Главная >  Публикации 

 

Клиницист



С. П. Боткин поставил перед собой задачу — воспитывать врачей новой направленности, формирующихся на основе научных открытий естествознания, и вместе, с тем готовить будущую смену преподавателей для медицинских факультетов России. Проводимые им рефор>-мы в преподавании исходили из его принципиальной; установки: «Задача клинического преподавания состоит в то™, чтобы начинающий овладел методом, клинического исследования и приемами умозаключения. & такой степени, чтобы 'быть самостоятельным деятелем» 2.

Н. А. Белоголовый писал, что Сергей. Петрович хотел сделать клинику такой, чтобы она могла отвечать современным требованиям изучения клинической медицины. Он немедленно устроил при ней лабораторию для широкого применения клинического, опыта. Это было нововведением, какое до Боткина не имела, пожалуй,, ни одна европейская клиника. За рубежом лаборатории при клиниках были редки, а экспериментальных лабораторий не было нигде.

Работа в клинике была построена на принципиально новых основах. Уже с первых шагов ее реорганизации С. П. Боткин взял курс на применение эксперимента в диагностике и лечении больных. В лаборатории развернулись работы по экспериментальной патологии, фармакологии и терапии. Экспериментальная терапия — это было новое слово, сказанное им в медицине.

1 Фигуровский Н. И., Соловьев Ю. И. Николай Николаевич Зинин. — М., 1957, с. 63.

2 Боткин С. П. Клинические лекции. — М., 1950, т. 1, с. 23,-

И. П. Павлов чрезвычайно высоко оценивал эту заслугу С. П. Боткина: «...глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключа к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему — в лаборатории, в живом эксперименте. На моих глазах десятки его учеников направлялись им в лабораторию. И эта высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность»'.

Следует напомнить, что ранее преподавание клиники внутренних болезней основывалось на примитивном описании болезней и их признаков, нередко даже без малейшей попытки выяснить их природу.

«Пусть читатель вспомнит, — писал Н. А. Белоголовый,— ту мертвую законченность катехизисных, по выражению Боткина, истин, какую студент Боткин вынес !фи своем образовании из русской -медицинской школы, тогда он лучше всего поймет и колоссальный переворот, совершившийся в медицине с введением в нее экспериментального метода наблюдения, и заслуги Боткина для России как главного, наиболее талантливого и ревностного распорядителя этого метода в нашем отечестве» 2.

Н. А. Белоголовый отмечал, что в клинике сосредоточилась вся его страсть к науке. От нее он получал двойное удовлетворение. Во-первых, в ней он продолжал учиться сам, проверяя все соображения и задачи, которые у него зарождались в несметном количестве. В свою очередь клиника, где проводилось непосредственное наблюдение больных, беспрестанно наталкивала его на новые вопросы и выводы, служившие целям его самообразования. Во-вторых, в клинике он любил чуть ли не больше всего свое преподавательское дело. В чтении лекций он видел не простое исполнение своего долга. Они составляли для него живую, неодолимую потребность делиться собственными обширными знаниями и прививать молодым формирующимся врачам ту же веру в медицину, какая воодушевляла его самого.

При такой безграничной любви к делу, подчеркивал Н. А. Белоголовый, при необыкновенных способностях,

1 П а в л о в И. П. Поли. собр. соч. — М., 1951, т. 2, ч. 2, с. 284.

2 Белоголовы и Н. А. Воспоминания и другие, статьи. — М., 1897, с. 375.

трудолюбии и громадных познаниях С. П. Боткин, возглавив клинику, поставил ее на такую высоту, на какой до .неги те стояла ни одна клиника в России, да едва ли и в Западной Европе. Новый способ преподавания имел огромный успех. Его лекции слушали не только студенты его курса, но и других курсов, а также преподаватели и врачи.

Педагогическое кредо С. П. Боткина сводилось к пяти основным положениям, которые отчетливо сформулировал проф. В. Б. Фарбер в содержательной статье '.

