|
| |
|
Главная > Публикации
КлиницистСледует напомнить, что медицина на протяжении многих веков была эмпирической, руководствовалась надуманными теориями, например учением о четырех соках организма. В XVIII веке теории ятрофизиков и ят-рохимиков, месмеризм, гомеопатия и т. д. мало помогали развитию этой науки. Первые научные теории в медицине возникли в XIX веке. До С. П. Боткина, указывал проф. А. Л. Мясников, русская медицина носила преимущественно описательно-клинический характер: врач изучал историю болезни, подмечал внешние проявления заболевания (симптомы), что позволяло ему правильно ставить диагноз; наблюдая течение болезней, он вырабатывал в себе умение предсказывать их исход и лечил, опираясь на опыт применения тех или иных лекарств. Грубому эмпиризму в терапии С. П. Боткин противопоставил глубокий клинический и экспериментальный подход —в этом его заслуга. Наиболее полно он изложил свои взгляды в актовой речи «Общие основы клинической медицины», произнесенной в Военно-медицинской академии 7 декабря 1886 г. Эта речь занимает особое место в истории отечественной медицины. Это обдуманный и систематизированный итог клинических взглядов выдающегося медика и вместе с тем его завещание последующим поколениям. В ней не только подытожена его многолетняя деятельность, не только изложено его кредо, но и поставлены новые задачи, к решению которых клиницисты приступили еще при жизни великого ученого и которые они продолжают решать и в настоящее время. Речь С. П. Боткина насыщена глубоким содержанием. Она охватывает широкий круг вопросов и является философией клиники. В ней подчеркнута важность правильного выбора метода исследования больного, способа собирания фактов. Далее идет обдуманное, нетороп- 1 Плетнев Д. Д. Очерк из истории медицинских идей.— Клиническая медицина, 1934, № 11 —12, с. 15Д8. ливое рассмотрение ЁС6Х Этапов поведения врача у постели больного, вдумчивый анализ каждой детали его работы. Дается образец глубокого рассмотрения того, что является сутью врачебной деятельности. Определение состояния больного — это руководящая мысль врача, начальная гипотеза, которую он делает на основании первых шагов исследования. Без этого легко впасть в ошибку, прийти к ложному заключению. В актовой речи С. П. Боткина много общего с актовой речью другого основоположника русской клинической медицины— М. Я. Мудрова «Слово о способе учить я учиться медицине практической». Сменились условия, неизмеримо выросли медицинская наука, возможности врача, его научная и техническая (вооруженность. Однако советы, пожелания, прогнозы С. П. Боткина остаются в силе и теперь. Они не потеряли ни своей значимости, ни своей руководящей! роли. На протяжения веков утверждалось, что задача медицины — лечение болезни. -С. П. Боткин ставит на. первое место предупреждение болезни. Нетрудно видеть,, как расширяются задачи медицины при такой существенной поправке. Заслуга С. П. Боткина — разработка проблемы болезни как явления, обусловленного окружающей средой. Для отечественных клиницистов первой половины: XIX века характерно признание важной роли окружающей среды в возникновении и течении болезни.. С. П. Боткин последовательно и убедительно конкретизировал, расширил и обосновал такое понимание, разделяя позиции И. М. Сеченова, который утверждал, что «организм и среда неотделимы». Понятие «болезнь»,, подчеркивал С. П. Боткин в актовой речи, неразрывно связывается с ее причиной, которая всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственной на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей. «Реакция организма на вредно действующие .