Главная >  Публикации 

 

Измерение температуры



Палатная сестра просматривает истории болезни после заполнения их врачом и сверяет назначения, зафиксированные в историях болезни, с альбомом (тетрадью) назначений, добиваясь полной идентичности записей, проставляет вечернюю температуру. Основная работа с историей болезни проводится дежурной сестрой, главным образом в ночное время: вкладывают и подклеивают анализы, вкладные листы, заполняют вложенные документы. Сообразуясь с назначениями, ночная сестра готовит заявки (бланки) для отправки материала в лабораторию, вписывает в соответствующие тетради фамилии больных, нуждающихся в консультации и рентгенологическом исследовании. Работа ночной сестры над историей болезни завершается проставлением утренней температуры. Надо очень аккуратно хранить и вести истории болезни, ибо это документ, который хранится постоянно (в архиве), является основой для лечения больного в настоящем и будущем (из нее впоследствии делают выписки для различных лечебных учреждений, где будет проходить обследование больной), для органов социального обеспечения, для научных разработок, юридических действий и т. д. Ни зачеркивания, ни подписки в истории болезни не допускаются. Необходимо принять меры, чтобы ни один вкладыш из истории болезни не мог выпасть, утеряться.

Мы считаем, что большая часть документов должна составляться ночью, дежурной сестрой, а дневная сестра 'оформляет только альбом назначений, порционник. Ночная сестра, просматривая истории болезни, альбом назначений и сверяясь с запасом медикаментов на посту, подготавливает список необходимых лекарств, который она передает дневной сестре, а та, уточнив и дополнив его, — старшей сестре. Ночью заполняют вложенные в истории болезни вновь поступивших карточки для статистического отдела (учетная форма № 256), выписки, вложенные в истории болезни больных, назначенных на выписку (переписывают составленный врачом эпикриз, данные последних анализов, а также заполняют лицевую сторону), справки, специальную форму, направляемую районному онкологу, куда также переписывают эпикриз, протокол операции, данные исследования препарата. Эти документы утром проверяет и подписывает врач. Дежурная сестра ведет постовую тетрадь учета наркотиков, заполняет сведения для приемного покоя (сводку движения и список больных с указанием их вечерней и утренней температуры и состояния). Старшая сестра ведет журнал движения больных (куда каждое утро записывает данные, касающиеся поступивших за сутки, и отмечает выбывших), учета наркотических и сильнодействующих средств, спирта; тетрадь требований в аптеку; тетрадь для административно-хозяйственных обходов. Кроме того, старшая сестра составляет график и табель работы персонала. У старшей сестры находится книга предложений, которую по требованию выдают больным. Очень удобно, когда в отделении имеются инструкции для выполнения нечасто встречающихся процедур (например, подготовка к холе-цистографии, бронхографии и т. д.).

Уже имеются учреждения, где, применив так называемую малую механизацию (стенографирование, магнитофонную или диктофонную запись, машинопись), медицинский персонал разгрузился от «писанины». В нашей больнице делаются лишь первые попытки: на машинке печатают сразу в нескольких экземплярах протокол операции, эпикриз, выписку из истории болезни и потом вклеивают дубликаты в истории болезни, операционный журнал, амбулаторную карту и т. д. Надо сказать, что желание врачей и сестер освоить машинопись, а также быстрота овладения этим способом превзошли все ожидания. Однако для того, чтобы маши-нопись завоевала право гражданства в больнице, требуется не только энтузиазм, но и достаточное количество машинок в отделении, помещение и организованное квалифицированное обучение,

Измерение температуры

Утро больных начинается с первой процедуры — измерения температуры.

К измерению температуры надо относиться очень серьезно, ибо это — один из важнейших показателей состояния здоровья. В норме температура человека отличается постоянством, составляя 36,5—37° в подмышечной впадине и паху и обнаруживая в течение суток колебания в пределах десятых долей градуса в зависимости от интенсивности обменных процессов в организме (тепловая энергия образуется в организме при процессах окисления, сгорания нищи и распада тканей). Поэтому на высоте пищеварения, мышечной деятельности температура достигает максимума (это соответствует 16—17 часам), а после длительного покоя (т, е. в 6— 7 часов) — минимума. На температуре человеческого тела не отражается температура окружающей среды, ибо теплокровные животные, к которым относится человек, обладают сильно развитой способностью к теплоре-гуляции, сохраняя динамическое равновесие между образованием тепла и его потерей. Так, в жару теплоотдача усиливается в основном благодаря излучению и испарению с поверхности тела (потение), со слизистых оболочек дыхательных путей п из альвеол легких (учащение дыхания). Наоборот, при холодной погоде кожа становится сухой (сосуды суживаются), «гусиной» (сокращаются выводные протоки потовых желез), дыхание урежается.

