Главная >  Публикации 

 

1.13 Важные для эндохирургической герниорафии анатомические области.



Подвздошно-подчревный нерв (n.iliogypogastricus) проходит через брюшную стенку, пронизывая поясничную мышцу, проходит под квадратной мышцей поясницы, затем под внутренней косой мышцей живота, через фасцию наружной косой мышцы и достигает прямой и пирамидальной мышц. Кожные ветви прободают мышечный слой и иннервируют кожу живота.

Подвздошно-паховой нерв (n.ilioinguinalis) имеет сходное направление. Он проходит параллельно и каудальнее подвздошно-подчревного нерва, выходит из брюшной стенки в паховый канал и, проходя через наружное паховое кольцо, иннервирует кожу мошонки или больших половых губ, кожу лобка и паховые области, отдавая несколько кожных веточек и мышечных ветвей к внутренней, наружной косым и поперечным мышцам. Компрессия этих двух нервов причиняет боль в паху, чувство тяжести медиальнее передней верхней ости и снижение чувствительности в этой зоне. Ранение обоих этих нервов может приводить к снижению тонуса нижней части передней брюшной стенки. Полово-бедренный нерв (n.genitofemoralis) (LI-L2) прежде, чем достичь паховой связки разделяется на две ветви: латеральную (бедренную), бедренную и медиальную (половую). Бедренная ветвь, проходит латеральнее бедренной артерии, входит в бедренный треугольник и, проходя через продырявленную фасцию, иннервирует кожу передней медиальной поверхности бедра. Половая ветвь, проходя через паховый канал, выходит на уровне пахового кольца и иннервирует мошонку или половые губы, а также кожу передней медиальной поверхности бедра. Возможность ранения подвздошно-пахового и полово-бедренного нервов известны хирургам как осложнения аппендэктомии и нефрэктомии и как следствие формирования грануляционной ткани вокруг оперативного разреза.

Возможность случайного ранения подвздошно-пахового нерва во время традиционных операций герниопластики была продемонстрирована, как следствие анатомической вариабельности этого нерва, который в 35% случаев имеет атипичное расположение в элементах семенного канатика или в круглой связке у женщин. Различное расположение атипичной и половой ветви полово-бедренного нерва в семенном канатике, при препаровке последнего во время герниопластики, может доставить много хлопот при идентификации пути нерва. У женщин подвздошно-паховый нерв находится в таком же анатомическом соотношении с круглой связкой, как у мужчин с семенным канатиком, но он меньше и идентифицировать его сложнее. Невропатия полово-бедренного нерва включает наличие болевого синдрома в медиальной и верхней паховой областях, в мошонке, (больших половых губах) и на бедре. Движения в бедре могут усиливать боль. Кроме расстройств чувствительности, ранения нерва у мужчин приводят к снижению тонуса мышцы поднимающей яичко и исчезновению кремастерного рефлекса. Такая невропатия отличается от невропатии запирательного нерва отсутствием вовлечения в процесс приводящих мышц бедра. Ее можно отличить от невропатии подвздошно-пахового нерва, поскольку при последней поражение распространяется более медиально. Из-за вариабельности анатомического расположения этих нервов и перекрытия их зон иннервации, паховые невропатии с преимущественными сенсорными нарушениями объединены Вонтцем (Wantz) и названы "хронической резидуальной невралгией".

Автор не определяет этот синдром, как поражение определенного нерва, но как более или менее распространенное поражение чувствительных ветвей подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви полово-бедренного нерва. Хроническая резидуальная невралгия -осложнение настолько серьезное, насколько и трудно поддающееся излечению. Боль тупая, иногда с чувством тяжести или жжения, усиливающееся при контакте с одеждой, сексуальной активности и движениях.