на него влияния внешней среды и составляет сущность больной жизни. Болезнь есть явление преходящее, временное, и только в том случае, если организм не восстановит своего равновесия, оно становится постоянным, влияя в большей или меньшей степени на укорочение жизни. Восстановление нарушенного равновесия жизни организма совершается в силу той же способности живого элемента приспособляться — свойства, которым отличается все живое; и если причина болезни не уничтожила в организме этой прирожденной ему способности, то равновесие восстанавливается, и болезнь проходит»'. Понимание человека в единстве со средой и роли рефлекторных связей влекло за собой новое понимание терапии, очень расширившее возможности врача. Рассматривая организм как целое, находящееся в непрерывном взаимодействии с окружающей средой благодаря неврогенным, рефлекторным связям, С. П. Боткин пришел к -выводу о том, что к возникновению болезни приводят извращенные патологические рефлекторные механизмы. Подчеркивая регулирующую роль нервной системы в организме человека, он обосновал принципиально новый подход к объяснению происхождения болезней. Нервизм был научной всеобъемлющей теорией, охватывающей биологию, физиологию, клинику не какими-либо случайными связями, а органически, на основе самого важного, по определению Энгельса, признака позвоночных — группировки «...всего тела вокруг нервной системы» 2. Физиологическое, функциональное направление, созданное С. П. Боткиным, противопоставлялось анатомическому, морфологическому направлению, развивавшемуся Р. Вирховом. Оно в корне отличалось и от «гуморальной медицины» К. Рокитанского и от «целлюляр-ной патологии» Р. Вирхова. Экспериментальная терапия—-это новаторское предложение С. П. Боткина — была важным принципиальным вкладом в медицинскую науку. Это основополагающее требование получило признание и, как известно, широко внедрилось в меди-пину. Давая оценку экспериментальной терапии уже с исторических позиций, И. П. Павлов говорил в речи, посвященной памяти С. П. Боткина: «Не натурально ли, видя отклонения от нормы и глубоко вникнув в их механизм, желать повернуть их к норме? Только это и есть последняя проба полноты нашего физиологического знания и размеров вашей власти над предметом. Следовательно, мы естественно пришли к экспериментальной терапии. Отбросьте практическую цель эксперименталь- 1 Боткин С. П. Клинические лекции. — М., 1,950, т. 2, с. 11. 2 Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд., т. 20, с. 623. ной терапии, останется новый и плодотворный способ изучения жизни, потому что вы будете подходить к изу чаемой вами жизни с новой стороны...» ' Новые возможности появились, в частности, при отыскивании новых лекарственных средств путем экс^ перимента. Клиника С. П. Боткина славилась, межд^ прочим, многими открытыми ею и внедренными в прак тику лекарствами от сердечных и других болезней. , С. П. Боткин был знающим и тонким физиологом свидетельством тому являются .многие сделанные иж ценные открытия в области физиологии. Он допуска.?! существование нервных центров, управляющих охлаж дением тела, центра рефлекторных .воздействий на селе, зенку, высказал предположение о существовании центра, действующего на лимфообращение и кроветворение, что впоследствии было доказано экспериментально. QHJ высказал гипотезу о том, что существует самостоятель-1 ный центр потоотделения, что вскоре также было экс-j периментально доказано А. А. Остроумовым. И. П. Павлов давал самую высокую оценку С. П. Боткину, который, по его словам, был «лучшим; олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии — тех двух родов человеческой дея-; тельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обе-1 спечить человеку его лучшее счастье —здоровье « жизнь»2. ; Значительные открытия в области физиологии, которые сделал С. П. Боткин, не являются случайностью. И. П. Павлов, выступая на заседании общества русских врачей в 1894 г., посвященном памяти С. П. Боткина, дал этому глубокое объяснение. Одновременно С. П. Боткин, указывал и на возможную помощь, которую могли оказать клиницисты в области изучения чисто физиологических проблем: «Патология и клиника дают нам право делать некоторые соображения о свойствах... нервных приборов, таких, которые недостаточно еще выработала физиология, и указывать ей таким образом направление новых работ в этой области» 3. Обобщенную характеристику клинической концепции 1 Павлов И. П. Поли. собр. соч. — М., 1951, т. 2, ч. 1, с. 354. \ 2 Труды Общества русских врачей в С.