Главная >  Публикации 

 

Гипопаратироз



Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА) в количестве 1 г способна связывать 216 мг кальция, причем как связанный с белками, так и ионизированный кальций. Препарат вводится из расчета 50 мг на 1 кг массы тела в виде внутривенной медленной инфузии в течение 4-6 ч. Инфузия больших доз препарата может вызвать артериальную гипотонию и острую почечную недостаточность. В этой связи рекомендуется применение Na2ЭДТА в общей дозе, не превышающей 2-2,5 г.

В терапии гиперкальциемии определенное место отводится митрамицину – антибиотику цитотоксического действия, который при гиперкальциемическом кризе назначают внутренно в дозе 25 мкг/кг. При хронической форме гиперкальциемии митрамицин применяется в дозе 10-12 мкг/кг 1-2 раза в неделю. Некоторые авторы рекомендуют митрамицин и кортикостероидные гормоны в качестве самостоятельного метода лечения только при хронической гиперкальциемии. Под влиянием митрамицина происходит снижение уровня кальция и фосфора в крови, уменьшение экскреции гидроксипролина с мочой. Это свидетельствует о прямом действии митрамицина на костную систему, а не путем снижения уровня паратгормона в сыворотке крови, который остается без изменений или даже повышается. Митрамицин токсичен и при его применении наблюдаются тромбоцитопения, некрозы ткани печени, а также протеинурия, указывающая на ухудшение функции почек. Токсические явления исчезают при отмене препарата.

Известно, что глюкокортикоиды увеличивают экскрецию кальция с мочой и уменьшают абсорбцию его в кишечнике, в связи с чем терапия глюкокортикоидами входит в арсенал средств, применяемых при гиперкальциемии. Преднизолон назначают по 40-80 мг в день. Особенно эффективны глюкокортикоиды при лечении гиперкальциемии, развившейся в результате интоксикации витамином D или повышенной чувствительности к нему, что наблюдается при саркоидозе, миеломной болезни и лимфопролиферативных заболеваниях.

Выше указывалось, что массивные метастазы злокачественных опухолей в скелет довольно часто являются причиной гиперкальциемии и даже гиперкальциемического криза. Механизм гиперкальциемии при этом установлен (разрушается костная ткань и из нее в избытке высвобождаются соли кальция). Но и в этих случаях медиаторами деструктивного процесса являются паратгормон, ПГЕ или остеокластактивирующий фактор, а, возможно, и какие-то еще не идентифицированные пептиды. Учитывая, что индометации и ацетилсалициловая кислота обладают свойством блокировать синтез простагландинов, их можно применять в терапии гиперкальциемического криза. Обычно индометацин назначают по 25 мг каждые 6 ч, а ацетилсалициловую кислоту – в дозах, необходимых для поддержания ее концентрации в крови на уровне 20-30 мг/100мл. Если причиной развития гиперкальциемии было повышение активности простагландинов, указанное лечение будет эффективным и приведет к нормализации кальциемии.

Описаны многочисленные случаи успешного лечения гиперкальциемического криза с помощью диализа. При этом можно использовать и перитонеальный диализ, который позволяет удалить 500-1800 мг кальция за 24 ч. Однако стандартные растворы для перитонеального диализа содержат кальций и, очевидно, для этой цели непригодны. Поэтому необходимо готовить специальные растворы без кальция. Перитонеальный диализ у больных с острой гиперкальциемией значительно менее эффективен, чем гемодиализ.

Как известно, мембраны, используемые в искусственной почке, хорошо проницаемы для ионов Са2+. Как и перитонеальный диализ, гемодиализ при гиперкальциемическом кризе должен осуществляться с помощью бескальциевого диализата. Этот метод в течение короткого времени позволяет существенно снизить кальциемию и улучшить состояние больного.

Кальцитонин уменьшает высвобождение и усиливает отложение кальция в костях, поэтому он также применяется для лечения гиперкальциемии. Влияние кальцитонина наиболее выражено при гиперкальциемии, связанной с интоксикацией витамином D, а также сочетающейся с тиротоксикозом или возникшей в результате иммобилизации. Однако кальцитонин менее эффективен, чем фосфаты или митрамицин. Он активен при внутривенном, внутримышечном или подкожном введении. Применяется как свиной, так и кальцитонин лососевых рыб. Последний более активен и используется в сочетании с другими препаратами, снижающими содержание кальция.

Имеются сообщения (J. Sherwood и соавт., 1980) об эффективном применении для лечения больных первичным гиперпаратирозом циметидина (блокатора Н2 рецепторов), прием которого приводил к снижению уровня кальция и нормализации содержания паратгормона в сыворотке крови.

Выбор терапии зависит от степени выраженности гиперкальциемии. При умеренной гиперкальциемии (2,99 ммоль/л, или 12 мг/100 мл) обычно применяется гидратация изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с приемом небольших доз диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота). При гиперкальциемии свыше 3,74 ммоль/л (15 мг/100 мл) показаны форсированный диурез с помощью диуретиков, митрамицин или внутривенная инфузия фосфатов. Глюкокортикоиды и вещества, угнетающие синтез простагландинов (индометации, ацетилсалициловая кислота), действие которых наступает медленно (даже через несколько дней), применяются в комплексе с другими, более активными препаратами. Проведение диализа показано при гиперкальциемии, осложненной острой или хронической почечной недостаточностью.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность перечисленных методов лечения варьирует в зависимости от патогенетической разновидности гиперкальциемии и от индивидуальной чувствительности больного к тому или другому препарату. Лечебная тактика должна проводиться с учетом динамики лабораторных показателей и скорости снижения гиперкальциемии.

