Главная >  Публикации 

 

Грипп, парагрипп



Парадигма медицины сна предполагает изучение патологических феноменов в цикле сон – бодрствование, в этом аспекте головные боли являют собой модель яркую и значительную.

Впервые взаимосвязь приступов мигренозной головной боли со сном отметил Ливинг в работе "Эффект сна на облегчение головной боли" (1873 г.). В 1953 г., после описания Азерински и Клейтманом фазы быстрого сна (ФБС), Декстер высказал предположение о связи атак головной боли с определенными стадиями сна, в особенности с ФБС.

Сон по отношению к головной боли выступает в двух ипостасях — "облегчителя" и "провокатора". Наиболее ярким примером "облегчающей функции" сна по отношению к головным болям служит мигрень, атака которой купируется, если пациенту удается заснуть. Однако существует особая форма мигрени — "мигрень выходного дня", когда головная боль, возникающая после пробуждения, является следствием избытка сна. Недостаток же ночного сна, неудовлетворенность им часто приводят к утренним головным болям. Провоцирующая роль сна отчетливо просматривается у пациентов с кластерными головными болями, а облегчающую роль играет депривация (лишение) сна, однократное применение которой приводит к отсутствию атак кластерной цефалгии в течение 4 суток.

В настоящее время доказано, что приступы головных болей возникают чаще всего из ФБС, а длительность этой фазы у пациентов с мигренью редуцирована. Доказано также, что пароксизмы болей возникают при переходе от быстрого сна к медленному при кластерной головной боли и хронической пароксизмальной гемикрании.

В период атаки больные мигренью видят сны драматического и устрашающего характера, но без сцен собственной смерти. Сновидения с подобными сюжетами не служат триггерами для мигренозных атак.

Как правило, сами приступы головных болей прерывают сон лишь на момент атаки, но не лишают пациента сна на всю ночь, поэтому жалобы пациентов, страдающих головными болями, на полное отсутствие сна — это определенный признак наличия у них других заболеваний (тревоги и депрессии), которые и служат причиной нарушения сна.

таблица (находится в разделе приложений) 1

Особенности клинических проявлений кластерной головной боли сна и кластерной головной боли бодрствования Показатель Кластерная головная боль бодрствования

Кластерная головная боль сна в болевой период в период ремиссии в болевой период в период ремиссии Интенсивность, тяжесть боли

Меньше ------- Больше, выражены вегетативные симптомы

-------- Локализация Без акцента на определенную сторону ------- Преимущественно левосторонняя

--------

Наличие расстройств сна выраженные расстройства Сон не изменен Сон грубо нарушен Сохраняются нарушения сна

Изучение особенностей сна у пациентов, страдающих головными болями напряжения, выявило характерную закономерность: головная боль у таких людей возникала более чем 20 минут спустя после окончательного пробуждения. Это позволило с определенной долей вероятности при помощи полисомнографического исследования дифференцировать мигрень и головные боли напряжения. Таким образом, мигрень и кластерная боль — это формы головных болей, непосредственно связанные со сном, возникающие из определенных фаз сна. таблица (находится в разделе приложений) 2 Особенности клинических проявлений мигрени сна и мигрени бодрствования

Мигрень сна

Мигрень бодрствования Показатель в приступе вне приступа в приступе вне приступа Длительность заболевания Больше Меньше

Интенсивность

Больше

-------- Меньше

-------- Наличие ауры Преобладание форм с аурой

-------- Чаще без ауры

-------- Локализация Преимущественно левосторонняя

-------- Преимущественно правосторонняя

-------- Предшествующие симптомы Присутствие эмоциональной абильности, астении

-------- Чаще отсутствуют

-------- Наличие нарушений сна Выраженные Имеются в незначительной степени Отсутствие нарушений сна, связанных с головными болями Отсутствие нарушений сна, связанных с головными болями Эмоционально личностные особенности пациентов

-------- Депрессивные, демонстративные, астеноипохондрические черты личности

-------- Стремление к межличностным контактам, общительность

У пациентов с головными болями в 3 раза чаще наблюдается синдром апноэ во сне (САС). В группах пациентов с мигренозными и кластерными цефалгиями преобладали приступы апноэ обструктивного характера. Утренние головные боли распирающего характера — это один из наиболее частых клинических феноменов САС. У больных с головными болями чаще, чем в популяции, наблюдаются сомнамбулизм, энурез, синдром беспокойных ног.

Нам представляется важным анализ головной боли с точки зрения возникновения болевой атаки из бодрствования и из сна. Мы разделили две основные формы головных болей — кластерную и мигрень — на головные боли сна (приступы возникают из сна) и головные боли бодрствования (приступы возникают в период бодрствования).

