Главная >  Публикации 

 

Клиническая картина



Взаимодействие продуктов конечного гликозилирования с рецепторами гладких мышц сосудистой стенки с участием фибробластов приводит к пролиферации последних, увеличению матрикса и накоплению мезангиальных клеток.

Помимо этого, дополнительным компонентом, участвующим в патогенезе сосудистых изменений (особенно в крупных сосудах) при сахарном диабете, является нарушение липидного обмена. В последнее время вместо термина гиперлипидемия при сахарном диабете предложен термин дислипидемия. При этом действительно имеет место не только количественное изменение различных липидов, но и их качественное различие (изменение размера, плотности и др.). Повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и средней плотности, триглицеридов; нарушение обмена аполипопротеинов, нарушение перекисного окисления липидов и избыточное образование высокотоксичных гидроперекисей, свободных радикалов и др. также способствуют значительным изменениям, происходящим в сосудистой стенке.

Нарушение состава и утолщение базальной мембраны капилляров являются следствием: а) нарушения обмена полисахаридов (гликогена) или комплекса полисахаридов (мукополисахаридов) в базальной мембране капилляров и соединительной ткани сосудистой стенки; б) снижения способности эритроцитов к деформации в период прохождения по капилляру, что приводит к повышению давления в них; в) отложения в базальной мембране иммунных комплексов; г) повышения проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы; е) ухудшения кровотока, ведущего к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.

Таким образом, патогенез развития диабетической микроангиопатии сложен и еще окончательно не установлен. Предполагается, однако, что наряду с перечисленными факторами, которые связаны с нарушением обмена углеводов и других сопряженных с ним видов обмена, в патогенезе микроангиопатией принимают участие наследственные факторы. Эти факторы пока не идентифицированы, однако их значение в развитии микроангиопатией несомненно.

Сосудистые поражения наблюдаются при всех формах сахарного диабета. Исключение составляет диабет при гемохроматозе, при котором отсутствие ангиопатии объясняется либо поздним развитием нарушений углеводного обмена, вследствие чего ангиопатия не успевает развиться, либо первичным поражением печени, изменяющим определенным образом неблагоприятное влияние сахарного диабета на сосуды (известно, что постоянно наблюдающееся при диабете повышение уровня b-липопротеинов при гемохроматозе отсутствует).

Особенность поражения сосудистой системы при диабете заключается также в том, что у молодых людей, даже с длительно существующим диабетом, ангиопатии могут ограничиваться только поражением капилляров и артериол, в то время как у больных более старшего возраста микроангиопатии обычно сочетаются с атеросклерозом. Диабетическая микроангиопатия представляет собой диффузный генерализованный патологический процесс, поражающий всю микрососудистую систему организма, однако особенно часто и глубоко поражаются микрососуды почек и сетчатки глаз.

Диабетическая ретинопатия. Гистологически поражение сосудов сетчатки включает все признаки, общие для диабетической микроангиопатии любой локализации: изменение структуры и утолщение базальной мембраны, снижение жизнеспособности и пролиферацию эндотелиальных клеток, явления дегенерации и потерю перицитов, развитие микроаневризм и ухудшение состояние сосудов. Эти изменения сопровождаются и другими специфическими изменениями, зависящими, вероятно, от местных условий миркоциркуляции (замедление ретинального кровотока и др.).

Самым характерным офтальмоскопическим проявлением диабетической ретинопатии служат микроаневризмы – цилиндрические выпячивания и расширения капиллярных стенок, расположенные проксимально в венозных посткапиллярах сетчатки. Микроаневризмы могут наблюдаться и при гипертонической болезни или после тромбоэмболии сосудов сетчатой оболочки, но они в таких случаях располагаются, как правило, на периферии сетчатки, поражают прекапилляры, бывают более массивными и регрессируют, чего не наблюдается при сахарном диабете. Наряду с расширением капилляров и микроаневризмами выявляются облитерация капилляров и различной величины кровоизлияния. Результатом перечисленных нарушений является ишемия сетчатки, которая вызывает новообразование сосудов. Такие новообразованные сосуды в большей степени, чем нормальные, склонны к последующим как преретинальным кровоизлияниям, так и кровоизлияниям в стекловидное тело.

В настоящее время принята классификация диабетической ретинопатии, рекомендованная ВОЗ, в соответствии с которой различают непролиферативную, или простую, препролиферативную и пролиферативную стадии.