-Петербурге за 1899— 1900 гг.— СПб., с. 242. j 3 Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезнен. — СПб., I 191Д, т. 2, с. 319. С. П. Боткина дал А. Л. Мясников в предисловии х ого «Клинисчским лекциям» '. «Физиологическое направление медицины в понимании С. П. Боткина определяется, конечно, не только внесением в клиническую практику лабораторно-экспери-ментальных (физиологических) методов исследования. Это была необходимая, «о, так сказать, внешняя сторона боткинского преобразования клиники. Внутренняя сущность нового направления, его идейная основа мо-/кет быть охарактеризована следующими тремя тесно между собой связанными принципами и составляющими в целом учение Боткина. 1. Первый из этих принципов состоит в том, что Боткин в развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нервной системе. «Гениальный взмах сеченовской мысли» (Павлов), по которому «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы», поставил перед Боткиным -'.опрос о рефлекторном механизме и различных других тканевых процессах ...Читая труды Боткина, постепенно приходишь к выводу, что как в тех суждениях о роли нервной системы, которые являются основой представлений С. П. Боткина о происхождении внутренних органов, так и в ссылках, которые при поверхностном чтении производят впечатление случайных догадок, проявляется глубокое внутреннее убеждение автора о примате нервной системы в патологии человека. 2. Второй принцип, лежащий в основе боткинского понимания клинической медицины, состоял в том, что болезнь не охватывает тот или иной участок тела или отдельный орган, а влияет на весь организм. Этот принцип, естественно, вытекал из принципов нервизма. Если болезненный процесс на периферии — в тех или иных органах и тканях — протекает при ведущем участии нервной системы, стало быть, он не может ограничиваться только этими органами и тканями, уже во всяком случае имеет отношение и к нервной системе. Целостность человеческого организма определяется нервной системой; она — регулятор его внешней и внутренней деятельности, обеспечивающей жизнь. 3. Третий принцип боткинского понимания клинической медицины состоял в признании ведущего значения 1 Мясников Л. Л. Сергеи Петрович Боткин. — В кн.: Бот-С. П. Курс клиники внутренних болезней. — М., 1950, т. 1, с. 5. внешней среды в развитии болезни. «Болезнь не ест! нечто особенное, самостоятельное — она представляв обычные явления жизни при условиях, невыгодных оп ганизму, который или умирает, или в силу своей при способляющейся способности восстанавливает свое pai новесие, достигая, таким образом, 'более или менее по! ного выздоровления, или же остается больным, coxpaj няя иногда способность передавать болезнь или pacnq ложение к «ей своему потомству, что и обуславливав; наследственность'болезней» (С. П. Боткин)»1. Реформы, проведенные С. П. Боткиным в облает! высшего медицинского образования, исходят из ег( принципиального требования: «Задача клиническогч преподавания состоит в том, чтобы начинающий овла{ дел методом клинического исследования и приемам умозаключения в такой степени, чтобы быть самостоя тельным деятелем» 2. Эта задача и сейчас стоит в цент ре внимания 'медицинских 'институтов, и решение ее со ставляет альфу и омегу медицинского преподавания. Остается также в силе его указание о том, что вра чу надо проводить «терапию соответствующих больны^ а не их сердец». Глубокая мысль заложена в его утверждении: «Ка зуистика — есть основание практической медицины j лучшая школа для практического врача». Более тоге он подчеркивал, что «возможно объективное и созна тельное отношение к каждому представившемуся слу чаю, составляя основное условие развития врача...»3 В своих лекциях С. П. Боткин избирал сложный, HI плодотворный путь обучения 'будущих врачей—• детали нейший клинический разбор 'больного, всех особенно стей течения заболевания, объясняемых здесь же, н глазах у слушателей. Так, лектор показывал, как над* на основании фактов, еле заметных признаков опреде! .