Необходимо принимать меры для уменьшения потерь тепла, так как связанное с увеличением теплопотери повышение обмена веществ усиливает нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и делает организм более восприимчивым к пневмонии и другим осложнениям. Теплорегуляция обеспечивается изменением тонуса сосудов поверхности тела (под влиянием тепла сосуды расширяются, увеличивается кровоток — кожа краснеет, и облегчается теплоотдача). Холод способствует сужению сосудов (замедлению кровотока — побледнению кожи и уменьшению потери тепла), которые получают стимул из теплового центра, располагающегося в продолговатом мозгу (непосредственное механическое раздражение теплового центра вызывает резкое повышение температуры). Нарушение теплорегуляции в сторону увеличения интенсивности окислительных процессов, вызванных воспалением, интоксикацией, ведет к повышению теплопродукции. Наблюдаются тяжелые состояния, вызванные резким повышением температуры— так называемая злокачественная гипертермия, борьба с которой представляет серьезную проблему. Снижение обменного баланса, наблюдаемое при значительной кровопотере, приводит к снижению температуры. Следует учитывать, что у детей температура в среднем выше, а у стариков ниже, чем у людей среднего возраста, что объясняется соответствующей степенью интенсивности процессов обмена в каждой возрастной группе. Необходимо иметь в виду, что температура на поверхности тела примерно на 1° ниже, чем во внутренних органах и полостях организма. Это важно знать потому, что в ряде случаев измеряется температура в ротовой полости, внутри пищевода или в прямой кишке. Так, у детей, беспокойных больных удобнее измерять температуру в прямой кишке; при операциях, проходящих с применением охлаждения (гипотермии), как правило, ориентируются по внутрипищеводной температуре. Температура в прямой кишке иногда измеряется и с диагностической целью: при воспалительных процессах в органах нижнего отдела брюшной полости температура в прямой кишке превышает температуру в подмышечной впадине более чем на 1°. Попутно заметим, что при поверхностных воспалительных процессах повышается местная температура кожи на соответствующем участке. Поэтому показания термометра в подмышечной ямке или в паховой складке при наличии красноты и припухлости в связи с воспалением потовых желез (гидр-аденит) или лимфатических узлов (лимфаденит) отнюдь не отражают температуру тела больного.

Интересно применение искусственного изменения температуры тела человека в лечебных целях. Так, основываясь на том факте, что охлаждение (гипотермия) вызывает снижение интенсивности обменных процессов и тем самым способствует уменьшению потребности организма в кислороде, его применяют при больших операциях, в ходе которых организму угрожает кислородное голодание. Это относится в первую очередь к операциям на сердце с применением искусственного кровообращения, во-вторых, к тем крупным вмешательствам, которые требуют длительного наркоза (и, следовательно, протекают с гипоксией); гипотермия находит применение и при лечении тромбозов и эмболии. Имеются предложения и о применении искусственной гипертермии, поскольку самые последние эксперименты указывают на возможность гибели раковых клеток и, следовательно, обратного развития опухоли в условиях повышения температуры тела до 40—41°.

При нарушении теплорегуляции в сторону повышения теплопродукции отмечается подъем температуры — так называемое лихорадочное состояние, в котором следует различать высоту температуры, ее длительность и характер колебаний. По высоте выделяют: субнормальную (до 36°), нормальную (36—37°), субфебрильную (37— 38°), умеренно высокую (38—39°) и высокую (свыше 39°) температуру; по длительности — кратковременную (до 2 суток), острую (до 2 недель), подострую (до 1'/2 месяцев) и хроническую (свыше 1/2 месяцев) лихорадку. Среди различных вариантов колебаний суточной температуры наиболее существенное значение имеют: .1) постоянная лихорадка, характеризующаяся высокой температурой по утрам и вечерам с разницей не более чем в 1° (наблюдается при крупозном воспалении легких); 2) послабляющая лихорадка — более низкая температура, чем при постоянной лихорадке, но с колебаниями примерно до 2° (характерна для очагового воспаления легких); 3) изнуряющая, или гектическая, лихорадка: длительная, с колебаниями в 4—5° вплоть до субнормальных показаний по утрам (специфична для септических процессов). Диагностическое и прогностическое значение имеет также характер нормализации температуры: чаще наблюдается постепенное, в течение нескольких дней, снижение температуры и установление ее на нормальных цифрах; этот процесс называется лизисом. В ряде случаев температура сразу резко снижается до нормы — так называемое критическое падение температуры. Сразу заметим, что больные иногда тяжело переносят кризис. Внезапное падение температуры сопровождается у них проливным потом и коллапто-идным состоянием: частым слабым пульсом, поверхност-

2* 35 пым дыханием, помрачением сознания. Естественно, что это требует принятия срочных лечебных мер, о которых мы скажем несколько позже.