1-я стадия (простая, или непролиферативная) характеризуется расширением вен и капилляров, наличием микроаневризм, множеством ретинальных кровоизлияний, которые располагаются преимущественно в парамакулярной зоне; единичные твердые экссудаты. Зрение не нарушено.

2-я стадия (препролиферативная) сопровождается более выраженными изменениями: множественные ретинальные кровоизлияния, твердые и образующиеся мягкие экссудативные очаги в ишемизированных зонах. Изменения на сетчатке захватывают не только парамакулярную, но и макулярную область, что сопровождается снижением остроты зрения.

3-я стадия (пролиферативная), при которой кроме перечисленного выявляется новообразование сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного нерва и с проникновением последних в стекловидное тело. Эти изменения сочетаются с наличием твердых экссудатов. Повторные преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стеловидное тело приводят к развитию витреоретинальных тяжей, с последующей возможной тракционной отслойкой сетчатки и потерей зрения.

Среди отечественных классификаций ретинопатии следует отметить работу Л.А. Кацнельсона (1979), в которой он предлагает подразделять диабетическую ретинопатию: 1) на препролиферативную форму, в том числе васкулярную, экссудативную с отеком макулы и геморрагическую фазу; 2) на пролиферативную форму с неоваскуляризацией, с глиозом и с рубцеванием и ретракцией стекловидного тела. Однако во всем мире, как и в нашей стране, используется классификация ВОЗ, которая позволяет не только своевременно диагностировать ретинопатию, но и в зависимости от ее стадии проводить соответствующую терапию.

Диабетическая нефропатия. Основу патоморфологических изменений при диабетической нефропатии составляют, как и в других сосудистых бассейнах, клеточная пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны.

С морфологической точки зрения различают два основных вида поражений почечных клубочков при диабете – узелковый и диффузный. Чаще наблюдается по всей почке утолщение базальной мембраны, при котором диффузный гломерулосклероз (интракапиллярный) прогрессирует довольно медленно и редко (и довольно поздно) приводит к почечной недостаточности. Вторая форма, узелковая, наблюдается, как правило, уже с самого начала заболевания диабетом (чаще инсулинзависимого типа) и быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров.

Микроаневризмы организуются в узелки Киммельстила – Уилсона, которые описаны как гиалиновые узелки, содержащие значительное количество ядер мезангиальных клеток и гиалиновый матрикс. Узелковые поражения встречаются приблизительно у 25% больных диабетом, при этом, как правило, одновременно наблюдаются явления диффузного диабетического гломерулосклероза.

Исследования показывают, что через 4-5 лет после манифестации диабета в почках обнаруживаются явления диффузного диабетического гломерулосклероза, а через 15-20 лет от начала болезни эти изменения в различной степени выявляются у 43-45% больных.

В патогенезе диабетической нефропатии участвуют несколько факторов: гипергликемия и связанное с ней неферментативное гликозилирование белков мембраны и нарушение синтеза гликозаминогликанов, включая синтез гепарансульфата, ламинина, фибронектина, энтактина; дислипидемия; внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой фильтрации; нарушение трансмембранного транспорта катионов и др.

Независимо от характера поражения – диффузного или узелкового – наравне с изменениям клубочковых капилляров наблюдаются поражения артериол с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве (мезангиум клубочков) липидов и белков, способствующих развитию склеротических изменений, приводящих к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения касаются как приносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характерно для диабета.

Классификация стадий диабетической нефропатии, предложенная C.E. Mogensen и соавт. (1983), базируется на лабораторно-клинических данных.

Гиперфункциональная гипертрофия (1-я стадия). Она выявляется уже при диагностике диабета и сопровождается увеличением размера клубочков и почек. Характеризуется гиперперфузией, гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут). Выявляемая в некоторых случаях микроальбуминурия обратима при проведении инсулинотерапии. Скорость клубочковой фильтрации высокая, но также обратима.

Стадия начальных структурных изменений (2-я стадия) без клинических проявлений, она появляется через 2-5 лет от начала манифестации диабета и характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков и увеличением объема мезангиума; проявляется гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут). Микроальбуминурия выявляется при декомпенсации диабета и при физической нагрузке. Скорость клубочковой фильтрации достоверно повышена.

Начинающаяся нефропатия (3-я стадия). Развивается более чем через 5 лет от начала заболевания и типично – через 10-15 лет лет. Микроальбуминурия постоянная. Скорость клубочковой фильтрации умеренно повышена или в норме. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, особенно при физической нагрузке.