Эти симптомы следует отличать от наличия спонтанного усиления болей, особенно при формировании центральной боли при хронической денервации. В этих случаях афферентные пути центральной нервной системы прерываются на уровне иннервируемой кожи. Поначалу это проявляется как зона анестезии, а впоследствии замещается гиперстезией. Постоянная кожная гиперстезия, усиливающаяся при движениях тела и перкуссии часто является проявлением нарушенной пролиферации нервных волокон без невриномы, как это происходит при формировании невромы. Однако, одним из преимуществ лапапроскопической герниопластики наряду с уменьшением послеоперационной боли, более быстрым выздоровлением и, таким образом, ранним возвращением к работе, является уменьшение возможности ранения нервов, особенно подвздошно-подчревного и позвдошно-пахового, поскольку они расположены более поверхностно по отношению к плоскости предбрюшинной препаровки.

При лапароскопической герниопластике более вероятен риск ранения полово-бедренного и латерального кожного нервов бедра. Последний проходит между верхней и нижней подвздошной остью, где разделяется на две ветви. Бедренная ветвь, после того, как она выходит через широкую фасцию бедра, иннервирует кожу наружной поверхности бедра, в то время как ягодичная ветвь иннервирует боковую ягодичную область. Сдавление нерва на уровне пахового канала приводит к развитию синдрома, известного как "nevralgia parestetica". Этот синдром включает болезненные парeстезии с гиперстезией в зоне иннервации нервов. Симптомы ухудшаются в положении стоя, при напряжении и приведении нижней конечности. Эта невропатия часть возникает у тучных пациентов, больных диабетом и беременных. Последнее время "nevralgia parestetica" была описана как осложнение лапароскопической герниопластики черезбрюшинным доступом при компрессии нерва при установке скрепок. В этих случаях клиническое обследование выявляет область кожной гиперстезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) - смешанный нерв, который как и латеральный кожный нерв бедра иннервирует нижнюю конечность. После прохождения через запирательный канал, он иннервирует медиальные мышцы бедра, аддукторы и кожу медиальной поверхности бедра. Запирательная грыжа может провоцировать компрессию нерва в запирательном отверстии, кроме того, его повреждение возможно во время традиционной операции при лечении грыжи. В доступной литературе нами не было найдено сообщений о повреждении этого нерва при лапароскопической герниопластике. Запирательная невралгия описывается как болезненный синдром, в надпаховой области, на медиальной поверхности бедра, до колена, а иногда до лодыжки. Приводящие мышцы бедра становятся слабыми, а приводящие рефлексы ослабевают.

Бедренный нерв (n.femoralis) - смешанный нерв самый большой в поясничном сплетении, его моторные волокна иннервируют передние мышцы бедра, а чувствительные волокна кожу передней, передне-медиальной поверхности бедра, латеральную поверхность и коленный сустав. Он спускается вдоль латерального края поясничной мышцы и проходит под паховой связкой латеральнее бедренной артерии. Прежде чем выйти из брюшной полости, он отдает ветви к поясничной и подвздошной мышцам. Ранение этих ветвей может привести к дефициту сгибания бедра и невозможности подняться по лестнице или встать из сидячего положения. После того как нерв проходит под паховой связкой, он разделяется на конечные ветви: двигательная ветвь иннервирует портняжную мышцу, чувствительные ветви - кожу передней поверхности бедра. Медиальный кожно-мышечный нерв направляется к гребенчатой мышце, к длинному аддуктору и к коже верхней медиальной поверхности бедра. От него так же отходит ветвь к четырехглавой мышце и подкожный нерв. Последний является чисто чувствительным нервом и иннервирует всю медиальную поверхность бедра и часть медиальной поверхности голени до основания большого пальца. Ранение бедренного нерва на уровне паховой складки клинически проявляется слабостью разгибателей бедра, снижением или отсутствием коленного рефлекса с парестезиями и гипостезиями передней поверхности бедра вплоть до медиальной лодыжки. В супинированном положении пациент не в состоянии оторвать голень от кровати. Так же затруднительна ходьба из-за слабости в колене.

