|
| |
|
Главная > Публикации
Глава XXI Применение новокаиновых блокад в хирургииФорма выпуска: таблетки по 0,25 г, гранулы в упаковке по 70 г (содержат 50% левомицетина и 50% сахара). Показания, осложнения и противопоказания такие же, как и для левомицетина (см). Способ применения и дозы. Назначают внутрь в таблетках и гранулах. Взрослым дозируют по 1 г на прием 3—4 раза в день. Детям до 3 лет дают из расчета 0,02 г на 1 кг массы тела, в старшем возрасте — 0,4—0,6 г на прием 3—4 раза. В детской практике препарат удобно применять в виде гранул, из которых готовят 5% суспензию. С этой целью 70 г гранул препарата тщательно смешивают с 50 мл воды, молока или чая. Назначают чайными ложками (5 мл), в которых содержится по 0,25 г левомицетина. Можно приготовить 1% и 2,5% суспензию, с этой целью соответственно 3 и 7,5 чайной ложки гранул смешивают с 50 мл жидкости. Приготовленный сироп годен в течение 3 суток при хранении в холодильнике и 2 — при комнатной температуре. Если назначают препарат в виде порошка детям до 3 лет, то дают вместе с кашей или молочной смесью. Левомицетина сукцинат натрия — Laevomycetini natrio-suc-cinas (Б). Натриевая соль левомицетина. В Венгрии выпускают под названием хлороцид С. Белая пористая масса с желтоватым оттенком, очень легко растворимая в воде. Гигроскопичен. Хранят в защищенном от света месте, при комнатной температуре не выше +20 °С. Форма выпуска: герметические флаконы, содержащие по 1 г левомицетина. Действие, показания, осложнения, противопоказания — см. левомицетин, Преимущество препарата состоит в том, что его можно вводить под кожу, в мышцы и в вену, особенно при незвозможно-сти назначать левомицетин внутрь (неукротимая рвота, ожоги пищевода, нарушение и снижение всасываемости препарата из желудочно-кишечного тракта) и при тяжелых септических заболеваниях. Взрослым дозируют по 0,5—1 г 2—3 раза в день в виде 20% раствора. С этой целью содержимое флакона перед введением растворяют в 5 мл воды для инъекций, изотонического раствора хлорида натрия, 0,25—0,5% раствора новокаина или 5% раствора глюкозы (для внутривенного введения). При тяжелых заболеваниях взрослым дозу увеличивают до 4 г в сутки. Детям до 1 года жизни дозируют из расчета 25—30 мг на 1 кг, старшему возрасту — 50 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 2 приема через 12 ч). Препарат нельзя вводить в одном шприце с аскорбиновой кислотой и витаминами трупы В. Примечание: левомицетин входит в состав комбинированных препаратов — легразоль, тегразоль, левовинизоль. Эти препараты' обладают антимикробным, противовоспалительным и анальгезирующим действием. Применяют местно для лечения ран, ожогов, пролежней, трещин и т. д. Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламидные препараты являются производными амида сульфаниловой кислоты, который был назван белым стрептоцидом. Он явился исходным продуктом для синтеза большой группы сульфаниламидных препаратов. На его основе было синтезировано около 6000 соединений, из которых в практической медицине получили признание лишь более 20 препаратов, наиболее активных и наименее токсичных. Механизм действия. Сульфаниламидные препараты оказывают на микробную клетку бактериостатическое действие. Они вступают в конкурентные взаимоотношения с параиминобен-зойной кислотой (ПАБК), поскольку близки к ней по химическому строению. ПАБК рассматривают как витамин роста и развития микробной клетки. Она необходима для синтеза ди-гидрофолиевой кислоты. Последняя идет на синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, из которых образуются дезокси-рибонуклеинов'ая и рибонуклеиновая кислоты (ДНК и РНК), составляющие основу ядра микробной клетки. Итак, при создании в крови высоких концентраций сульфаниламида микробная клетка «захватывает» препарат вместо ПАБК. Благодаря различию в химическом строении молекулы сульфаниламида это ведет к нарушению образования дигидро-фолиевой кислоты, затем пуриновых оснований и, в конечном итоге, ДНК и РНК. Происходит задержка роста и развития микроорганизма. Окончательная