|
| |
|
Главная > Публикации
АкупунктураЛечение в межприступный период. При 1 и 2 ваpианте течения лечебные манипуляции должны быть направлены на только на зоны отраженной боли, но и на вероятные источники их происхождения. Последние можно условно разделить на две группы - зоны 1-й и 2-й очереди. К зонам 1-й очереди относятся зоны наиболее вероятной локализации ТТ, способствующих возникновению отраженной ГБ. Зоны 2-й очереди - места, где могут локализоваться "материнские" ТТ, поддерживающие ТТ 1-й очереди, а также точки-сателлиты, способствующие резистентности к лечению /46/. К зонам 1-й очереди относятся миофасциальные, капсулярные и периостальные ТТ. Наиболее вероятной причиной ГБ с такой локализацией являются ТТ в капсулах суставов позвонков С2-СЗ и С3-С4 со стороны гемикрании или с двух сторон. В этом случае может отмечаться ограничение поворота головы по вертикальной оси /рис.4/. Рис. 4. Определяется ограничение объема движений остистых отростков С2-СЗ-С4 при ротации, наклоне и разгибании. Это может свидетельствовать о наличие блокады в данном сегменте. Как правило, надавливание на остистые отростки указанных позвонков, а так же на зоны проекции унковертебральных сочленений болезненно. Могут пальпироваться уплотнения в мышцах и связках этого уровня, что указывает на наличие миофасциальных, связочных и периостальных ТТ. Для определения периостальных и сухожильно-миофасциальных ТТ необходимо также исследовать зону остистого отростка С7 /ТА YG14, РС51/ и место прикрепления верхнепередних пучков трапециевидной мышцы к черепу /ТА УВ20/. Кроме того, к зонам 1-й очереди можно отнести верхние и нижние пучки латеральной части трапециевидной мышцы - в зоне ТА GI16, УВ21, У45, У46/рис.5/. Рис. 5. Исследование проводится пальпацией ТА указательным или средним пальцем с целью обнаружения болезненных уплотнений в мышечно-фасциальных структурах. Болезненные мышечные пучки можно определить путём захвата пучков мышцы между большим и указательным пальцем /как клещами/ с последующим "пропусканием" ткани из пальцев. При этом в эластичной мышечной ткани ощущается уплотнение или тяж "как натянутая струна", который, как правило, довольно болезнен. Кроме того, исследуют зоны, которые при приступе ГБ становятся фокусами наибольшей болезненности. Это зона височной впадины /ТА: РС9, УВ6, УВ7, УВ3, Е8/. При тщательной пальпации в них можно определить ТТ в виде очень мелких тяжей и уплотнений /размером 2-3 мм/. Таким образом, наиболее актуальными ТА 1-й очереди являются ТА: PC9, УВ20, УG14, У46, У45, УВ21, GI16. В межприступный период как при 1, так и при 2 варианте течения целесообразно воздействовать на ТА с двух сторон /даже при односторонней боли, так как при стимуляции ТА только с одной стороны иногда отмечается "переход" головной боли на контралатеральную сторону/. В зоны 2-й очереди входят ТТ-сателлиты либо латентные ТТ, по отношению к которым сателлитными могут быть вышеуказанные ТT 1-й очереди, являющиеся причиной ГБ височно-затылочной локализации. В рамках спондилогенного рефлекторного синдрома /42/ рекомендуется исследовать следующие зоны: -ТT многораздельной мышцы поясницы в пучках, прикрепляющихся к Тh9-Th10, L1-L5 /ТА: У21-У25; рис.6/; Рис. 6. -ТТ надостистой связки и межостистой мышцы в зонах Th3-Th5, Th7-Th9 /ТА: УG8,УG9,УG10,УG12; см.рис.6/; -ТТ мышцы, поднимающей лопатку /IG15; рис.7/. Рис. 7. Таким образом, наиболее актуальными ТА 2-й очереди являются У21-У25, УG8-УG10, УG12, IG15, IG14. Акупунктура В первые 3-4 процедуры целесообразна стимуляция ТА 1-й очереди, затем необходимо включить в рецепт ТА 2-й очереди. Не рекомендуется стимуляция большого числа ТА в одной процедуре. Воздействие иглоукалыванием на ТТ проводится в зависимости от результатов диагностического исследования. Акупунктура мышечных точек - до попадания иглы в уплотнение. По возможности, игла должна пройти его насквозь, лучше в косом направлении /рис.8/. Рис. 8. При прохождении иглы в ТТ можно видеть