Мнение о снижении количества послеперационных невралгий после лапароскопической герниопластики разделяется не всеми хирургами. В большинстве докладов сообщается о 3% неврологических осложнений. Это количество не значительно отличается от процента осложнений при обычном грыжесечении, особенно, если учитывать случаи неврином, гипо- или анастезии, вызванные пересечением подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов во время открытой операции. При лапароском вмешательстве поле действия распространяется на неврологически важную область. До сегодняшнего дня эта область была мало изучена и недостаточно хорошо описана в большинстве анатомических книг. Наши исследования позволили изучить и более подробно описать в работе анатомию паховой области.

Наличие половой ветви полово-бедренного нерва (L1,L2) выявляется проксимальнее семявыносящего протока и тестикулярных сосудов, медиально и латерально от подвздошной артерии. Его бедренная ветвь, раньше практически неизвестная, выходит через поясничную мышцу и латеральнее яичковых сосудов под паховой связкой. Ее повреждение может приводить к болезненному синдрому над и под паховой связкой. Это единственный нерв в этой области иннервирующий кожу над и под паховой связкой. Этот нерв - латеральный кожный нерв бедра: самый латеральный из трех внутрибрюшных нервов, покрытый тонкой фасцией подвздошной мышцы, расположен на 1-2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости. Нерв может быть поврежден при излишней препаровке, но обычно он затрагивается при установке скрепок над паховой связкой медиальнее передней верхней подвздошной ости. "Neralgia paresthetica" (парестезия или каузалгия на передней латеральной поверхности бедра) является следствием его повреждения.

Бедренный нерв повреждается значительно реже из-за того, что он прикрыт подвздошными сосудами и глубоко расположен. Он может быть поврежден при чрезмерной препаровке и неприемлемой установке скрепок через паховую связку вблизи внутреннего пахового кольца. Даже расположенный глубоко, он может стать жертвой небрежной или неправильной установки скрепок. Именно подвздошно-паховый (L1) и подвздошно-подчревный (T12,L1) нервы, относятся к паховому каналу и могут быть повреждены во время травматичной препаровки грыжевого мешка при косой грыже или во время рассечения поперечной фасции при прямой грыже. Тем не менее, наиболее часто описываемый механизм ранения - установка скрепок выше и медиальнее верхней передней подвздошной ости, особенно, при использовании ручное давление на брюшную стенку. Использование эндостеплера для прикрепления сетки делает такие ранения более частыми. Установка скрепок под паховой связкой недопустима из-за возможного ранения латерального кожного нерва бедра. Расширенная препаровка семенного канатика и плотные спайки с грыжевым мешком могут вызвать невралгию из-за ранения ветвей полово-бедренного нерва, который находится в паховом канале.

Подробное знание анатомии оперируемой области - залог успешной операции. Таким образом, полученный во время наших исследований материал, позволит значительно лучше сориентироваться хирургам в паховой области при лапароскопической герниопластике и избежать возможных осложнений.

1.13 Важные для эндохирургической герниорафии анатомические области.

В 1991 году д-р Spaw указал на важность треугольного пространства, заключённого между семявыносящим протоком медиально и внутренними яичковыми сосудами латерально, который был им назван "роковым треугольником". Это название было придумано, чтобы предостеречь хирургов-лапароскопистов от опасности, связанной с этой областью, поскольку в этой области лежат прикрытые брюшиной и поперечной фасцией наружные подвздошные сосуды. Чтобы избежать ранения этих важных структур, накладывать швы или скрепки следует только медиальнее семявыносящего протока и латеральнее яичковых сосудов.

Основные структуры и выделяемые треугольники. 1.Прямая мышца; 2.Треугольник Гессельбаха; 3.Ворота прямых паховых грыж; 4.Лонное сочленение; 5.Ворота бедренных грыж; 6.Связка Купера; 7.Семявыносящий проток. 8.Сосуды семянного канатика; 9.Наружные подвздошные артерии и вены; 10.Нижние эпигастральные сосуды; 11.Ворота косой паховой грыжи; 12.Папартова связка; 13. "Треугольник боли"; 14. "Роковой треугольник".