Внимательно анализируя температурную кривую и сопоставляя ее с состоянием больного, можно иногда предвидеть сроки и характер падения температуры И принять профилактические меры. Так, при типичном течении крупозного воспаления легких постоянного характера лихорадка продолжается 7 дней, после чего наступает кризис. Под влиянием современного лечения постоянная лихорадка при пневмонии длится около 4 дней. Иногда подъем температуры сопровождается ознобом: больной дрожит от холода, кожа и слизистые при этом становятся бледными, синюшными и холодными. Это состояние тоже требует медицинской помощи. Когда озноб проходит, наступает обильное потение, возникает ощущение жара, головная боль, затуманивается сознание вплоть до бреда.

Обычно больным измеряют температуру в 7—8 и 16— 17 часов. По назначению врача некоторым больным ставят термометры чаще, в ряде случаев каждые 2 часа (когда хотят уловить момент подъема температуры или длительность кратковременного подъема температуры, чтобы установить его причину). Некоторым больным назначают измерение температуры одновременно в обеих подмышечных впадинах (чаще при подозрении на симуляцию, по в таких случаях лучше не выпускать из вида больного, не демонстрируя, разумеется, ему своих намерений), в паховой складке, прямой кишке. Внимательная сестра по собственной инициативе лишний раз измерит температуру больного при ознобе, обильном потении, сильной головной боли, кашле, ухудшении состояния, жалобах на усилившуюся боль в ране и т. д. Полагается иметь не менее 1 термометра на 3—4 больных. Термометры хранят в широком сосуде (банке, стакане), заполненном наполовину дезинфицирующим раствором (2% раствор карболовой кислоты, 1% раствор сулемы). На дне сосуда находится слой ваты, в который упираются нижние концы термометров. На верхние их концы надевают резиновые колпачки, препятствующие выскальзыванию мокрого термометра при встряхивании. Перед измерением температуры термометр вытирают насухо и проверяют уровень ртутного столбика. Измерение температуры в подмышечной ямке и паху

Должно продолжаться 10 минут, н прямой кишке — 5 минут. За этот срок термометр фиксирует максимальную температуру. Утреннюю термометрию производит дежурная сестра в 7 часов утра, вечернюю — палатная сестра перед сдачей дежурства.

Не следует утром ставить термометры, не разбудив предварительно больных, ибо в таком случае градусник часто выскальзывает из подмышечной впадины и может быть разбит, раздавлен в постели. Кроме того, спящий больной не фиксирует градусник и он показывает более низкую температуру, чем в действительности. Поэтому, прежде чем ставить градусники, больных следует разбудить, попросить их протереть насухо подмышечную ямку (у тяжелобольных сделать это самой), во избежание испарения, способствующего снижению температуры, и тогда поставить градусник.

Ставя градусник, следует убедиться, что вблизи пет ни грелки, ни пузыря со льдом, которые могут извратить показатели температуры. Больной должен лечь на спину или на бок, прижать градусник, приведя согнутую в локтевом суставе руку и положив предплечье на грудь. В ряде случаев (больные беспокойны или в бессознательном состоянии) сестра должна стоять около больного и поддерживать его руку.

Для того чтобы измерить температуру в прямой кишке, надо предварительно поставить очистительную клизму, уложить больного на бок и ввести обильно смазанный вазелином градусник. После этого градусник моют и дезинфицируют.

Попутно заметим, что ни в коем случае нельзя, кое-как встряхнув градусник, передавать его от больного к больному. Каждому больному надо дать продезинфицированный и протертый насухо градусник, в противном случае нарушается элементарная гигиена, и у больного создается неблагоприятное впечатление о стиле работы сестры. Не следует разрешать больным самим вынимать градусник и класть его на тумбочку. Данные измерений температуры надо перенести в историю болезни, температурный лист и в сведения, поступающие в справочный стол.

Если температурный лист висит на кровати, то прежде всего отметку температуры удобнее сделать на нем. Во избежание путаницы температуру надо отметить тотчас же, взяв градусник у данного больного.

Температурный лист, вести который доверено сестре, — важный медицинский документ, он не только дополняет историю болезни, но при хорошем ведении заменяет ее во время обхода, а в ряде случаев дает ориентиры для диагноза, выбора метода лечения и даже прогноза. Хорошо оформленный температурный лист наглядно отражает динамику состояния больного. Поскольку, повторяем, вести этот лист поручено медицинской сестре, мы рассмотрим это более подробно на конкретном примере случая острого гнойного аппендицита с прободением (рис. 4).

Начинают лист фамилией, именем и отчеством больного. Диагноз не проставляют с тем, чтобы у всех листы выглядели одинаково и не вызывали любопытства со стороны больных.