гибель его осуществляется за счет иммунных сил макроорганизма. Из этого вытекает весьма важный факт: необходимо правильно дозировать данные вещества, начиная обычно с ударных доз. Сульфаниламиды проявляют слабое действие при нагноительных процессах, поскольку в гное содержатся высокие концентрации ПАБК и фолиевой кислоты. Их нельзя назначать совместно с новокаином, анестезином, фолиевой кислотой, антидиабетическими средствами, производными сульфанилмочевины (букарбан, цикламид, хлоцикламид, глибенкламид, хлорпропамид), так как при их гидролизе в организме образуется ПАБК, производными которой они являются. В зависимости от скорости всасывания из желудочно-кишечного тракта и длительности действия слуьфаниламиды делят на 3 группы. 1. Сульфаниламиды кратковременного действия. По скорости всасывания из желудочно-кишечного тракта их делят на хорошо всасывающиеся препараты (стрептоцид, сульфацил, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, уросульфан) и плохо всасывающиеся (сульгин, фталазол, фтазин, дисульформин). Последние назначают при инфекционных заболеваниях- желудочно-кишечного тракта. Они также могут быть использованы для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при операциях на кишечнике. У препаратов данной группы максимальная концентрация в крови обычно понижается на 50% менее чем за 8 ч и то же количество выделяется с мочой менее чем за 16 ч. Суточная доза в начале лечения — 4—6 г, поддерживающая — 3—4 г. Интервал между приемом препарата составляет 4—6 ч. На курс лечения требуется 20—25 г. 2. Сульфаниламиды средней продолжительности действия: сульфазин (сульфадиазин), сульфамеразин (метилсульфазин) и др. Снижение максимальной концентрации в крови на 50% у препаратов этой группы происходит через 8—16 ч и выделяется такое же количество с мочой через 24—48 ч. Начальная доза этих препаратов 2—3 г в сутки, поддерживающая — 1 — 2 г в сутки. Интервал между приемами препарата 8—12 ч, т. е. 2—3 раза в сутки. Курсовая доза 10—12 г. 3. Сульфаниламиды длительного действия: сульфапирида-зин, сульфадиметоксин (мадрибон), сульфамонометоксин; сульфаниламиды сверхдлительного действия; сульфален (кел-физин, сульфаметоксипиразин), сульфадоксин (фаназил) и др. Максимальная концентрация в крови на 50% у длительно действующих препаратов снижается через 24—48 и более часов, и выводится то же количество через почки в течение 24—56 ч. Начальная доза в сутки—1—2 г, поддерживающая — 0,5—1 г, курсовая — 5—6 г. Максимальная концентрация в крови препаратов сверхдлительного действия сохраняется до 7 суток. Их назначают в дозе 1,5—2 г 1 раз в 6—7 дней. Курс лечения состоит из 2— 3 приемов препарата. Препараты третьей группы называют депо-сульфаниламидами. Сульфаниламиды плохо растворимы в воде (исключение составляют их натриевые соли). Поэтому в основном их выпускают в таблетках по 0,25—0,3—0,5 г и назначают внутрь. Натриевые соли стрептоцида, норсульфазола, этазола можно применять внутривенно. В вену вводят 20—50 мл 5—10% раствора медленно (лучше капельно на глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия) при септических состояниях, особенно при устойчивой к антибиотикам микрофлоре. К сожалению, практические врачи редко этим пользуются, так как плохо информированы о растворимых препаратах сульфаниламидов. Сульфаниламиды широко применяют местно в виде присыпок, линиментов, а натриевые соли сульфацила, норсульфазола и сульфапиридазина можно использовать для лечения ран в виде промываний, орошений, повязок, тампонов. Сульфапи-ридазин-натрий рекомендуют назначать при гнойных процессах в легких и бронхах в виде ингаляций (10% раствор по 5 мл на ингаляцию 2 раза в день, в течение 7—10 дней). В организме сульфаниламиды частично разрушаются, а частично обезвреживаются в печени путем ацетилирования (присоединения остатка уксусной кислоты к аминогруппе в пара-положении) и выводятся через почки. Ацетилированные продукты теряют противомикробную активность. Кроме того, они плохо растворимы в воде, в кислой среде могут выпадать в виде кристаллов. Это