1. В развитии приобретаемых и наследуемых свойств организма как в норме, так и в патологии ведущая роль принадлежит внешней среде, включая все условия жизни, в том числе и социальные. При этом организм человека при любых условиях его существования представляет единство физического и психического; физическое всегда первично, а психическое является производным этого физического.

2. Активно влияя на внешние факторы, изменяя их, можно вместе с тем изменить не только болезнь, но и предрасположение к ней.

3. Нервная система является основой в процессе приспособления человека к внешней среде как в норме, так и в патологии. По С. П. Боткину первобытный человек, обладая сложными нервными центральными и периферическими аппаратами, сохранял свою жизнь, постоянно увеличивал свою опытность и вместе с тем свою приспособляющуюся способность, передавал потомству результаты своей борьбы за жизнь, которые и проявлялись в постоянном его развитии.

4. Основным механизмом регулирующей роли нервной системы при всех отправлениях жизни является рефлекс, а основой патогенеза болезней — чисто физиологический (рефлекторный) процесс. Для того чтобы вскрыть рефлекторный механизм 'болезни, нужно всегда пользоваться приемами натуралиста, естествоиспытателя, т. е. применять объективные методы исследования, учитывая при этом и субъективные данные анамнеза.

1 Фарбер В. Б. Боткин — выдающийся педагог. — Клиническая медицина, 1957, Л1> 8, с. 26.

Сергей Петрович Боткин. 1873 г.

5. Главная задача клинициста-преподавателя — передать учащимся (метод исследования. По С. П. Боткину, «...учащегося нельзя познакомить в течение клинического преподавания со всеми разнообразными индивидуальными проявлениями жизни больного организма, клиницист-преподаватель ставит себе первой задачей передать учащимся тот метод, руководвствуясь которым молодой практик был бы в состоянии впоследствии ей мостоятельно применять свои теоретические врачебньи сведения к больным индивидуумам, которые ему ветре тятся на его практическом поприще» 1.

Интересно отметить, что в «Письмах из Гейдельбер га» другой корифей медицины я педагогики — Н. И. Пи, рогов в 1863 г. сформулировал аналогичным образов свои принципы обучения. Великий хирург писал: «прц специальных занятиях метод и направление —вот глав-j ное... Не отыскав верной методы, не найдя направле-i •ния, растеряешь множество времени и сам растеря^ ешься» 2.

Вспоминая о С. П. Боткине, Н. Я. Чистович писала «Обходы его 'были наилучшей для нас школой. Подроб-^ но разобрав своих 'больных, ординатор составлял себе гипотезу, объясняющую картину, и докладывал ее} У Боткина была поразительная способность охватывать сразу суть дела, и он в нескольких словах освещал вся явления, часто с такой стороны, о которой ординатор и не помышлял»3.

В 1861 г. С. П. Боткин открыл первую в истории клиники бесплатную амбулаторию. Приходящих боль-j яых принимали здесь 2 раза ъ неделю. Эта амбулатория имела огромное значение. Она послужила находкой для дополнительного практического образования будущих врачей, а для С. П. Боткина она стала источником новых наблюдений. По существу она явилась прообразом "поликлинических учреждений, функционирующих при клиниках.

С. П. Боткин, как и его учитель Ф. И. Иноземцев, исходил из необходимости дать возможность обездоленному люду более доступно пользоваться медицинской помощью. Однако значение этих амбулаторий при клиниках надо истолковывать гораздо шире — это было нововведение, носившее принципиальный характер. Молодые врачи изучали здесь не особые уникальные «лини-чеокие случаи, а те болезни, которые встречаются в повседневной практике.

1 Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней. Вступление. — М., 1950, т. 1. с. 30.

2 Пирогов Н. И. Письма из Гейдельберга. — Голос, 1863, с. 1110.

3 Туш и иски и М. Д., Чистович А. Н. Н. Я. Чистович (1860—1926). —Л., 1963, с. 69.