мышечное сокращение, а у больного появляется ощущение иррадиации. Акупунктура ТТ связок проводится в косом или вертикальном направлении в зависимости от анатомических особенностей. Игла достигает связки и входит в нее на несколько миллиметров. Стимулирование периостальных ТТ проводится перпендикулярно или под небольшим углом к поверхности кости. При достижении периоста и появлении предусмотренного ощущения можно выполнить прием пунктирования /"клевания"/. Мануальная терапия Зоны 1-й очереди. Манипуляция проводится на среднешейном отделе /уровень С2-С3, С3-С4/ позвоночника /рис.9/. Рис. 9. Пациент сидит, голова в вертикальной позиции. МТ лучше выполнять сразу после сеанса АП. Если с помощью АП не удалось достаточно релаксировать мышцы, проводится расслабляющий массаж шейно-плечевого пояса. Мобилизация осуществляется в сторону, противоположную ограничению движения /в случае, изображенном на рис.4, прием проводится влево/. В ряде руководств указывается, что манипуляция выполняется в сторону блокированного сустава и ограниченного движения. Как свидетельствует наша практика, такая манипуляция болезненна уже на этапе мобилизации. Поэтому мы предпочитаем проводить манипуляцию в сторону, противоположную ограничению объема движений головы. Такой прием значительно менее болезнен и очень эффективен. Одновременно с поворотом головы врач оказывает давление на остистый отросток /С2, C3 или С4 - выбор после диагностики/ в направлении его естественного движения. Правильно проведенная мобилизация на фоне достаточной релаксации мышц может закончиться феноменом "щелчка" и на этом процедуру прекращают. Если вправления не произошло, выполняется манипуляция с очень легкой тракцией головы вверх /или без тракции/. При выраженной болезненности тканей от манипуляции лучше отказаться и провести "мягкую" МТ /ПИР, ПРР и т.д./. При недостаточном эффекте к манипуляции можно вернуться через 2-4 дня. Необходимо отметить, что ограничение объема движений головы может быть обусловлено как следствием блокады в других шейных ПДС, так и другими причинами. Блок в других отделах реже может быть причиной ГБ в височной области, однако он может находиться в рефлекторной связи с ТТ в зонах 1-й и 2-й очереди. Уже только поэтому его необходимо по возможности ликвидировать. Зоны 2-й очереди. Следует провести манипуляции на грудном отделе позвоночника. Наиболее адекватным приемом является манипуляция перекрестным способом с давлением на паравертебральные зоны у реберно-поперечного сочленения. Иногда показана прямая манипуляция на грудном отделе, если перекрестный прием оказался неэффективен. Манипуляции проводятся последовательно на нижнем, среднем и верхнегрудном отделе. Таким образом удается сразу ликвидировать множественные блокады, как правило, имеющиеся у этих больных. Однако наиболее вероятной зоной блокад ПДС являются сегменты Th4-Th5 и Th10-Th11. Манипуляция на верхнегрудном отделе с помощью указанных приемов часто бывает затруднительна в силу анатомических особенностей. Поэтому в случае неудачи не следует применять чрезмерное усилие и лучше совсем отказаться от проведения МТ с помощью этих приемов на данном уровне. Как правило, при удачной манипуляции вправляются реберно-позвоночные и межпозвоночные блокады, которые бывают нередко множественными. Манипуляции проводятся следующим образом. Пациент лежит на животе. Врач стоит сбоку и слегка согнутыми в локтях руками упирается в область проекции поперечных отростков позвонков или чуть латеральнее. При перекрестном приеме руки врача расположены, как показано на рис.10. Рис. 10 Пациент находится в расслабленном состоянии, руки врача следуют за дыхательной экскурсией грудной клетки больного с легким надавливанием, плавно нарастающим к концу выдоха, до достижения состояния мобилизации. В конце выдоха выполняется резкий толчок ладонями в вентролатеральном направлении. В этот момент может быть слышен "феномен щелчка", часто - множественный. Прямая манипуляция проводится, как