У пациентов с обеими формами головных болей (без дифференциации на боли сна и бодрствования) сон в безболевой период был изменен незначительно, что обусловлено высокими межиндивидуальными различиями.

Представленность клинических феноменов в этих группах различна (табл. 1, 2). Кроме того, при анализе клинической симптоматики изменение бодрствования было отмечено у пациентов с ночными атаками головных болей в болевой период. У всех больных наблюдались вялость, дневная сонливость, слабость, разбитость, снижение трудоспособности, усиливающиеся ко второй половине дня. Многим пациентам после ночных приступов требовался дневной сон, они старались раньше лечь спать на следующий день. В безболевой период у этих людей какие-либо нарушения не отмечались.

Специальный полисомнографический анализ показал, что атаки головной боли нарушали ночной сон, который после окончания приступа наступал снова. В противоположность этому у больных с классической инсомнией весь ночной сон перманентно плохой. Пациенты, страдавшие мигренью сна, дольше засыпали, имели большее количество эпизодов бодрствования внутри сна, движений внутри сна. В болевой период сон был более поверхностным, отмечались негативные, тревожно кошмарные сюжеты сновидений, уменьшение длительности ФБС, сокращение числа завершенных циклов сна. Различия в структуре сна в зависимости от стороны боли у пациентов зафиксированы не

У пациентов с кластерной головной болью сна отмечены большие длительность бодрствования и частота движений внутри сна во время болевого периода, уменьшение длительности ФБС; сновидения в момент "болевого пучка" отсутствовали. После окончания ночных болей пациенты вновь быстро засыпали, их сон характеризовался значительной представленностью глубоких стадий. Пациенты с левосторонней локализацией кластерной боли имели более выраженные расстройства сна, у пациентов с хронической формой кластерной головной боли сон был нарушен в большей степени, чем при эпизодической форме. По данным анкеты для скрининга САС, храп отмечался у 82 % больных.

Медикаментозная терапия головных болей сна и бодрствования включает единый список препаратов, которые, однако, должны быть по-разному распределены в течение суток. Это касается не купирования приступа, а систематического профилактического лечения. С целью профилактики ночных приступов головных болей рекомендуется сдвигать время приема препаратов ко второй половине дня, постепенно увеличивая дозу препарата. Мы предлагаем назначать этим больным аспирин в дозе 1000 мг за полчаса до сна или по 500 мг после ужина и 500 мг за полчаса до сна. С учетом имеющихся изменений структуры сна у больных с головными болями, возникающими из сна, при наличии жалоб в комплексную терапию следует включать снотворные препараты.

Грипп, парагрипп

Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с тяжелыми формами гриппа, с осложнениями, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям (из общежитий, интернатов и др.). Оставленных для лечения дома помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Выделяют отдельную посуду, которая обеззараживается крутым кипятком. Лица, ухаживающие за больным, должны носить четырехслойную маску из марли. Во время лихорадочного периода больному необходимо соблюдать постельный режим. Рекомендуется тепло (грелки к ногам, обильное горячее питье). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо рекомендовать зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины, грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кверцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-глобулин, который назначают при тяжелых формах гриппа (взрослым по 6 мл, детям по 0,15 – 0,2 мл/кг). Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, который вводят внутримышечно в тех же дозах.

Антибиотики и сульфаниламиды не предупреждают осложнения, в частности пневмонию. Они показаны лишь при осложнениях. Чаще используют антибиотики пенициллиновой группы, тетрациклины, гентамицин. Широко используют патогенетические и симптоматические препараты. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют амидопирин, аскофен и др. Терапевтическое действие оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол). Для улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие, бронходилататоры. При выраженном рините местно применяют 2 – 5 % раствор эфедрина, нафтизин, галазолин, санорин и др. Иногда используют смеси препаратов. Так называемый антигриппин содержит 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, 0,3 г аскорбиновой кислоты, 0,02 г рутина, 0,02 г димедрола и 0,1 г лактата кальция. Реконвалесцентам назначают банки, горчичники.

При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40 °С, одышка, цианоз, резкая тахикардия, снижение АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии. Этим больным внутримышечно вводят противогриппозный иммуноглобулин (6 – 12 мл), назначают антибиотики противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цепорин по 1 г 4 раза в сутки). Два раза в сутки внутривенно вводят смесь, содержащую 200 – 300 мл гемодеза (или 40 % раствора глюкозы), 0,25 – 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина (или 1 мл 0,06 % раствора коргликона), 2 мл 1 % раствора лазикса, 250 – 300 мг гидрокортизона или преднизолона, 10 мл 2,4 % раствора эуфилина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 400 мл реополиглюкина, 10000 – 20000 ЕД контрикала. Проводят оксигенотерапию. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Используется вакцинация живой (интраназально) или инактивированной (внутрикожно и под кожу) вакциной. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин (по 0,1 г в сутки), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, белье кипятят).