Амбулаторный прием был подчинен учебным целям-Он занимал большой удельный вес в подготовке студентов. Так, например, только в 1874 г. число приемных дней составило 186, во время которых было принято 3495 больных. Сам С. П. Боткин принимал 'больных только с заболеваниями внутренних органов. В количественном отношении эти приемы-занятия распределялись следующим образом: у С. П. Боткина было 38 приемных дней (1528 ч), у Д. И. Кошлакова—37 дней (274 ч), у А. Ф. Пруссака — 39 дней (793 ч), у П. И. Успенского — 33 дня (253 ч), у Ю. Т. Чудновеко-го — 39 дней (637 ч). Эти данные показывают, как много уделял С. П. Боткин времени преподавательской работе.

Одновременно он установил тесную связь между клиникой и всеми больницами Петербурга. Эта связь была постоянной. Клиника служила не только делу воспитания и образования молодых врачей, но и одновременно оказывала существенную медицинскую помощь населению города. Впоследствии оказалось, что главными врачами и руководителями всех 15 больниц Петербурга были ученики С. П. Боткина.

Таким образом, далекая от жизни академическая клиника, установив прямые и постоянные связи с амбулаторией и больницами, стала иной. Возможности воспитания будущих врачей резко улучшились и приблизились к требованиям жизни.

В тяжелых условиях царского строя, всячески стеснявшего деятельность врачей, направленную на улучшение санитарного состояния трудящихся масс, на оказание им медицинской помощи, С. П. Боткин делал все возможное для решения задач, которые были для него ясны. В ряду задач практической медицины он ставил на первое место гигиену. Вместе с передовыми медиками своего времени он бооолся за новые установки. «Главнейшие и существенные задачи практической 'медицины — предупреждение болезни...»1 — этими знаменательными словами начиналась его вступительная лекция 8 мая 1867 г.

Профилактическое направление русской клиники, свойственное ей еще со времени М. Я. Мудрова, окончательно укрепилось благодаря боткинскому понима-

1 Б о т к и н С. П. Курс клиники внутренних болезей. Вступление.—М., 1,950, т. 1, с. 29.

нию задач медицины. Понятие «медицина» С. П. Боткин определял, исходя из идеи о связи организма со средой.

Н. А. Белоголовый писал, что С. П. Боткин тщательно готовился к каждой лекции, перечитывал для нее массу материала, обдумывал ее план. Его лекции >не блистали особенным красноречием. Они «являлись деловитой, умной импровизацией, в которой все было рассчитано на то, чтобы слушатели как нельзя яснее и отчетливее поняли я основательнее усвоили излагаемую профессором тему».

Н. Я. Чистович, слушавший лекции С. П. Боткина в 1882 г., вспоминал: «Даром слова он не обладал, его речь 'была тяжелая, он с трудом подыскивал подходящее выражение, но вы чувствовали, слушая его, что он видит перед собой стройную картину и вы не замечали шероховатости форм и захватывались логичностью тонкого анализа и необыкновенной стройностью и цельностью развиваемой перед вами гипотезы...» '.

Представляет большой интерес высказывание П. М. Альбицкого о впечатлении, которое производил С. П. Боткин как педагог-ученый на В. В. Пашутина — в дальнейшем крупного деятеля отечественной патологии. Виктор Васильевич восхищался глубокой наблюдательностью .'и громадным аналитическим умом Сергея Петровича, силой синтетической, обобщающей мысли знаменитого русского клинициста.

Особенности С. П. Боткина как педагога-новатора подчеркивали его ученики, отмечая его критический и оригинальный ум, «...созидавший на своих лекциях физиологическую картину болезни. Он наглядно учил тому, как следует прилагать физиологию к клинике у постели больного».

Свои теоретические взгляды, понимание медицины, ее задач и методов С. П. Боткин изложил в трех томах «Курса клиники внутренних болезней» (1867— 1873) и в 35 лекциях, записанных и изданных его учениками.

