Главная >  Публикации 

 

Глава 2 Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала



1. Сосудисто - лакунарная:

А) Занимает всю ширину сосудистой лакуны.

Б) Занимает только часть сосудистой лакуны.

2. Мышечно - лакунарная бедренная грыжа.

Все классификации до сегодняшнего дня разработаны для традиционных видов грыжесечения. Учитывая значительный опыт выполненых эндовидеохирургических операций и анализируя имеющуюся литературу мы постарались разработать свою классификацию, которая представляет модифицированную классификацию предложенную Г.М.Рутенбургом (1997). Данная классификация построена на учете топографо - анатомических особенностей грыж и их размеров.

Клинико - топографическая классификация паховых и бедренных грыж:

Косые паховые грыжи (входные ворота - fovea inguinalis lat.):

А. Внутреннее паховое кольцо не расширено.

Б. Внутреннее паховое кольцо менее 3 см. (Задняя стенка пахового канала интактна).

В. Внутреннее паховое кольцо более 3 см. (Задняя стенка пахового канала несостоятельна).

Г. Рецидивные косые паховые грыжи.

Прямые паховые грыжи (входные ворота - fovea inguinalis medialis)

А. Без несостоятельности задней стенки пахового канала.

Б. С несостоятельностью задней стенки пахового канала.

В. Рецидивные прямые паховые грыжи.

3.Бедренные грыжи.

4.Комбинированные грыжи.

Под несостоятельностью задней стенки пахового канала подразумевается дислокация анатомических структур задней стенки (в первую очередь это нижние надчревные сосуды и элементы семенного канатика), т.е. изменение их нормального топографо - анатомического положения. Характерным примером является косая паховая грыжа со спрямленным паховым каналом.

Использование данной классификации, на наш взгляд, позволяет точно определить характер грыжи при предоперационной лапароскопии и поставить показания к тому или иному виду эндовидеохирургической герниорафии, о чем мы скажем ниже.

Глава 2 Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала2.1 Механизм защитной функции паховой области

Для выбора оптимальных видов пластики при паховых и бедренных грыжах необходимо осознавать механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и факторы, предрасполагающие к образованию грыж.

Основные предрасполагающие факторы образования бедренных и паховых грыж считаются делятся на местные и общие факторы.

К местным факторам относятся:

1. Наличие пахового канала с расширенными внутренним и наружным паховыми кольцами. Необходимо отметить, что изолированное расширение наружного пахового кольца не приводит к образованию грыж.

2. Наличие большого пахового промежутка (треугольной формы).

3. Ослабление задней или передней стенки пахового канала. Гипотрофия мышц передней брюшной стенки приводящая к спрямлению пахового канала.

4. Травма передней брюшной стенки с образованием рубцов.

5. Недостаточность "сфинктера" внутреннего пахового кольца.

Кроме того большое значение в патогенезе паховых грыж отводят незаращению вагинального отростка у детей.

К общим факторам относятся:

1. Пол.

2. Возраст.

3. Наследственность.

4. Особенности телосложения.

5. Повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.

В эту же группу можно отнести нарушение коллагенового метаболизма и дисбаланс ферментов коллагеновых волокон, что может приводить к ослаблению соединительной ткани у пожилых людей и патология хромосомы 16, что приводит к муколипидозу 11.

Слабость паховой области компенсируется целым рядом защитных механизмов. Весьма важную роль играет клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота, которые сближаются паховой связкой при напряжении мышц передней брюшной стенки. Подобная функция, как правило нарушена при паховых промежутках треугольной формы. Кроме того, при сокращении наружной косой мышцы происходит сближение всех трех ножек апоневроза, что приводит к уменьшению размеров наружного пахового кольца, а при сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота их волокна опускаются и прикрывают глубокое паховое кольцо. При физическом усилии глубокое паховое кольцо суживается снизу дугообразно идущей межъямочной связкой. При недоразвитии этой связки кольцо растягивается и данная защитная функция ослабевает.

Микропрепарат: слабые места брюшной стенки в паховой области:

А: внутреннее паховое кольцо (косые грыжи);

В: треугольник Гессельбаха (прямые грыжи);

С: бедренное кольцо (бедренные грыжи)

К защитным механизмам можно отнести и косое направление пахового канала, не совпадающее с сагитальным направлением. Таким образом при повышении внутрибрюшного давления происходит прижатие задней стенки пахового канала к передней, в результате паховая щель суживается. Направление пахового канала к сагитальному направлению происходит при узком тазе (у мужчин) и способствует образованию грыж. Учитывая, что давление распространяется во все стороны одинаково, что вполне можно отнести к брюшной полости, данная схема не вполне верна.