может способствовать образованию камней в почках и даже вызвать закупорку почечных канальцев (анурия), Поэтому сульфаниламиды следует запивать 1—2 стаканами воды (лучше щелочной минеральной водой до 3 л в сутки). Нельзя комбинировать сульфаниламиды с уротропином, так как образующийся в почках формальдегид способствует кристаллизации их. При лечении сульфаниламидами могут возникнуть другие побочные явления: аллергические реакции, тошнота, рвота, головокружение, головные боли, депрессия, агранулоцитоз и реже анемия. Тяжелые осложнения (анурия, угнетение кроветворения) возникают при назначении данных препаратов свыше 10—14 дней. Целесообразно поэтому назначать их в пределах 6—8 дней. Нельзя назначать сульфаниламиды при токсико-аллерги-ческих реакциях к ним, при нарушении выделительной функции почек, поражении печени, заболеваниях системы крови, тяжелом атеросклерозе. Комбинированное назначение химиотерапевтических средств. Во врачебной практике широко используют сочетан-ное назначение антибиотиков между собой и с другими химио-терапевтическими средствами, преследуя различные цели: а) усиление лечебного действия одного препарата другим; б) снижение токсического эффекта определенного препарата за счет уменьшения его дозы; в) снижение и преодоление выработки устойчивых к препарату штаммов микроорганизмов; г) получение надежного эффекта при заболеваниях, вызванных смешанной флорой. Установлено, что произвольные комбинации антибиотиков разных групп и применение их с другими химиотерапевтиче-скими средствами не всегда оправдано, а нередко вредно из-за антагонистического действия или усиления токсичности препаратов. Поэтому комбинированное назначение препаратов должно быть оправданным, т. е. научно обоснованным. В связи с огромным арсеналом антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана и постоянным ростом препаратов возникло много произвольных комбинаций этих веществ, что привело к аллергизации организма, дисбактерио-зам, суперинфекции, появлению зависимых штаммов, включая перекрестную устойчивость микроорганизмов. Однако известно, что при комбинированном применении препаратов возникают 4 варианта действия: индифферен-ц и я, когда индифферентный препарат по отношению к микроорганизму не оказывает влияния на антибактериальную активность другого препарата; аддиция (суммирование), когда конечный эффект действия препаратов равен сумме каждого в отдельности, т. е. препараты действуют независимо друг от друга; потенцирование (синергизм), когда действие одного препарата усиливается другим; антагонизм, когда действие одного вещества ослабляется или нейтрализуется другим. Естественно, что последний вариант при лечении инфекционных заболеваний не только нежелателен, но и вреден. Несмотря на сложность проблемы и дискуссионность вопросов комбинированной химиотерапии, большинство исследователей считает, что рационально комбинировать в практике антибиотики и сульфаниламиды с одинаковым типом действия — бактерицидные (группа А) с бактерицидными, бакте-риостатические (группа В) с бактериостатическими. В частности, можно сочетанно назначать препараты природных пенициллинов с полусинтетическими пенициллинами, стрептомициновой группой, цефалоспоринами, аминогликози-дами. В данном случае, как правило, наблюдается аддиция, потенцирование, иногда индифферентность. Препараты вышеперечисленных антибиотиков не рекомендуют комбинировать с макро,лидами, антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами (некоторые авторы указывают на аддитивное действие их с пенициллинами). При данной комбинации нередко возникает антагонистическое действие. Допустимо сочетанное назначение макролидов, тетрациклинов, левомице-тина, сульфаниламидов. Что касается производных нитрофурана (фурацилин, фуразалидон, фуразолин, фурадонин, фурангин), то они проявляют аддитивное или индифферентное действие, поэтому допустимо их комбинирование со всеми антибиотиками и сульфаниламидами (А. Б. Черномордик, 1977). Следует иметь в виду, что иногда по антимикробной активности сочетание препаратов допустимо, но может возникнуть усиление токсического действия препарата под влиянием другого вещества, т. е. нельзя комбинировать препараты с однотипным токсическим действием (ототоксическим, нефротокси-ческим, влияющим на систему кроветворения.