, курантил, диамикророн).

Нами (совместно с Е.И.Соколовым и др.) изучалось влияние одновременного приема курантила, фетина и глютаминовой кислоты на показатели гемостаза у больных сахарным диабетом и получен хороший эффект, который после месячного курса приема указанных препаратов (каждого препарата по 1 таблетке 3 раза в день) сохранялся в течение до 2 месяцев.

Для снижения уровня липидов в сыворотке крови рекомендуется применение ингибиторов холестерина (3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим А-редуктазы) – ловастатин, мевакор и другие аналоги, а также автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек – “электронный нормализатор”.

Показано применение антиоксидантов (a-токоферол, селен и др.) и ингибиторов поли(АДФ-рибозо)синтазы, к которым относится никотинамид. Нормализуя липидный состав и удаляя избыточное количество свободных радикалов мембран клеток, включая b-клетки, они улучшают функциональную активность различных органов и систем.

Трентал (пентоксифилин) в дозах 1000-1200 мг/сут перорально оказывает благоприятное влияние на микроциркуляцию и течение микроангиопатии, включая ретинопатию. Улучшают течение микроангиопатии и другие препараты: доксиум (добезилат кальция), дицинон, тиклопидин и др.

В последние годы хороший эффект на течение микроангиопатии (нефропатии, ретинопатии) отмечен при применении сулодексида- низкомолекулярного гепарина из группы гликозаминогликанов. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента рекомендуется применять уже на самых ранних стадиях диабетической нефропатии. Препараты этой группы (капотен, эналаприл или ренитек, рамиприл или тритаце, периндоприл или престариум устраняют не только центральную гипертензию, но и внутриклубочковую гипертензию, блокируя образование ангиотензина II, обеспечивая расширение выносящей артериолы клубочка и снижение гидростатического давления внутри капилляров клубочка. Для лечения диабетической ретинопатии в пролиферативной стадии широко используется лазерная коагуляция.

Интенсивно проводятся исследования по созданию имплантируемой искусственной поджелудочной железы. Однако трудности создания такого аппарата связаны не только с разработкой миникомпьютера, но и с созданием сенсора, способного в течение длительного времени регистрировать без искажений концентрацию глюкозы в межклеточной жидкости, т.е. в месте имплантации сенсора.

В настоящее время разработана и применяется аппаратура открытого типа, отличающаяся от закрытого типа – биостатора. Если в биостаторе инфузия инсулина осуществляется в соответствии со значениями уровня гликемии, определяемыми каждые 30-40 с, то в аппаратуре открытого типа (носимые дозаторы) режим инфузий инсулина устанавливается в клинических условиях врачом и в дальнейшем после обучения изменяется самим больным в зависимости от времени приема пищи. Применение больными аппаратуры открытого типа в течение 2-3 лет показало, что при этом легче достигается компенсанция диабета, особенно при лабильным его течении, и удается избежать в течение суток значительных перепадов уровня глюкозы в крови, что способствует стабилизации, а в некоторых случаях даже обратному развитию микроангиопатии (ретиопатия, нефропатия). В аппаратуре открытого типа применяется только простой (или короткого действия) инсулин. Изменяя ритм его инфузии, можно достичь увеличения инсулинемии именно в тот период, когда наблюдается максимальная абсорбция глюкозы из желудочного-кишечного тракта после приема пищи.

Проводятся исследования по получению перорального инсулина, комплексированного на липосомах. Однако эти исследования еще далеки от возможности применения этих препаратов в клинической практике.

В России и за рубежом проводятся трасплантации b-клеток островков поджелудочной железы больным ИЗД. Более или менее удовлетворительные результаты получены при трансплантации этих клеток в печень, при введении суспензии культуры b-клеток в воротную (портальную) вену. Подобная процедура позволяет значительно снизить (на 30%) дозу экзогенного инсулина. Однако положительный эффект от трансплантации b-клеток кратковременен (3-4 мес.).

Несмотря на сравнительную простоту метода пересадки b-клеток или островков (аллотрансплантация или ксенотрансплантация), функционирование пересаженных b-клеток непродолжительно, в связи с чем приходится проводить неоднократные повторные операции, но ни в одном случае не удалось добиться такого улучшения углеводного обмена, которое не требовало бы инъекций экзогенного инсулина (дозу инсулина можно было лишь снизить). Каждая трансплантация островковых клеток (чужеродных белков) – это своего рода дополнительная иммунизация, стимулирующая иммунные и аутоиммунные механизмы ИЗД. Поэтому при решении вопроса о возможной пересадке островков или b-клеток необходима идентификация антигенов гистосовместимости у будущих доноров и реципиентов.

Важным является подбор донорских клеток, идентичных по генам системы HLA клеткам реципиента. Кроме того, необходим минимум количества трансплантируемых клеток (не менее 340-360 тыс), а также применение иммуносупрессивных препаратов.

Частичная или полная пересадка поджелудочной железы часто проводится одновременно с пересадкой почек. В этой области достигнуты значительные успехи, но серьезной проблемой остается проблема отторжения пересаженных органов и окончательное ее решение связано с дальнейшими успехами трансплантации органов и тканей. Обнадеживающим в этом плане является генная терапия, возможность применения которой доказана прогрессом генномолекулярных технологий.

Коматозные состояния при диабете

Диабетическая кетоацидотическая кома. Грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Чаще всего она развивается у больных ИЗД, характеризующимся, как правило, тяжелым лабильным течением.