лять состояние -больного и анализировать ход болезни как из отдельных фактов надо складывать стройно1 здание диагноза, а затем и систему лечения. Одновременно шло обучение и деонтологическим воззрениям; Личный опыт общения С. П. Боткина с больным и медицинскими работниками заслуживает особого вня 'Мясников А. Л. Сергей Петрович Боткин. — В кн.: Ку клиники внутренних болезней. М.. 1950, т. 2, с. 1.3. 2 Боткин С. П. Клинические лекции. — М., 1950, т. 2, с. 23. ; 3Боткин С. П. — Еженедельная клиническая газета. Предй* словие к изданию, 1881, № 1, с. 3. мания. Сейчас, когда проблемы деонтологии становятся все более важными и актуальными, следует внимательно присмотреться к тому, какое большое значение придавал великий «лвницист кругу вопросов, которые входят в понятие «медицинская деонтология». До сих пор актуальным является его завет: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни»1. Многие частные проблемы, которые С. П. Боткин решал IB клинике, заслуживают рассмотрения их с этих позиций, а его методы диагностики и лечения подлежат дальнейшему развитию и изучению. Нервизм. Нервизм — это оригинальная концепция в медицине, которая возникла в XVIII веке и развивалась наряду с другими теориями анатомии и физиологии. Его следует рассматривать как одно из течений внутри анатомо-функционального направления в медицине. Отдельные высказывания, относящиеся к идеям нервизма, появились в отечественной медицинской литературе в начале XIX века. В 1863 г. И. М. Сеченов написал свой выдающийся труд «Рефлексы головного мозга». Создание им учения о рефлексах головного мозга И. 'П. Павлов называл гениальным взмахом русской научной мысли. Обосновывая ведущую роль нервных центров в жизни человека, И. М. Сеченов исходил из философских взглядов Н. Г. Чернышевского. Естественнонаучной основой отечественного учения о нервизме были нефрофизиологические открытия И. М. Сеченова. С. П. Боткин стремился использовать его работы, посвященные биологическим механизмам рефлекса. Рефлекторные механизмы, изучение которых начал И. М. Сеченов, были подробно изучены С. П. Боткиным в приложении к больному организму. 1 Боткин С. П. Клинические лекции. — М., 1950, т. 2, с. 25. 3—1099 65 Установленные им закономерности послужили основой для создания теории нервизма, быстро одержавшей по-. беду во многих отраслях медицинской науки. С. П. Боткин придерживался взгляда, согласно которому нервная система организма является регулятон ром его внешней и внутренней деятельности, обеспечи- Бающим жизнь, поэтому всякое повреждение тела (любого характера, в любом участке) в той или иной мере затрагивает нервную систему, а стало быть и организм в целом. С. П. Боткин считал, что изменения в центральной нервной системе 'могут привести к сердечной недостаточности. Он подчеркивал, что большое влияние на сердце оказывают явления, существующие вне его, частности состояние вазомоторной иннервации. Роль С. П. Боткина в обосновании теории нервизма, в расширении сферы ее влияния, в применении ценных идей к новым разделам медицины общепризнана и бес спорна. Рефлекторный принцип был использован им при объяснении патогенеза ряда заболеваний, в частности болезней сердца. Он одним из первых высказал гипотезу, согласно которой патогенез некоторых внутренних я инфекционных болезней связан с изменения ми в центрах продолговатого мозга, локализация и ха рактер нарушений которых не были еще установлен^ физиологами. В те времена клиницисты как в России, так и за рубежом ие имели подлинно научной медицинской тео,-рия. Они руководствовались тем, что давали им опыт и практику у постели больного. Целлюлярная патологи)! Р. Вирхова была попыткой создать такую теорию. Создание С. П. Боткиным теории