— А. Даныш, А. Н. Кудрин, 1978; С. М. Навашин и др., 1970). Глава XXI Применение новокаиновых блокад в хирургии При изучении изменений, наступающих под воздействием новокаиновой блокады, в клиническом течении ряда патологических процессов установлен ряд общих закономерностей в патогенезе различных по своей этиологии заболеваний. Пользуясь одним и тем же видом воздействия на нервную систему — новокаиновым блоком, получали одни и те же результаты в смысле трофических сдвигов, что позволило А. В. Вишневскому сформулировать следующие выводы: 1. Различные в этиологическом отношении воспалительные процессы в начальном периоде своего развития подчинены одним и тем же закономерностям. 2. Если воспалительный процесс не вышел из стадии серозного пропитывания тканей, то его развитие может быть остановлено применением новокаиновой блокады. 3. Воспалительные процессы в стадии абсцедирования приводятся к более быстрому ограничению, нагноению и разрешению, а скрыто протекающие — к выявлению; подострые и некоторые хронические инфильтративные формы воспаления дают значительные трофические сдвиги, а иногда даже быстро ликвидируются. 4. Если имеется патологическое состояние тонуса органа (кишечника, мускулатуры конечностей), то слабое раздражение нервной системы (новокаиновые блокады) выводит орган из извращенного тонуса, т. е. спазмы разрешаются, а при паралитическом состоянии нарастает тонус. 5. При патологических процессах, связанных с нарушением тонуса и проницаемостью капилляров, новокаиновая блокада приводит к восстановлению нормального состояния клеток сосудистой стенки. 6. Новокаиновая блокада оказывает влияние на изменение тонуса в сосудистой системе в обоих направлениях, т. е. выравнивается не только спазм сосудов, но и их атоническое состояние. А. В. Вишневским разработаны следующие виды новокаиновой блокады: 1) шейная вагосимпатическая блокада, которая воздействует на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; 2) паранефральная (околопочечная или поясничная), которая охватывает многочисленные нервные сплетения забрю-шинного пространства; 3) футлярная (на верхних и нижних конечностях), которая ставит цель изменить нервную проводимость в различных отделах конечностей; 4) короткая новокаиновая блокада, непосредственно воздействующая на нервные приборы болезненного очага; 5) пресакральная, блокирующая подчревное, крестцовое, копчиковое сплетения. В настоящее время к этому перечню необходимо добавить и некоторые другие формы новокаиновых блокад, которые не применялись А. В. Вишневским, но в настоящее время получили распространение в хирургической практике и стали дальнейшим развитием его метода (эти формы новокаиновых блокад обобщил один из учеников А. В. Вишневского А. С. Коровин). 1. Внутриартериальная или внутривенная блокада. Цель ее — вызвать слабое раздражение рецепторов и через них оказать последующее рефлекторное воздействие на то или иное заболевание. 2. Блокада сердечно-артериального сплетения по Ю. Ю. Джанелидзе для лечения некоторых функциональных форм коронарной болезни. 3. Паравертебральная внутрикожная. 4. Блокада синусокаротидной рефлекторной зоны. 5. Блокада абдоминальная, после операций на органах брюшной полости, 6. Внутрикостная. 7. Блокада чревных нервов методом ползучего инфильтрата. 