B - мочевой пузырь; CI - общая подвздошная артерия; UA - пупочная артерия; CL - Куперова связка; PB - анастомозирующая лонная ветвь; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; RP - позадилонная вена; ES - сосуды кремастера; IE - нижние эпигастральные сосуды; VD - семявыносящий проток; IV - наружная подвздошная вена; IA - наружная подвздошная артерия; GN - полово-бедренный нерв; GB - половая ветвь полово-бедренного нерва FB - бедренная ветвь полово-бедренного нерва; IPA - подвздошно-поясничная арка; U - мочеточник; IS - тестикулярные сосуды; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; IP - подвздошно-лонный тракт; FN - бедренный нерв; LC - латеральный бедренный кожный нерв; IL - подвздошно-паховый нерв; PM - большая поясничная мышца; IM - подвздошная мышца; LV - подвздошно-поясничные сосуды.

Опыт хирургов-лапароскопистов показал, что эти предостережения хотя и уместны, но недостаточны для избежания невралгии после операции. Границы "опасной области" следует расширить с целью включить в неё другой чрезвычайно важный ориентир на который не следует накладывать скрепки - подвздошно-лобковый тракт. Половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра - все они лежат латеральнее сосудов яичка непосредственно под (или в некоторых случаях между) волокнами подвздошно-лобкового тракта. Следовательно установка скрепок каудальнее подвздошно-лобкового тракта и латеральнее внутренних яичковых сосудов может привести к транзиторной или постоянной невралгии в следствии ранения одного или более нервов и ветвей из выше-перечисленных.

Повреждение подвздошно-пахового или подвздошно-надчревного нервов проявляется болью в паху или внизу живота. Ранения этих нервов менее часты при лапароскопической герниопластике, чем при обычной, поскольку они лежат поверхностнее предбрюшинного пространства и не затрагиваются во время препаровки. Иногда они всё же затрагиваются при установке скрепок слишком глубоко, особенно при использовании жёсткой бимануальной методики. Половая ветвь полово-бедренного нерва в большинстве случаев не встречается в местах обычной установки скрепок. Однако манипуляции при выделении грыжевого мешка косой грыжи могут повредить эту ветвь, что приведёт к болям по ходу семенного канатика и в мошонке.

Более того, в некоторых случаях половая ветвь проходит под подвздошно-паховым трактом и входит в паховый канал снизу, а не через глубокое паховое кольцо. Этот вариант может объяснить некоторые случаи повреждения половой ветви. Повреждённая половая ветвь возможно ответственна за болезненные ощущения, известные как дисэякуляция. Это осложнение у пациентов, перенёсших традиционную герниопластику проявляется болями, жжением или резями, испытываемыми во время эякуляции. Появляется это состояние в различные сроки после операции и возможно вызвано дистензионными нарушениями в семявыносящем протоке при эякуляции.

Бедренная ветвь и латеральный кожный нерв бедра лежат на передней поверхности поясничной и подвздошной мышц соответственно. Вдоль направления, где устанавливаются скрепки для прикрепления нижнелатеральной границы протеза к подвздошно-лобковому тракту они лежат поверхностно. Если скрепки латеральнее внутренних яичковых сосудов устанавливать под подвздошно-лобковым трактом эти нервы могут быть повреждены. Бедренный нерв обычно находится относительно глубоко, между поясничной и подвздошной мышцами. Иногда всё же он может находиться более поверхностно и становится более уязвимым для скрепок, накладываемых медиальнее и ближе к илеопектинальной дуге. Его ранение может повлечь чувствительные (обычно боль, жжение в переднемедиальной поверхности бедра) или функциональные последствия (невозможность разогнуть ногу, атрофия четырёхглавой мышцы).

Исходя из этого накладывать скрепки латеральнее семявыносящего протока необходимо только над подвздошно-лобковым трактом и параллельно ему с целью выполнить наиболее безопасную герниопластику. Эти предостережения позволяют хирургу не допустить повреждения нервов, а также наружных подвздошных и глубоких огибающих подвздошных сосудов. Кроме того следует соблюдать осторожность на латеральном крае связки Купера тотчас медиальнее семявыносящего протока при установке нижнемедиального угла сетки. Это позволит хирургу обойти лобковую ветвь (анастомоз с запирательной артерией), которая обычно лежит на медиальной части связки Купера.