Прежде чем перейти к рассмотрению патогенеза собственно диабетического кетоацидоза, необходимо подчеркнуть, что он не возникает спонтанно, а вызывается каким-либо провоцирующим фактором. К этим факторам относятся:

а) недостаточное введение инсулина больному ИЗД (неправильный расчет дозы или неравномерное ее распределение в течение суток); б) смена препарата инсулина без предварительного определения чувствительности больного к новому препарату; в) нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца или многократные инъекции в одно и то же место); г) временное прекращение инсулинотерапии по каким-либо причинам; д) увеличение потребности в инсулине в связи с беременностью, интеркуррентным инфекционным или другим заболеванием, отравлением, хирургическим вмешательством или травмой, длительным и неконтролируемым назначением кортикостероидов, диуретиков и даже нервным или физическим перенапряжением.

Эти стрессовые экзогенные факторы чаще всего вызывают коматозное состояние больных с нераспознанным своевременно диабетом.

Ведущими факторами развития диабета являются недостаток инсулина (относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность) и гиперсекреция глюкагона. При этом первичным, т.е. пусковым фактором, как правило, является инсулиновая недостаточность. В отсутствие инсулина блокируется проникновение глюкозы в мышцы и жировую ткань. Внутриклеточное снижение глюкозы “включает” механизмы (гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз, протеолиз), которые осуществляют компенсаторное увеличение уровня глюкозы у здорового человека до нормогликемии, а у страдающих диабетом – до неконтролируемой гипергликемии.

Процессы, посредством которых увеличивается концентрация глюкозы в крови, регулируются контринсулярными гормонами (глюкагон, катехоламины, АКТГ, глюкокортикоиды, СТГ, тироидные гормоны). Содержание глюкагона в сыворотке крови при диабетическом кетоацидозе повышено и наблюдается тесная корреляция между повышением в крови уровня глюкагона и увеличением концентрации глюкозы и кетокислот. Контринсулиновые гормоны, в особенности глюкагон, повышают глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз и продукцию в печени кетоновых тел.

Скорость глюконеогенеза определяется двумя моментами: а) количеством субстратов, необходимых для образования глюкозы; б) активностью ферментов, осуществляющих процессы образования глюкозы из неуглеводов. Наблюдаемое при диабетическом кетоацидозе повышение секреции контринсулиновых гормонов ведет к усиленной мобилизации неогликогенных субстратов (аминокислоты, глицерин, лактат, пируват). Одновременно происходит увеличение активности ферментов глюконеогенеза, особенно контролирующих процесс образования глюкозы из пирувата (пируваткарбоксилаза, фосфоенолпируваткарбоксикиназа, фруктоза-1, 6-дифосфатаза и глюкозофосфаза). В результате глюконеогенеза и гликогенолиза при диабетическом кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы, достигая 1000 г в день, что в 3 раза превышает количество глюкозы, выделяемой печенью при голодании.

Повышенная продукция глюкозы печенью, с одной стороны, и снижение периферической утилизации глюкозы (в связи с недостатком инсулина) – с другой, приводит к развитию высокой гипергликемии. Однако глюкоза без инсулина не проникает через клеточные мембраны, поэтому при декомпенсации диабета наблюдается энергетическое голодание клеток (“голод среди изобилия”), а это в свою очередь вызывает включение резервных механизмов энергообеспечения. Основным таким механизмом является липолиз, настолько усиливающийся при диабетическом кетоацидозе, что концентрация триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и НЭЖК нередко увеличивается на 50%. Массивное поступление липидов в печень сопровождается ее жировой инфильтрацией и увеличением размеров. Жирные кислоты являются источником энергии преимущественно для мышц, а кетоновые тела – для мозга. Липолиз и протеолиз стимулируются глюкокортикоидами, катехоламинами, СТГ и глюкагоном.

Жирные кислоты метаболизируются в печени до ацетил-КоА, который полностью окисляется до СО2 и Н2О к цикле Кребса или используется для синтеза жирных кислот в процессах липогенеза. При нормальных условиях только небольшая его часть превращается в ацетоацетил-КоА, ацетоуксусную кислоту и в b-гидроксимасляную кислоту. Ацетоуксусная кислота в свою очередь превращается в ацетон. При диабете и ососбенно при кетоацидотической коме усиленный распад жиров и повышение их поступления в печень приводят к образованию избытка ацетил-КоА и усиленному кетогенезу.

Гиперлипидемия – не единственный фактор повышения кетогенной активности печени. Другим источником кетогенных субстратов является глюконеогенез, которому предшествует усиленный распад белка, обусловленный гормональным дисбалансом (не только недостаток инсулина, но и гиперсекреция АКТГ и глюкокортикоидов). При этом развивается и аминокислотный дисбаланс, так как в плазме крови повышается концентрация кетогенных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин) при относительном снижении уровня глюкогенных аминокислот (глицин, серин, аланин, глутамин). Наступающая при декомпенсации диабета активация обмена веществ (преимущественно катаболических процессов) тоже способствует кетогенезу, так как сопровождается повышенным образованием ацетил-КоА, являющегося ключевым субстратом углеводного, белкового и жирового обмена. Избыток ацетил-КоА тормозит цитратный цикл и усиленно метаболизирует в ацетоуксусную кислоту. Усиление кетогенеза в какой-то мере связано также с тем, что при декомпенсации диабета происходит истощение гликогеновых запасов печени (активация гликогенолиза), в то время как между содержанием гликогена в печени и ее кетогенной активностью существует реципрокная взаимосвязь

Далее:

 

Акупунктура.

7. Питание.

Правовая охрана традиционных знаний информационным законодательством.

Последующие практические занятия..

2.2. Из истории проективного метода.

2.3. Терапевтические техники.

О животных силах.

 

Главная >  Публикации 


0.0013