Хронологические показатели в комментариях не нуждаются, по горизонтали имеются графы для показателей частоты пульса (П) и дыхания (Д), высоты температуры (Т°). Эти данные вычерчивают разноцветным карандашом в виде кривых. Поперек кривых отмечают день операции, переливания крови и кровезамещающих жидкостей. Внизу указывают количество выделенной мочи. У тяжелобольных фиксируют дополнительно важные для каждого конкретного случая признаки: динамику гемоглобина и артериального давления при кровотечении и анемии; количество лейкоцитов в 1 мм3 крови при выжидательной тактике в отношении воспалительного процесса, например при инфильтрате брюшной полости; объем плеврального экссудата, получаемого при пункциях после внутригрудных операций, и т. д. Однако излишне загромождать температурный лист не следует, ибо он тогда, во-первых, трудно читается, во-вторых, дает больным слишком обильную пищу для догадок. Слов нет, графическая регистрация состояния больного — дело весьма перспективное,- и при соответствующей разработке можно создать такие листы, которые будут давать подробнейшую информацию о больном, по пока сестре поручено четко отмечать в листе лишь 3—4 основных показателя состояния больного. Для удобства контроля за гигиеническим режимом мы отмечаем внизу листа дату ванны и смены белья.

Совершенно необходимо броско отмечать в листе для дежурного персонала то, что является в данном случае исключением: например, «клизм не ставить» ( в случае наложения толстокишечного анастомоза) или «наркотиков не давать» (при решении отучать от привыкания хроников) или «атропин не вводить» (при сопутствующей хирургическому заболеванию глаукоме). Обратившись к приведенному на рисунке температурному листу (см. рис. 4), мы без всяких дополнительных источников информации выясним, что после операции температура сначала была умеренно высокой, а 5 дней спустя приняла почти гектический характер, при этом пульс не соответствовал температуре, а был чаще, что указывает па гнойный процесс в брюшной полости; самые высокие подъемы температуры были связаны с введением кровезаменителей. В наиболее трудные дни послеоперационного периода отмечался низкий диурез, т. е. страдала функция почек. После вскрытия гнойника температура медленно снижалась, соответственно уре-жался пульс и возрастало суточное количество мочи; периодические подъемы температуры соответствовали дням переливания крови. Небольшое повышение температуры после стойкой ее нормализации было связано с воспалительным процессом в ране после наложения вторичных швов. Дальнейшее течение было гладким. В данном температурном листе лишь показатель частоты дыхания был не особенно важным параметром и поэтому не отмечался, однако в другом случае, например при операции на грудной клетке, при легочных осложне ниях, этот показатель будет весьма существенным. Температурный лист дает почву для оценки действия лечебных средств, например по характеру изменения температурной кривой (и динамики лейкоцитоза) можно судить о действии препарата на воспалительный очаг, по показателям гемоглобина и артериального давления— об эффективности восполнения кровопотери. При взгляде па температурный лист сразу определяют сроки н течение послеоперационного периода. И мы еще раз подчеркиваем необходимость педантичного п подробного ведения этого важного медицинского документа, который по выписке больного подклеивают к истории болезни. Возвращаясь к вопросу о температуре, следует сказать, что этот показатель, отражая состояние организма, не является обособленным, а находится в соответствии с другими характеристиками: частотой пульса, дыхания и т. д. Так, подъему температуры на 1° соответствует учащение пульса на 8—10 ударов в минуту и дыхания на 4 вдоха. Однако в ряде случаев это соответствие нарушается: так, при воспалении брюшины — перитоните — частота пульса «.опережает» высоту температуры (наблюдается так называемое расхождение между пульсом и температурой); при кровотечении температура субнормальная, а ритм пульса и дыхания учащен; у больного со сдавленней головного мозга (опухолью, гематомой) при высокой температуре может быть редкий пульс. Поэтому нельзя для суждения о температуре ограничиваться счетом пульса или, того хуже, ощупыванием кожи. Такое поверхностное отношение к одному из важнейших показателей состояния здоровья можно объяснить только невежеством. Слов нет, наши термометры, изобретенные Цельсием в 1742 г., являются данью прошлому веку и совсем не отражают прогресс современной медицинской техники, в которой давно применяются термопары, электродатчики, мгновенно фиксирующие точную температуру, и даже приборы, графически вычерчивающие ее. Они применяются для суждения о степени гипотермии, для измерения температуры конечности при облитерирующем чндартеринте. Надо думать, что легко бьющийся градусник, который необходимо 10 минут плотно фиксировать к телу, в будущем уступит место более простому, прочному и эффективному прибору

Далее:

 

Средства для ухода за кожей любого типа.

Глава IX Стоматология.

51. Брусника.

2. Нормативный подход к исследованию детского развития..

Пенетрация язвы.

Иммунологическая система при астме.

О правах и обязанностях супругов.

 

Главная >  Публикации 


0.0006