«Курс клиники внутренних болезней» очень своеобразен, он стоит особняком в русской медицинской литературе- Весь первый том (250 с.) посвящен разбору всего лишь двух больных: одного — с сердечно-сосудистым заболеванием, другого — с сыпным тифом. Разбор идет чрезвычайно конкретно, выразительно. Дается описание • клинических симптомов — объективные и субъективные явления, ставится диагноз, обосновывается лечение, описываются данные, полученные при наблюдении больного, и наконец — данные вскрытия. Полнота и убедительность анализа, ход рассуждения врача сделали этот труд классическим. Не случайно на протяжении многих десятилетий эта книга была настольной у нескольких поколений врачей. Сергей Петрович демонстрировал здесь одновременно ход мысли врача-клинициста и показывал, как надо воспитывать молодых врачей.

С. П. Боткин выбрал сложный, но плодотворный путь обучения молодых врачей. Он обучал их детальнейшему разбору больного, всем особенностям течения заболевания, открываемым на глазах у слушателей.

А. С. Пушкин писал: «Следовать за мыслями великого человека есть наука самая занимательная»1. Следить за его мыслью — в высшей степени интересно и поучительно. Просто, но вместе с тем чрезвычайно убедительно он ведет читателя от одного факта к другому, сопоставляет их между собой и со всеми особенностями организма больного, отбрасывает то, что не выдерживает критики, затем делает свой убедительный, неоспоримый вывод.

«Меня могут упрекнуть, — писал С. II. Боткин в предисловии к этой книге, — что я весь выпуск посвятил разбору только одного случая, а не представил несколько историй больных с аналогичными патологическими состояниями; но цель этого издания — не увеличение казуистического материала, а желание сообщить моим товарищам по призванию приемы исследования и мышления, выработанные мной путем долгих клинических и анатомо-патологичеоких наблюдений, результаты которых невольно прилагаются к каждому встретившемуся новому случаю»2.

С. П. Боткин критически просматривал свои лекции и редактировал каждый раздел. Первый выпуск «Клинических лекций» вышел в свет в 1885 г., второй — в «Курс клиники внутренних болезней» С. П. Боткина неоднократно сравнивали с «Основами хим<ии» Д. И. Менделеева. И тот и другой труд складывался годами. Оба они сыграли огромную роль в формирова-•нии научной дисциплины. Оба 'были создали в процессе преподавания, в процессе разъяснения слушателям основ науки.

В. Б. Фарбером справедливо -было отмечено, что имя С. П. Боткина как педагога при жизни его стало таким же популярным и авторитетным, как имена. Т. Н. Грановского, К. Д. Ушинского, Н. И. Пирогова,, М. В. Ломоносова, В. Г. Белинского, А. И. Герцена,, Д. И. Писарева и Н. Г. Чернышевского. Он оказал огромное влияние на развитие медицинского образования в России. Разработанные им и его учениками реформы были взяты на вооружение отечественной медициной и успешно осуществлены.

Н. А. Белоголовый подчеркивал, что заслуга С. П. Боткина заключается в том, что он положил конец забитому положению врача русского происхождения, подняв его образование до возможной степени совершенства. Он заботился о том, чтобы открыть ему соответствующее его знаниям поле деятельности, и мог утешиться еще при жизни, что успел достичь этого.

С. П. Боткин, как отмечали его современники, боролся за престиж русского врача. Как мог Боткин остаться вне политики, писал В. Б. Фарбер, когда в России и в столице ее Петербурге все основные профессорские, административные и врачебные должности: были заняты иностранцами? Как он мог не вести острой политической борьбы, когда только в одной Обухов-ской больнице (в Петербурге) в течение 100 лет (1784— 1884) среди работавших врачей русских было всего 32%?' Даже «скорбные листы» в госпиталях и городских больницах именно в силу этого положения писали на немецком языке.

Следует отметить, что ту же задачу решал в Москве другой корифей отечественной медицины — Г. А. Захарьин. Придя в клинику, он поставил перед собой цель—-поднять авторитет русского врача—и многого в. этом отношении добился.