Клиническая нефропатия (4-я стадия) обнаруживается у 30-40% больных ИЗД через 15-20 лет от начала заболевания. Микроальбуминурия перерастает в клиническую протеинурию (содержание белка более 0,5 г в сутки), а скорость клубочковой фильтрации снижается; почти постоянной является артериальная гипертензия.

Конечная стадия почечной недостаточности, или стадия уремии (5-я стадия), характеризуется очень низкой скоростью клубочковой фильтрации (меньше 10 мл/мин); тотальным диффузным или узелковыи гломерулосклерозом.

Первые три стадии диабетической нефропатии являются доклиническими и протекают без клинической симптоматики. Объективным признаком наличия в этот период нефропатии является микроальбуминурия. При тщательном контроле гликемии и нормализации внутрипочечной гемодинамики и объема почек, что может быть достигнуто при длительном применении ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, возможны стабилизация и замедление прогрессирования нефропатии. Появление же протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50-75% клубочков уже склерозировано, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер. Показано, что с этого времени (появление протеинурии) скорость клубочковой фильтрации прогрессивно снижается со скоростью 1 мл/мин в месяц или около 10 мл/мин в год, что приводит к конечной стадии почечной недостаточности через 7-10 лет с момента появления протеинурии. На стадии клинического проявления нефропатии практически не удается никакими терапевтическими вмешательствами замедлить прогрессирование нефропатии и время наступления ее уремической стадии.

Клинические проявления диабетической нефропатии находятся в большой зависимости от типа диабета. При ИЗД первым симптомом является протеинурия, которая вначале редко превышает 1 г/л и не сопровождается изменениями мочевого осадка, отеками и артериальной гипертензией. Но почти всегда уже в этой стадии наблюдаются явления ретинопатии. В дальнейшем появляются другие симптомы, которые постоянно нарастают: протеинурия доходит до 10 г/л, развивается гипоальбуминурия, отеки и артериальная гипертензия. Часто при этом наблюдаются признаки нейропатии (нарушение чувствительности, боли, снижение сухожильных рефлексов). Все эти клинические явления сопровождаются увеличением общего количества липидов, особенно холестерина, в то время как уровень общего белка снижен (нефротический синдром). Постепенно развиваются нарушения концентрационной и выделительной функций почек.

В стадии хронической почечной недостаточности могут значительно снижаться гликемия, глюкозурия и потребность в инсулине вследствие уменьшения скорости деградации инсулина и его экскреции с мочой.

При ИНЗД чаще всего диабетическая нефропатия на протяжении многих лет проявляется небольшой или умеренно выраженной протеинурией.

Кроме специфических изменений в почках, при сахарном диабете часто наблюдаются их воспалительные заболевания. В моче таких больных определяется бактериурия, которая протекает бессимптомно или с клинической картиной пиелонефрита. Гнойный пиелонефрит у больных сахарным диабетом встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса или карбункула почек. Некротический папиллит или некроз почечных сосочков обусловлен также пиелонефритом. Нередко присоединяется цистит. Этому способствует не только наличие глюкозурии (среда для размножения микробов), но и автономная нейропатия, приводящая к синдрому неполного освобождения мочевого пузыря.

Инфекция почек может вести к образованию абсцесса или карбункула почки, который может протекать с клинической картиной холецистита, аппендицита, панкреатита и т.д. Септический характер температурной кривой и относительная резистентность к антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие типичного болевого синдрома (автономная нейропатия), являются индикаторами возможного абсцесса или карбункула почки. Ультразвуковое исследование в части случаев помогает установить правильный диагноз, а оперативное лечение спасает жизнь больным.

Помимо этого, при сахарном диабете встречается гидронефроз, обусловленный “атоническим” (нейрогенным) мочевым пузырем.

Диабетическая нейропатия. Поражение нервной системы при диабете принято называть нейропатиями или полинейропатиями. Нейропатии являются наиболее частыми осложнениями диабета, частота которых коррелирует с длительностью заболевания. Как правило, при диабете характерно множественное поражение периферических нервов, но в некоторых случаях может развиваться диабетическая мононейропатия. При этом может быть поражение черепных или краниальных (3-я, 4-я и 6-я пара краниальных нервов) или крупных периферических нервов (бедренного, седалищного, срединного или лучевого нерва). Многочисленными исследованиями показано, что при манифестации диабета у 3,5-6,1% больных уже имеются определенные признаки диабетической нейропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных; через 10 лет – у 20-25%, через 15 лет – у 23-27%, через 25 лет – у 55-65%. Причем частота полинейропатии зависит от метода диагностики поражений нервной системы. Так, при применении элекрофизиологических методов исследования и миографии частота поражений функции периферических нервов увеличивается до 70-90%. Более часто при сахарном диабете встречается поражение вегетативной нервной системы.