При традиционном грыжесечении практически не учитываются возможности восстановления защитных функций. Стремление укрепить паховою область только механически, без учета функциональных особенностей порочно по своей сути. Рациональным можно считать пластику при которой не столько восстанавливаются правильные анатомические соотношения, но восстановление функций мышечно - апоневротических структур, что наиболее четко прослеживается при эндовидеохирургической пластике, что мы постараемся подтвердить ниже.

Независимо от причин вызвавших образование грыж важно учитывать биомеханику структур паховой области. Слой мышц с соответствующими апоневрозами формируют переднюю брюшную стенку. Ее адаптация во время движения и при повышении внутрибрюшного давления осуществляется за счет перекрещивающихся фиброзных тяжей. Как показали специальные исследования, нагрузки выдерживаются только мышцами и их апоневрозами. Мышечные же фасции, в т.ч. и поперечная фасция не выполняют удерживающей функции.

Расположение пахового канала (по Keit).

Таким образом, паховая область представляет собой место наименьшего сопротивления (locus resistentia minoris) передней брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, слабость брюшной стенки в паховой области компенсируется перетягиванием напротиволежащих слоев фасциальных тяжей петли Генле под действием сокращения и расслабления мышц передней брюшной стенки в районе внутреннего пахового кольца в латеральную сторону. Здесь происходит петлевое смыкание и при осмотре часто видно, как медиальный край внутреннего пахового кольца вырисовывается в виде серповидного тяжа с острыми краями, что особенно характерно при небольших начинающихся грыжах. Такого рода замыкательного механизма в районе треугольника Хессельбаха нет.

Структурные нарушения могут привести к большому дефекту особенно тогда, когда угол между линией, соединяющей Tuberculum pubicum со Spina iliaka и горизонтальной линией, проходящей через Tuberculum pubicum составляет более 35о. Интересны наблюдения Kreyer (1984): у 95% мужчин и 78% женщин из числа обследованных этот угол был больше, чем 35о. Соответствен 55% мужчин и 65% женщин оказались носителями паховых грыж. У 92% наших больных паховыми грыжами угол оказался более 35о.

Возникновению паховых грыж способствуют также и перемещение нижнего края поперечной мышцы и латерального края прямой мышцы. В связи с этими анатомическими особенностями изменяется функция петлевого смыкания и направление тяги фиброзного тяжа в зоне внутреннего пахового кольца. Так же увеличиваются параметры треугольника Хассельбаха, какими бы не были этиологические факторы: коллагенопатия, хронические факторы и т.д.

Таким образом, в формировании паховых грыж имеют значение целый ряд биомеханических механизмов. Результирующей является сила внутрибрюшного давления на переднюю брюшную стенку. Если представить в идеале брюшную полость как полушарие, то напряжение брюшной стенки зависит от радиуса при постоянном давлении.

Ослабление или изменение направления натяжения тяжей петлевого смыкания позволяет внутрибрюшному давлению усиливать свое действие на область внутреннего пахового кольца, что по закону Лапласа можно выразить формулой К = r х p : d.

В уравнении напряжение К в районе внутреннего пахового кольца увеличивается с увеличением радиуса полуокружности брюшной полости. Постепенно увеличивается грыжевой мешок и расширяются грыжевые ворота.

В области треугольника Гессельбаха задняя стенка пахового канала представлена только брюшиной и поперечной фасцией. Поперечная фасция здесь удвоена, т.к. в этом месте сходятся передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Здесь важен фактор d, т.е. толщина передней брюшной стенки.

Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи.

К - напряжение брюшной стенки, r - радиус полуокружности, p - внутрибрюшное давление, d - толщина брюшной стенки.

Таким образом, логический вывод, - главным является восстановление целости внутренней полуокружности, на стенки которой внутрибрюшное давление распределяется равномерно. Этого можно достичь смыканием грыжевых ворот. При определенном давлении, однако, напряжение брюшной стенки тем больше, чем тоньше сама стенка, необходимо укрепление слабого места передней брюшной стенки, где собственные ткани показали свою несостоятельность.

При усилении внутрибрюшного давления на поперечную фасцию она превращается в плотную утолщенную ткань.

Учитывая современные тенденции в герниорафии - оставлять грыжевой мешок ввернутым в брюшную полость применительно к данной схеме, можно говорить о том, что оставленный и ввернутый в брюшную полость грыжевой мешок, при повышении внутрибрюшного давления так же является фактором усиления слабого места, создавая дополнительную ткань в проекции грыжевых ворот.

Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи при оставленном грыжевом мешке.

Учитывая же соотношение закона Лапласа и схемы Keith мы видим, что при повышении внутрибрюшного давления и имплантации сетчатого протеза направление пахового канала (в основном глубокого отдела) изменяется, удаляясь от оси внутрибрюшного давления, что связано с физическими свойствами самого протеза и его жесткой фиксацией к апоневротическим структурам.