Недостаток квалифицированных врачебных кадров,, понимающих новые задачи и новые пути решения этих.

задач, С. П. Боткин старался преодолеть путем превращения своей клиники в своеобразный институт усовершенствования врачей. Через его клинику прошли сотни врачей, получивших знания и навыки, которых им не хватало. На службу повышения квалификации врачей он поставил созданную им «Еженедельную клиническую газету». В первом ее но'мере С. П. Боткин писал, что страницы газеты предназначены преимущественно для клинической казуистики по различным отраслям практической медицины. «Казуистика, — отмечал он, — есть основание практической медицины и лучшая школа для практического врача». Более того, он подчеркивал, что «возможно объективное и сознательное отношение к каждому представившемуся случаю, составляя основное условие развития врача...»1

Редактор журнала «Врач» проф. В. А. Манассеин писал: «В газетах заявлено, что профессор С. П. Боткин будет издавать еженедельную медицинскую газету. С удовольствием заносим этот факт в нашу хронику и заранее приветствуем будущего, без сомнения, научного и честного собрата»2.

Успешно решить многие сложные задачи, связанные с подготовкой практических врачей и врачей-исследователей удалось потому, что С. П. Боткин сумел привлечь к этому важному делу большую группу передовых медиков, в том числе И. М. Сеченова. Ему удалось сплотить, объединить их. Успеху содействовала и атмосфера общего национального подъема, связанного с итогами Крымской войны.

Значение клиники С. П. Боткина в том, что она воспитывала деятелей нового направления в смысле понимания коренных задач медицины и здравоохранения в России.

1 Еженедельная клиническая газета, 1881, № 1. С, 3,

2 Врач, 1881, № 1, с, 33.

Клиницист

Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем должна, т. с. сознательной, а следовательно, всегда и вполне целесообразно действующей'.

В историю отечественной медицины С. П. Боткин вошел как выдающийся клиницист, создатель нервизма, один из основоположников отечественной научной клинической медицины.

Сущность клинической медицины С. П. Боткин в 1867 г. определил так: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение развивающейся болезни и, наконец, облегчение страданий больного человека. Единственный путь к выполнению этих высоких задач — изучение природы, изучение здорового и 'больного животного организма. Применение этого знания с гуманной целью к индивидуумам и составляет сущность клинической медицины, которая 'будучи частью естествознания, не представляет таким образом самостоятельной науки»2.

И. П. Павлов вспоминал: «Это ли не 'был клиницист, поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства! ...Возможно, что именно в этом секрет необычайно сильного воздействия на больных прославленного врача... Его обаяние среди больных,—продолжает И. П. Павлов,—поистине носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его учеников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты и, по-видимому, при подобных .же случаях оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя»3. Речь шла не о частных моментах поведения врача, а о внутреннем и внешнем его облике в целом, об умении общаться с больным. Обаяние врача — это не искусственные приемы, а воздействие всего его умственного и нравственного облика.

1 Павлов И. П. Поли. собр. соч. — М., 1951, т. 2, кн. 2, с. 279.

2 Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезнен и клинические лекции. — М., 1950, т. I, с. 29.

3 Павлов И. П. Полы. собр. соч. — М., 1951, т. 2, кн. 2, с. 284.

Обращаясь к истории, известный терапевт Д. Д. Плетнев писал: «...Боткиным был впервые поставлен на очередь вопрос о функциональном мышлении в клинике в противовес долго еще продолжавшему господствовать анатомическому 'мышлению. Теперь все это вполне очевидные истины, но в семидесятых годах Боткин был новатором в этом направлении» '

Далее:

 

15. Авторитет: усиление влияния для установления контроля.

Диагностика гельминтозов.

Патогенез.

Е. М. Андреев сколько лет живуг люди?.

Бронхит.

51-Я лекция.

 

Главная >  Публикации 


0.0013