Предложено несколько клинических классификаций диабетической нейропатии, в соответствии с которыми поражение нервной системы подразделяется на несколько синдромов.

1. Синдром периферической (двусторонней) нейропатии: а) преимушественное поражение чувствительных нервов; б) преимушественное поражение двигательных нервов; в) комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.

2. Синдром проксимальной (симметричной или асимметричной) нейропатии двигательных нервов: а) черепных или краниальных нервов; б) периферических нервов.

3. Синдром полирадикуло- и плексопатии.

4. Синдром автономной (вегетативной) нейропатии.

Представленная классификация основывается на наличии клинических проявлений нейропатии. Однако при обследовании больного с помощью различных чувствительных методов часто выявляются нарушения некоторых функций нервной системы при отсутствии жалоб больных и клинических проявлений. В этой связи, как нам представляется, правомерно подразделять нейропатию на субклиническую и клиническую стадии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

I. Субклиническая стадия нейропатии

А. Нарушенные электродиагностические тесты: снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных (вызванных) потенциалов.

Б. Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.

В. Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности, изменение потоотделения и зрачкового рефлекса.

II. Клиническая стадия нейропатии

А. Центральная: энцефалопатия, миелопатия

Б. Периферическая диффузная нейропатия

1. Дистальная симметрическая сенсорно-двигательная полинейропатия

– первичная нейропатия мелких волокон

– первичная нейропатия крупных нервных стволов (больших волокон)

– смешанная

– проксимальная амиотрофия

В. Диффузная автономная нейропатия

1. Нарушенный зрачковый рефлекс

2. Нарушение потоотделения

3. Автономная нейропатия мочеполовой системы: “нервный мочевой пузырь” – дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция

4. Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея

5. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы

6. Бессимптомная гипогликемия

Г. Локальная нейропатия

1. Мононейропатия

2. Множественная мононейропатия

3. Плексопатия

4. Радикулопатия

5. Нейропатия черепных (краниальных) нервов

I пара – обонятельный нерв

II пара – зрительный нерв

Группа глазодвигательных нервов : III, IV, VI пары

V пара – тройничный нерв

VII и VIII пара – лицевой нерв

IX и X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы

Нарушение чувствительности периферических нервов – наиболее частая форма диабетической нейропатии. При этом больные предъявляют жалобы н слабость и чувство тяжести, как правило, в симметричных участках нижних конечностей и различной степени выраженности боли, чувство “жжения”, стреляющие или диффузные боли, а также на наличие судорог в мышцах (чаще в икроножных мышцах голени), изменение чувствительности в виде парестезии, дизтезии (дизестезии), алллодинии (контактной чувствительности). Наблюдается снижение всех видов чувствительности: температурной, болевой, вибрационной. При обследовании выявляются различные нарушения температурной или тактильной чувствительности: гипестезии, гиперальгии или гипальгии, снижения вибрационной чувствительности, которые определяются в виде “рваных перчаток и носков”. Чаще эти нарушения наблюдаются на стопах. Характерны при этом парестезии, а болевой синдром проявляется в большей степени в нижних конечностях по ночам. Сравнительно часто может выявляться атаксия, которая обычно неправильно расценивается как проявления нарушений функции мозжечка и неустойчивость в позе Ромберга, что свидетельствует о нарушении функции проприоцептивных длинных волокон. Диабетические полинейропатии чаще сочетаются с болями локального характера. Однако в дальнейшем болевая чувствительность может изменяться, снижаться или исчезать. Характерным для нейропатической формы диабетической стопы является снижение болевой и температурной чувствительности, что и является причиной снижения внимания к травматическим факторам стопы (узкая обувь, вросший ноготь и др.) и последующего развития изъязвлений, течение которых торпидное и их прогноз может быть неблагоприятный

Далее:

 

Глава 9 - Стадия I. Медулла и костный мозг.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Урок 2. Координация дыхания.

Глава 50. Судебно-медицинское исследование волос.

Гимнастика, которая лечит и вселяет веру в исцеление.

Эритроциты разрушают сосуды.

Второй месяц; вам дарят улыбку.

 

Главная >  Публикации 


0.0006