Повышению общей неспецифической резистентности способствуют лимонник, элеутерококк и другие адаптогены растительного происхождения, а также витамины, которые необходимо применять курсами 3 – 4 недели в период сезонных подъемов заболеваемости гриппом и другими ОРВИ. Для экстренной профилактики используют:

- ремантадин (при эпидемии гриппа А) — по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 10 – 15 дней;

- дейтифорин (грипп А и парагрипп) — при контакте с больным по 0,1 г в день в течение 10 – 12 дней;

- арбидол (грипп А и В) — при контакте с больным 0,2 г в день в течение 10 – 14 дней, в период эпидемии 0,1 г каждые 3 – 4 дня в течение 3 недель;

- адапромин  — 100 мг в день в течение 5 – 10 дней.

Перечисленные химиопрепараты используются только у взрослых. Детям для профилактики гриппа могут быть рекомендованы интерферон и чигаин интраназально.

Живые гриппозные вакцины

Живые гриппозные вакцины, впервые предложенные А. А. Смородинцевым в 1938 г., представлены тремя препаратами:

- вакцина гриппозная живая аллантоисная для интраназального применения детям производится НИИВС в Санкт-Петербурге, а также в Иркутске, разрешена для применения у детей с 3 до 14 лет;

- вакцина гриппозная живая аллантоисная, ранее применявшаяся только у взрослых, выпускается предприятием по производству иммунопрепаратов в Иркутске, разрешена теперь и для иммунизации детей, начиная с семилетнего возраста. Ведутся исследования по изучению возможности ее применения детям с 3 лет и однократно;

- очищенная живая гриппозная вакцина выпускается НИИВС, рекомендована для применения у взрослых и подростков с 14 лет.

ЖГВ применяют для профилактики гриппа в виде аэрозоля, который вводят в нос с помощью распылителя-дозатора. Детям ЖГВ вводят двукратно с интервалом в 3 – 4 недели, взрослым — однократно.

Инактивированные гриппозные вакцины

В настоящее время за рубежом и в нашей стране широко применяются инактивированные гриппозные вакцины: цельновирионные, субвирионные или расщепленные (сплит), а также субъединичные тривалентные гриппозные вакцины.

Инактивированная цельновирионная гриппозная вакцина в России производится НИИ ЭМ им. Л. Пастера в Санкт-Петербурге и в Уфе, применяется у детей с 7 лет и взрослых. В группу инактивированных расщепленных гриппозных вакцин входят 3 вакцины:

- Бегривак — производится фирмой «Кайрон-Беринг ГмбХ» в Германии, разрешена для применения у взрослых и у детей с шестимесячного возраста;

- Ваксигрипп — производится фирмой «Авентис Пастер» во Франции, разрешена для применения у взрослых и у детей с шестимесячного возраста;

- Вакцина Флюарикс — производится фирмой «СмитКляйнБичем» в Германии, разрешена к применению у детей с 1 года и у взрослых.

Группа инактивированных субъединичных гриппозных вакцин включает в себя:

- Инфлювак — производится фирмой «Солвей Фармасьютикалз» в Нидерландах,

- Агриппал — производится фирмой «Zhairon S.P.A.» в Италии;

- Гриппол — тривалентную полимер-субъединичную вакцину, которая содержит также высокомолекулярный иммуностимулятор полиоксидоний. Вакцина производится ГУП «Иммунопрепарат» в Уфе.

Все 3 вакцины разрешены к применению у детей с шестимесячного возраста и у взрослых. Вакцинация ИГВ детям и взрослым проводится однократно внутримышечно по 0,5 мл в область дельтовидной мышцы левой руки. Все вакцины, применяемые в России, и отечественного, и зарубежного производства соответствуют рекомендациям и стандартам ВОЗ и разрешены Министерством здравоохранения для профилактики гриппа на территории

Министерство здравоохранения РФ не так давно пересмотрело тактику вакцинопрофилактики гриппа (Приказы МЗ РФ № 101/46 от 9.04.1995 г. и № 25 от 27.01.1998 г.). Вакцинация против гриппа в первую очередь рекомендована:

- лицам группы «повышенного риска инфицирования» (детям, медицинскому персоналу, военнослужащим, работникам сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений и пр.);

- лицам группы «повышенного риска развития неблагоприятных последствий перенесенной гриппозной инфекции» (людям старше 60 – 65 лет, страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочеполовой системы, диабетом и другими болезнями обмена веществ, временными и приобретенными иммунодефицитами, часто болеющим детям дошкольного и школьного возраста).

Однако привиться против гриппа может и должен любой человек, желающий уменьшить риск заболевания и возможные осложнения при отсутствии у него медицинских противопоказаний, указанных в инструкциях на препараты.