нервизма — не слу-j чайная его удача, а закономерное следствие развития; отечественной медицинской науки и ее связи с материа-1 диетическим философским учением. Его теоретические концепции основаны на достижениях его предшествен ников, отечественных медиков, создававших отдельные звенья в цепи научных исследований, которые в конеч- ном итоге привели к стройной концепции. С. Г. Зыбелин (1.735—1802), профессор-клиницист Московского университета, в своем труде «Слово о сложениях тела человеческого и о способах, как оные предохранить от болезней» первый выдвинул ряд предло- жений, которые можно рассматривать как отдельные! мысли, имеющие отношение к теории нервизма. Он понимал значение нервной системы в деятельности организма при заболеваниях и при борьбе с ними. В последующие десятилетия М. Я. Мудров, О. Е. Му-дин, И. Е. Дядьковский, К. В. Лебедев, И. Т. Глебов, Ф. И. Иноземцев и, наконец, Н. И. Пирогов изучали роль нервной системы в механизме заболевания человека. С. П. Боткин рассматривал организм целостно, деятельность которого регулируется нервной системой. Методологическое и практическое значение этого положения чрезвычайно важно. Он считал различные забо-:свания следствием нарушения нормальной нервной деятельности. С целью обоснования своих взглядов он ^пользовал труды многих отечественных физиологов и клиницистов — И. Р. Тарханова, Л. В. Попова, а также работы многих зарубежных исследователей — Б. Лук-.^ингера, Ф. Крауса. Идеи нервизма ознаменовали новую эпоху в изучении патогенеза болезни. Работа над этой проблемой рех гигантов отечественной науки Сеченова, Боткина и Павлова — создала и утвердила это направление в медицине. Испытание временем показало, что теория нервизма необычайно плодотворна и перспективна. Можно только удивляться тому, как глубоко и широко, не владея еще данными, которые в последующие десятилетия открыли и обнародовали И. П. Павлов и го школа, С. П. Боткин в основном правильно наметил пути развития медицины. Его ученики широко распространили концепции своего учителя в самых раз-пичных отраслях медицины. История физиологического вправления в отечественной медицине освещена в монографиях В. М. Банщикова (Пути развития теории 1ервизма. — М., 1951) и А. Г. Лушникова (Клиника шутренних болезней в России первой половины XIX пека.'—М., 1959). Предыстория нервизма и роль С. П. Боткина в его развитии изложены в книгах Ф. Р. Бородулина (К истории становления нервизма в отечественной медицине. — М., 1955; С. П. Боткин и неврогенная теория медицины. — М., 1953; К истории нервизма в отечественной медицине. — М., 1955)Л 1 В книгах Ф. Р. Бородулина дается неверное и предвзятое толкование С. П. Боткина. Критику этих ошибочных взглядов дал проф. П. Н. Веселкин в статье «Об исторической оценке русской па-гологии 70—80-х годов» (Физиологический журнал СССР, 1953, №5, . 662—672). 3* 67 Выдающийся немецкий ученый, один из основоположников научной медицины Р. Вирхов в 60-х годах прошлого столетия выступил с обобщающей теорией патологии. В 1880 г., когда в Обществе русских врачей Санкт-Петербурга отмечался юбилей Р. Вирхова, С. П. Боткин отдал ему должное, указав, что «Верхов выучил целые поколен'ия врачей «е ограничиваться одними гипотезами, а путем исследования искать истины»1. В этом, по его млению, и заключается истинная заслуга Вирхова. Учение Р. Вирхова, позже получившее название целлюлярной (клеточной) патологии, было направлено против солидарно-гуморальной патологии крупного вен- j ского патолога К. Рокитанского, искавшего причины болезни в изменении соков в тканях организма. Р. Вирхов убедительно показал несостоятельность этого учения, признавая его приоритеты в описании патолого-аяатомических изменений органов Далее:
 Внешняя поверхность ног. Острая кишечная непроходимость. Альвеококкоз (alVEococcosIS). Шестой секрет - сила отдыха. Цитозоль и рибосомы. Клетки как фабрики по самовоспроизводству и самообновлению. 64-Я лекция.Главная > Публикации 0.0018 |