Таким образом, мы постарались объяснить биофизические предпосылки использования имплантатов, в том числе установленных эндовидеохирургическими методами. На наш взгляд, применение различных видов имплантатов при паховых и бедренных грыжах является обоснованным как с биофизических позиций, так и с патанатомических. Если все вышеперечисленные предпосылки верны, то в итоге мы должны получить значительное снижение количества рецидивов в послеоперационном периоде, что и подтверждается результатами, полученными нами в дальнейшем.

2.2 Анатомические и гистологические предпосылки использования полимерных имплантатов

Для определения возможности использования имплантатов и их размеров, а также их влияния на ткани нами были выполнены морфометрические и гистологические исследования. Задачами данных исследований являлись:



  • Оценка типовых особенностей строения передне-бокового отдела брюшной стенки в различных конституциональных группах.  



  • Определение оптимального размера имплантата для герниопластики в зависимости от конституциональных особенностей пациента.  



  • Влияние существующих типов имплантатов на ткани.  



Методика морфометрических исследований состояла из следующих этапов:



  1. Антропометрия трупов.  



  2. Доступ к изучаемой области.  



  3. Выполнение местных измерений.  



  4. Протоколирование полученных данных.  



  5. Статистическая обработка цифровых параметров.  



Исследования проводились на небальзамированных трупах обоего пола в возрасте от 24 до 79 лет, погибших от разных причин, исключая тяжелые сочетанные травмы с повреждением костей таза и внутритазовых органов. В 11 случаях исследования паховой области выполнены только с одной стороны (3 - слева и 8 - справа) и в 57 случаях с обеих сторон. Всего исследовано 125 паховых областей.

Антропометрия трупа проводилась в положении трупа на спине с установленными под прямым углом относительно голени стопами. Измерялись: длина тела, расстояние от верхнего края грудины до симфиза (Distantia jugulo-pubica), расстояние между двумя spina iliaca anterior superior (Distantia spinarum), расстояние между нижними краями Х ребер (Distantia costarum), расстояние от верхнего края лонного сращения до середины linea bispinarum (Distantia xiphoidea - pubica).

Доступ к изучаемой области. Выполнялся косо-поперечный разрез одновременно в обеих паховых областях, отступя 1,5-2 см от spina iliaca anterior superior с обеих сторон. Оба разреза соединялись в горизонтальном направлении на высоте 4-5 см над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, вскрывался апоневроз наружной косой мышцы живота и передней стенки влагалища прямой мышцы с обеих сторон, далее раздвигались внутренняя косая и поперечная мышцы и по линии кожного разреза вскрывалась поперечная фасция, отделялась брюшина с предбрюшинной жировой клетчаткой и выделялиь обе паховые ямки. Для удобства выполнения измерений дополнительно рассекалась передняя брюшная стенка от концов косо-поперечного разреза на 3-4 см в направлении сверху вниз, также пересекались прямые мышцы живота и нерассеченые слои передней брюшной стенки по линии кожного разреза. Полученный таким образом лоскут тканей откидывался вниз и кпереди.

Выполнение местных измерений. Производилось тщательное измерение следующих структур: расстояние от лонного бугорка до середины латеральной и медиальной паховых ямок с обеих сторон; продольный и вертикальный диаметры латеральной и медиальной паховых ямок; длина паховой связки.

Протоколирование полученных данных и статистическая обработка цифровых параметров. Все указанные пункты исследования в процессе его выполнения фиксировались в специально разработанных протоколах. Статистическая обработка результатов морфометрических исследований производилась с помощью вычисления среднего значения (Х), максимальных (Мах) и минимальных (Мin) величин. Обработка полученных данных выполнена с помощью копьютера на базе процессора INTEL Celeron 366A, с использованием программы Microsoft Excel и программируемого калькулятора программы Windows-98. Учитывая, что различия цифровых данных, характеризующих анатомические структуры левой и правой сторон препарата незначимы, в анализе использованы данные только правой стороны. Это упростило расчеты без ущерба для достоверности результатов, что подтверждено выборочным контролем.

Выполнение местных измерений.

Результаты морфометрических исследований применительно к герниопластике паховых и бедренных грыж с использованием имплантата.

Анализ антропометрических данных показал, что форма телосложения изученных трупов была различна, о чем свидетельствуют разные величины вертикального и горизонтального индекса живота, приведенные в таблицах №№ 1, 2.

таблица (находится в разделе приложений) № 1. Вертикальный индекс живота

Далее:

 

Лечение.

Дополнительные методы исследования кожи.

Бывает и так....

§ 12. Лечение солнцем.

Глава III Проблема деятельности в психологии.

Коралл.

Кожные заболевания.

 

Главная >  Публикации 


0.0008