8. Различные формы местной блокады — блокада семенного канатика, седалищного нерва и т. д. А. В. Вишневский рассматривал новокаин как слабый раздражитель нервной системы, способный менять под своим воздействием нейротрофическую функцию последней. Во всех своих работах указывал, что эффект новокаиновой блокады не укладывается в рамки перерыва патологической рефлекторной дуги. Механизм действия новокаиновой блокады более сложен и имеет в своей основе раздражение нервной ткани и связанные с ним изменения функциональных нервов. Это ведет к изменению трофики. Под влиянием новокаина последовательность потери ощущений такова: холод, тепло, боль, давление. Двигательные нервы поражаются новокаином при больших дозах и гораздо позднее. Местное действие новокаина прекращается после вса- . сывания и поступления в общий круг кровообращения. Резорбтивное действие новокаина после всасывания вызывает ряд явлений со стороны центральной нервной системы и периферической нервной системы, однако поступление новокаина в кровь анестезии кожи не вызывает; концентрация в крови даже при токсических дозах недостаточна для проявления действия на чувствительность нервов. Малые дозы новокаина повышают тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и усиливают перистальтику, ускоряют дыхание, работу сердца. Показания и противопоказания к применению новокаиновых блокад Основным условием полезного действия новокаиновых блокад является правильный выбор показаний к их применению. Отрицательные результаты, получаемые некоторыми хирургами, говорят или о недостаточно продуманном выборе показаний, или о допущенных технических погрешностях. Основными показаниями к применению новокаиновых блокад в хирургической практике являются: 1) острые воспалительные заболевания различных локализаций, не перешедшие в общий сепсис, острые некрозы; 2) расстройство тонуса полых органов — спазмы и атонии кишечника, желчных путей, мочеточников; 3) расстройство тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) некоторые формы трофических расстройств; 6) острые и хронические боли местного или центрального происхождения; 7) острые и хронические боли в брюшной полости невыясненной этиологии; 8) рефлекторные контрактуры поперечно-полосатых мышц; 9) ожоги и отморожения. При острых заболеваниях блокады повторяют через 5—7 дней, хронических — через 10—12 дней. Противопоказания: 1) при хронических необратимых процессах, запущенных перитонитах, при неоперабельных злокачественных новообразованиях, терминальных состояниях; 2) законченных формах воспалительных забрлеваний (сформировавшихся абсцессах, полностью организованных тромбофлебитах); 3) тех формах воспалительных и некротических процессов, которые поражают жизненно важные органы — легкие (гангрена), сердце (септический эндокардит). Новокаиновую блокаду нельзя также применять при тех воспалительных заболеваниях, причина которых — инородные тела, секвестры, рубцы — не устранена. Отдельные виды блокад и показания к ним I. Шейная вагосимпатическая. а) как метод предоперационной подготовки больных токсическим зобом; б) при сотрясении головного мозга; в) послеоперационных пневмониях; г) для борьбы с икотой после операции на желудке; д) при остром отеке легких и других острых процессах легких и плевры; е) для профилактики и лечения плевро-пульмонального шока при травмах грудной клетки. II. Паранефральная. а) при острой кишечной непроходимости различной этиологии (дифференциальная диагностика между механической и динамической); б) спастических и атонических состояниях полых органов брюшной полости; в) висцеральных болях брюшной полости неясной этилогии; г) воспалительных инфильтратах в брюшной полости (аппендикулярный и др.), не требующих срочных оперативных вмешательств; д) паретических состояниях кишечника в послеоперационном периоде; е) шоке при травме брюшной полости; ж) постгемотрансфузионном шоке; з) шоке после тяжелых повреждений бедра и голени; и) остром холецистите при выжидательной тактике; к) остром панкреатите; л) почечной колике и рефлекторной анурии; м) облитерирующем заболевании артерий нижних конечностей; н) трофических язвах нижних конечностей. Ошибки: Далее:
 Раздел IX. Судебно - медицинская экспертиза вещественных доказательств. Глава 15. О конце детства (8-12 Лет). Тонкая кишка (П. М. Постолов). Самовнушение всегда с нами. Цитология. Медико-психологические последствия боевой психологической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты. Божественное непрерывное оздоровление-омоложение.Главная > Публикации 0.0009 |