представлено на рис.11. Рис. 11. Положение пациента как при предыдущей манипуляции. В конце фазы выдоха делается толчок в краниовентральном направлении. При наличии блокады на нижнешейном уровне мобилизация и манипуляция осуществляются почти так же как при блокаде на среднешейном уровне. Отличие состоит в том, что голову пациента рекомендуется немного наклонить вперед. При достаточной мышечной релаксации в конце мобилизирующего акта производится более резкий толчок /манипуляция/. При вправлении, как правило, слышен "щелчок". Параллельно с проводимым курсом АП целесообразны повторные сеансы МТ 2-3 раза в неделю. Однако практика показывает частое рецидивирование блокад на грудном уровне, что требует назначения 3-5 сеансов МТ на курс лечения. Если не проводить реабилитационных мероприятий на грудном отделе, то отмечаются частые рецидивы блокад на шейном уровне, что способствует торпидному течению синдрома ГБ и существенному снижению эффекта лечения. Массаж Проводится точечно-линейный релаксирующий массаж в шейнонадплечевой зоне и на голове. При приступе ГБ рекомендуется более нежное воздействие с постепенно нарастающей интенсивностью /по мере уменьшения боли/. Проводятся пассы от ТА РС9 к УG17 /рис.12/. Рис. 12. Массаж выполняется II межфаланговым суставом согнутого указательного пальца или подушечкой III пальца. При наличии резкой болезненности в каких-то зонах по ходу движения руки после 1-2 пассов показан точечный массаж в этих зонах с вращательно-надавливащим движением. Воздействие на каждую точку - 1-2 минуты. Затем проводится 10-12 пассов через эти точки в указанном направлении. На следующем этапе применяется точечный массаж ТА УВ20, УВ21, GI16, после чего - линейный массаж от GI16 через УВ21 к УВ20 или в обратном направлении. Целесообразно ориентироваться на ощущение больного и проводить пассы в том направлении, в каком больные испытывают более приятные ощущения. Если отдифференцировать это не удается, пассы проводятся в обоих направлениях. В заключение рекомендуется точечный массаж ТА F2 и F3 /с нарастающей интенсивностью/, после чего - линейный массаж разгибателей спины по ходу первой боковой линии меридиана Мочевого пузыря /У/ по направлению от ТА У10 до У27. Проводится 10-12 пассов с нарастающей интенсивностью: от легкого касания в 1 - 2-м пассах до интенсивного нажима - в 1О-12-м. Массаж выполняется подушечками больших пальцев. Этот прием может оказаться полезным в диагностическом плане. Во-первых, он позволяет выявить сегментарное повышение тургора кожи и подкожных тканей /складка Киблера/. Во-вторых, данный прием служит тестом для выявления болезненных и дистрофичных зон: при проведении пассов подушечками больших пальцев внезапно перед ними /перед кожным валиком/ или сегментарно кнутри или кнаружи от пальца возникает зона гиперемии кожи /известная как "феномен красного пятна"/ диаметром от 0,5 до 2-3 см. Эта гиперемия исчезает сразу после прохождения пальца через этот сегмент. Целесообразно отмечать эти зоны, так как они могут совпадать с классическими ТА или являться точками А-ши. Как правило, эти зоны болезненны при надавливании и нередко дают выраженную иррадиацию боли. Точечный массаж в этих зонах облегчает состояние больного. Однако более адекватным является АП этих точек с введением иглы на соответствующую глубину. Может оказаться весьма эффективным АП-прием "цветок сливы". Головная боль затылочной области Локализация: в затылочной области на уровне границы роста волос или несколько выше, проецируется под основание черепа /ТА У10; рис.13/. Рис. 13. Боль, как правило, двусторонняя, иногда больные отмечают большую интенсивность боли с какой-то одной стороны. Может быть иррадиация в лобную или лобно-височную область. Характер боли: интенсивность боли от легкой до очень интенсивной, глубокой, мозжащей, распирающей, сверлящей, "затылок как свинцом налит". Пульсирующая боль в этой зоне возникает редко. От основных фокусов в зоне ТА У10 боль распространяется на всю затылочную область. Зачастую легкая тупая боль быстро нарастает до очень интенсивной, отмечается иррадиация в лобную область. При данной локализаций боли также может наблюдаться гемикрания, особенно в случаях иррадиации боли в лобно-височную область. Сопутствующие симптомы: общая бледность кожных покровов, повышение или снижение АД, но, как правило, с небольшой пульсовой разницей /20-25 мм рт.