Таким образом, благодаря появившемуся в последнее время интересу к эндохирургической герниорафии, анатомия паховой области, описанная из заднего или преперитонеального доступа стала понятна лучше. Эта информация не всегда находит понимание у общих хирургов, что доказывается тревожащим числом невралгий, наблюдающихся на ранних стадиях развития лапароскопической герниопластики. Также вызывают озабоченность случаи гематом, вызванные случайным ранением кровеносных сосудов, локализации которых были плохо поняты. Для выполнения операций лапароскопической герниопластики хирургу необходимо глубокое понимание анатомии паховой области и нижней части передней брюшной стенки.

1.14 Эндовидеохирургическая классификации паховых и бедренных грыж.

Особого внимания, на наш взгляд, следует уделить классификации паховых и бедренных грыж. На сегодняшний день не существует одной, общепринятой классификации, включающей в себя все виды паховых и бедренных грыж. Кроме того, назначение любой классификации заключается в однозначном трактовании всех видов грыж любым хирургом, для определения наиболее оптимального вида оперативного вмешательства.

Различный доступ и использование абсолютно несхожих ориентиров во время операции, несхожесть используемых параметров определяют и разные типы классификаций для традиционных и эндовидеохирургических операций.

Жирной стрелкой обозначено глубокое паховое кольцо, тонкой - бедренное кольцо. RM — прямая мышца живота; LS — полукружная линия; IE — нижние эпигастральные сосуды; ES - сосуды кремастера; CL - Куперова связка; IP - подвздошно-лонный тракт; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; UA - пупочные артерии; SV - верхняя пузырная артерия; HL - связка Генле; AA - апоневротическая арка поперечной мышцы живота; VD - семявыносящий проток;IS - внутренние тестикулярные сосуды; PB - анастомозирующая лонная ветвь; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; PV - подвздошно-лонная вена; RP - позадилонная вена; AO — аномальная запирательная артерия; GB — половая ветвь полово-бедренного нерва FB - бедренная ветвь полово-бедренного нерва; LC - латеральный бедренный кожный нерв; TS - кольцо поперечной фасции; CI - общая подвздошная артерия; IA - наружная подвздошная артерия; IV - наружная подвздошная вена; PA - подвздошно-гребешковая арка; FN - бедренный нерв; PM - большая поясничная мышца; IM - подвздошная мышца; A - брюшная аорта.

Наиболее распространено деление грыж на прямые и косые (по отношению к семенному канатику) и бедренные (по отношению к пупартовой связке). C.B.Mc Vay (1970) попытался ввести разделение и по размеру выделяя 3 вида паховых грыж: I - косая небольшая, II - косая средних размеров, III- все прямые и большие косые паховые грыжи. L.M.Nyhus считал важным размеры наружного пахового кольца для косых грыж: I - косые с нерасширенным наружным паховым кольцом, II - косые с расширенным наружным паховым кольцом, III - прямые паховые грыжи, что на наш взгляд совершенно не верно, так как выше мы отмечали непринципиальность его изолированного расширения. R. Ben-David разботал классификацию по виду, стадии, размеру, наличию рецидива. V.Schumpelick выделил 3 типа паховых грыж в зависимости от диаметра грыжевых ворот (до 1,5 см; от 1,5 до 3 см; более 3 см). Отдельно существует классификация для бедренных грыж. Наиболее принята классификация А.П.Крымова:

Далее:

 

Глава 3. чистка печени..

1.3.2. Бессознательное.

Серое и белое вещество головного мозга.

Лечебная физическая культура при бронхите.

Судорожный синдром.

Тем, кто принимает лекарства.

Шавасана - природная мудрость.

 

Главная >  Публикации 


0.0007