Основными противопоказаниями для вакцинации как ЖГВ, так и ИГВ являются острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку, так как вакцины производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах.

Эффективность различных вакцин

Исследования по изучению защитных свойств противогриппозных вакцин проводились многими научными учреждениями: НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского (Москва), НИИ гриппа (Санкт-Петербург), Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Луи Пастера (Санкт-Петербург), Государственным институтом стандартизации и контроля биопрепаратов им. Л. А. Тарасевича (Москва) и др. Поскольку во время эпидемий одной из самых незащищенных групп являются дети и подростки, огромное количество наблюдений было проведено именно на этих контингентах.

Так, в длительном исследовании по изучению эффективности вакцинации ЖГВ и ИГВ у школьников младшего и старшего возраста было показано, что во время эпидемического подъема заболеваемости число инфицированных актуальными штаммами вирусов в группе плацебо было выше в 2 раза, чем среди школьников, привитых ИГВ или ЖГВ в предшествующем этому сезону году. И в следующем году эффект от прививок был высоким, но произошло его некоторое снижение. В случае плановых ежегодных массовых прививок наиболее эффективной является вакцинация второго и третьего года.

Широкий спектр инактивированных гриппозных вакцин, представленный в России, создает возможность выбора препарата для определенных групп населения с учетом состояния здоровья, возраста и др. Исследования эффективности ИГВ проводили среди детей и лиц 65 лет и старше (группа «повышенного риска неблагоприятных последствий перенесенной гриппозной инфекции»). В исследовании сезона 1999 – 2000 гг. применяли вакцинные препараты: Бегривак, Ваксигрипп, Гриппол, Инфлювак, Флюарикс. Охват прививками составил 71 %.

Анализ реактогенности после применения ИГВ показал хорошую переносимость вышеназванных препаратов. Прививки не повлияли на общее самочувствие вакцинированных. По данным других исследователей, общие реакции при применении ИГВ возникают редко, чаще регистрируют местные реакции, проходящие самостоятельно в течение первых 2 суток.

Исследования показали, что у 70 % вакцинированных титр вирусоспецифических антител увеличился в 4 раза и более. Иммуногенность исследуемых вакцин достоверно не отличалась. По мнению некоторых исследователей, иммуногенная активность ИГВ не всегда бывает сопоставимой и зависит от возраста и сопутствующих заболеваний, которые могут быть ответственны за низкий иммунный ответ.

Исследования показали, что все сравниваемые вакцины были мало реактогенны, высоко иммуногенны и обеспечивали формирование защитных уровней иммунитета ко всем вакцинным вирусам гриппа. По мнению исследователей, вакцина Инфлювак является наиболее безопасной в плане побочных действий и может быть показана маленьким детям и лицам со вторичным иммунодефицитом и хроническими заболеваниями. Другие профилактические препараты

Для неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ применяются препараты, способствующие выработке эндогенного интерферона и повышающие иммунитет, а также средства, непосредственно влияющие на возбудителя. Сами препараты интерферона в настоящее время для профилактики гриппа широко не применяются, хотя можно с успехом использовать лейкинфероновую мазь, которую 2 раза в день втирают в носовые ходы весь эпидемический период.

Специфическим противогриппозным препаратом является римантадин, который обладает выраженным лечебным и профилактическим действием в отношении всех вариантов вируса гриппа А. В связи с побочным токсическим действием он рекомендован для применения детям с семилетнего возраста и взрослым. Для профилактики во время эпидемии принимают по 1 – 2 таблетки римантадина в день до 20 дней, а в очаге заболевания 5 – 7 дней до выздоровления больного.

Другим средством специфической профилактики гриппа является отечественный противовирусный препарат арбидол. Он ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом. Арбидол эффективен как при гриппе А, так и при гриппе В, а также при некоторых ОРВИ. Для профилактики препарат применяют детям до 7 лет по одной таблетке, а старшим детям и взрослым по 2 таблетки (0,1 г) в очаге гриппа ежедневно, а в период эпидемии — через день в течение 3 – 4 недель. Арбидол относится к малотоксичным препаратам и не имеет противопоказаний для применения у взрослых и детей. Он рекомендован Фармкомитетом РФ для лечения и профилактики ОРВИ

Далее:

 

Приложение. Краткая характеристика основных психических заболеваний и наиболее часто встречающихся при пограничных психических расстройствах психопатологических проявлений (симптомов и синдромов).

58. Василёк синий.

Так в чем же истина?.

Осложнения первичного пролапса митрального клапана.

Часть 2. Как проявляется сенсорномоторная амнезия.

Глава 85. Хирургические операции на молочных железах.

Червеобразный отросток (П. М. Постолов).

 

Главная >  Публикации 


0.0114