ст./, При интенсивной ГБ нередко возникают фотопсии, головокружение, тошнота, рвота. Течение: двухвариантное, как и в случаях головной боли другой /височной/ локализации. Лечение. Основные принципы лечения те же, что и при головной боли височной локализации. Лечение приступа ГБ. Для купирования интенсивной ГБ необходимо воздействовать на зону максимальной ГБ /эпицентр/ с учетом всех зон иррадиации боли. Медикаментозную терапию /анальгетики, спазмолитики/ желательно применять после сеанса рефлексотерапии. Тщательной пальпацией исследуют все зоны отраженной боли и эпицентр боли для определения триггерных точек. Как правило, эти ТТ пальпируются с ощущением пастозности, отечности или разряжения подкожной ткани, в глубине которой можно пропальпировать маленький "тяж". В области, где мышечный слой слабо развит или отсутствует, он напоминает струну толщиной 1-2 мм и длиной 5-10 мм, отчетливо перекатывающуюся под пальцем. АП начинают с перифокальных зон, заканчивая введением иглы в эпицентр боли /в данном случае это ТА: У10, УG15, УG16/. Зонами иррадиации чаще всего являются ТА: У2, УЗ, У11, IG15, УG14, УG23, УG24, РСЗ. Из отдаленных точек лучше выбирать ТА; У31, У40, У60. Таким образом, оптимальный рецепт точек в данном случае: УЗ, У10, У11, УG24, УG15, У60 с двух сторон. Следует добиваться исчезновения ГБ через 3-5 мин после введения игл /или существенного снижения интенсивности боли/. После сеанса АП /особенно если головная боль полностью не купирована/ целесообразно провести легкий релаксирующий массаж, ПИР или мобилизацию и манипуляцию на верхнешейном отделе позвоночника. Лечение в межприступный период. При I и 2-м варианте течения лечебные манипуляции должны быть направлены не только на зоны отраженной боли, но и на вероятные источники их происхождения. Последние можно условно разделить на две группы - зоны 1-й и 2-й очереди. К зонам 1-й очереди относятся ТТ, способствующие возникновению приступа головной боли с соответствующей иррадиацией /паттерн ГБ/. Зоны 2-й очереди - места, где могут локализоваться ТТ: "сателлиты", "материнские", "немые". К зонам 1-й очереди могут быть отнесены миофасциальные, капсулярные и периостальные ТТ. Наиболее вероятной причиной ГБ этой локализации являются ТТ в капсулах суставов позвонков С0-С1 и С1-С2. Как уже отмечалось, даже наличие односторонних ТТ может давать в данном случае головную боль, которую больные не дифференцируют как одностороннюю. Наличие блокады суставов позвонков С0-С1, С1-С2 определяет небольшое ограничение поворота головы в стороны /рис.14/ и наклона головы в стороны и вперед-назад. При этом выявляется доминирование ограничения в какую-то сторону. Рис. 14 При определении объема движений в верхнешейном отделе чаще наблюдается ограничение ротации остистого отростка С2. Необходимо отметить, что ограничение объема движений не всегда указывает на наличие блокады в том или ином межпозвоночном суставе, а может являться следствием контрактуры мышц и связок. Кроме пальпации зон проекции межпозвоночных суставов вышеуказанных позвонков, следует пальпировать зоны но ходу меридиана Мочевого пузыря в целях выявления болезненных точек /точки А-ши/. Чаще всего они располагаются в верхнешейном или среднешейном отделе на расстоянии 1/2 - 2/3 цуня /1-1,5 см/ в стороны от средней линии. Наиболее вероятная локализация миофасциальных ТТ - в полуостистой мышце шеи /ТТ располагается на уровне С2-С3 на 1/2 - 2/3 цуня в сторону от остистого отростка/, полуостистой мышце головы /уровень С0-С1, ТА У10/. При этом головная боль из затылочной зоны может иррадиировать в лобно-височную область. ТТ могут располагаться в многораздельной мышце на уровне остистых отростков СЗ-С4-С5 и в этом случае боль может иррадиировать в межлопаточную область - ТА У43, IG14. Кроме того, они находятся в толще мышцы на уровне остистых отростков на 1/2 - 2/3 цуня в сторону от средней линии. Причиной ГБ могут быть подзатылочные мышцы /большая и малая задние прямые мышцы головы, верхняя и нижняя косые мышцы головы; инн.: С1/. Они расположены под слоем других мышц, под затылком. Боль от ТТ этих мышц бывает трудно локализуема. Больные утверждают, что "болит вся голова внутри", но тщательный опрос позволяет выяснить, что боль бывает и односторонней, распространяется от затылка до лба /46/. Основные точки приложения этих мышц - два верхних шейных позвонка /С1 и С2/ и затылочная кость. При работе с этой зоной необходимо помнить, что в треугольнике, образуемом верхней и нижней косыми и большой задней прямой мышцами, расположена позвоночная артерия и большой затылочный нерв. Боль от этих мышц очень похожа на боли при локализации ТТ в полуостистой мышце. Частой причиной посттравматической ГБ являются ТТ, сформировавшиеся в подзатылочных мышцах. Причем это сочетается с наличием межпозвоночных блокад в шейном отделе позвоночника и появлением ТТ в периосте. Формирование ТТ /как сателлитов/ в этих мышцах может происходить и вследствие наличия других ТТ мышц шеи, а также при физическом переутомлении, сквозняке, при симптоме "хлыста". АП ТТ указанных мышц достигается чаще всего укалыванием точек У10, УВ20, ТR16. К.Lewit предлагал акупунктуру "по задней дуге атланта". Однако ТТ могут быть более поверхностными - в трапециевидной мышце или располагаться более глубоко - во вращателях шеи. Необходимо проводить как поперечную, так и продольную пальпацию мышц. При этом хорошо контурируются отдельные пучки мышц в состоянии гипертонуса /а иногда уже с миогелезами/. Обычно эти зоны соответствуют ТА: У10, РС29, РС3О, А-ши. При иррадиации боли в лобную область могут пальпироваться маленькие болезненные тяжи /или "разряженная" ткань/ в зоне У2, У3, УВ14, УG23, УG24. В случае иррадиации боли в лобно-височную область могут пальпироваться болезненные точки и тяжи в зоне УВ4, УВ5, УВ6 /в подкожной клетчатке и тканях височной мышцы/. В зоны 2-й очереди входят ТТ-сателлиты и латентные ТТ, расположенные в тканях, которые принимают участие в движениях шейного, шейно-грудного отделов позвоночника и головы. Наиболее частыми зонами локализации ТТ являются зоны в трапециевидной мышце: 1/ зона по внутреннему краю лопатки /ТА IG14/; 2/ зона по ходу меридиана У /У11-У15/. Проецируясь на эти же зоны, могут реагировать ТТ ромбовидной мышцы. ТТ в ней при спонтанной болезненности больными часто характеризуются как чувство жжения, онемения, дискомфорта. В рамках спондилогенного рефлекторного синдрома /42/ необходимо обследовать зоны межостистой связки /Th1-Тh2, Тh1-С7, соответствующие ТА УG13 и УG14/, надостной связки /Th4-Th5, ТА РС57/ и полуостистой мышцы поясницы в зоне тораколюмбального перехода /ТА У19, У20, У21, РС85 на этом уровне/. При невралгическом характере боли /по типу невралгии затылочного нерва/ особо рекомендуется исследовать ТТ полуостистой мышцы на уровне Тh5-Th6. В случае локализации ТТ в верхнешейном отделе может также наблюдаться патология в зоне позвонков Th2-ТhЗ или L1. Локализация ТТ в полуостистой мышце шеи характеризуется головной болью "восходящего" типа от затылка к фронтальной части головы /42/. При головной боли в затылочной области рекомендуется также АП в ТА У31, У60. Таким образом, наиболее актуальными точками 2-й очереди являются: У11-У15, У19-У21, РС85 /соответствующие уровню Тh9-L1./, IG14, УG13, УG14, У31, У60 Далее:
 Детский трек для ползания. Омнадрен 250.. 3.2. Обычное оружие.. 5. Лечение других. Контрольные вопросы и зартериальное давлениеачи. С 15 До 18 Месяцев: поток слов. 47 Сок водяного кресса (жеруха).Главная > Публикации 0.0008 |