Лечение первичного и третичного гипрепаратироза хирургическое. В этом случае симптоматическая терапия гиперкальциемии (форсированный диурез, инфузия фосфатов и др.) проводится до удаления аденомы. Во время и после операции необходимы постоянный контроль сердечной деятельности и регулярное определение уровня кальция в крови. Во время операции производят ревизию всех 4 околощитовидных желез; иногда встречаются добавочные железы. Если аденома не диагностирована, а гиперкальциемия держится на умеренных показателях, возможно проведение консервативной терапии с одновременным назначением диеты с низким содержанием кальция и повышенным потреблением жидкости. У женщин в период менопаузы наряду с эим показан прием эстрогенов для уменьшения остеопороза. В процессе проведения такой терапии осуществляются дополнительные иссследования для выявления аденомы железы с использованием методов контрастной фронтальной шейной рентгенокимографии, ультразвуковой диагностики, термографии, артериографии, селективной катетеризации вен щитовидной железы и др.

Эти методы, несомненно, улучшили результаты топической диагностики у больных, подвергающихся плановым операциям на околощитовидных железах.

Однако иногда, несмотря на применение всех методов исследования, продвердить наличие аденомы не представляется возможным, а течение заболевания не позволяет продолжать консервативную терапию. В этих случаях рекомендуется операция, во время которой производится ревизия всех околощитовидных желез. Чаще (60-75%) аденома располагается в нижных околощитовидных железах и обнаружение опухоли в одной из низ, как правило, исключает наличие аденомы в остальных околощитовидных железах. Тем не менее ревизия остальных желез обязательна.

Для контрастирования околощитовидных желез во время операции применяется толуидиновый синий или менее токсичный метиленовый синий, дающий более заметное темно-серое окрашивание ткани желез. Ориентиром во время ревизии околощитовидных желез может служить увеличение диаметра нижней щитовидной артерии на стороне аденомы, а также наличие сосудистой ножки к добавочной или эктопированной аденоме.

При гиперплазии околощитовидных желез рекомендуется удалять 31/2-31/4 из 4 околощитовидных желез или все 4 железы с последующей аутотрансплантацией паратироидной ткани. Аутотрансплантацию можно проводить в 2 этапа. Удаленные железы быстро замораживают, а затем необходимую часть железы пересаживают в мышцу предплечья.

Успешное удаление аденомы при гиперплазированных железах сопровождается нормализацией содержания кальция в сыворотке крови в течение первых 2 сут. В послеоперационном периоде возможно развитие гипокальциемии, поэтому необходимо иметь паратгормон для парентерального введения.

В случае успешного вмешательства послеоперационный период протекает, как правило, без осложений. Необходимо 2 раза в сутки определять содержание кальция в крови; в случае его быстрого снижения рекомендуется прием препаратов кальция (глюконат кальция до 1 г в день). Проводится постоянный контроль ЭКГ. В некоторых случаях развивается рекальцификационная тетания, часто транзиторного характера, связанная с быстрым поглощением кальция костями скелета (“синдром голодных костей”). Уровень кальция в крови может снизиться на 1,50 ммоль/л (6 мг/100 мл) за 20-24 ч. Стойкое снижение концентрации кальция в крови ниже 1,25 ммоль/л (5 мг/100 мл) является признаком гипопаратироза, который требует соответствующего лечения (см.ниже).

Профилактика послеоперационной тетании заключается в назначении молочной диеты с высоким содержанием кальция и низким – фосфора, препаратов витамина D.

Гипопаратироз

Гипопаратироз – cиндром, развитие которого связано с недостаточностью секреции паратгормона околощитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в канальцах почек, уменьшением абсорбция кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии. Гипокальциемия в клинической практике встречается значительно чаще, чем предполагалось ранее. Так, обследуя большую группу больных, страдающих раком, А.U. Derasmo и соавт. (1991) выявили гипокальциемию у 13,4%, а снижение содержания магния в сыворотке крови – у 17,1% обследованных. Особый интерес представляют данные T.K. Desai и соавт. (1988), которые при обследовании больных, поступивших в отделение неотложной терапии, у 70% из них установили низкий уровень как общего, так и ионизированного кальция в сыворотке крови. Лишь у 45% этих больных была установлена причина гипокальциемии: ХПН, острый панкреатит и гипомагнезиемия. Установлена также четкая корреляция септического состояния и гипокальциемии. При гипопаратирозе нарушается 1-гидроксилирование 25ОНD3, т.е. не образуется 1,25(ОН)2D3 – биологически активный витамин D, который, как и паратгормон, влияет на реабсорбцию кальция в канальцах. Наряду с гипокальциемией при недостаточной секреции паратгормона увеличивается содержание фосфора в крови (гиперфосфатемия). Однако гипокальциемия встречаетчя не только при гипопаратирозе. Приводим перечень заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипокальциемии.

Заболевания и состояния, приводящие к развитию гипокальциемии

1. Недостаточность секреции паратгормона а) гипопаратироз аутоиммунного генеза, в том числе полиэндокринный аутоиммунный синдром, семейный гипопаратироз аутоиммунного генеза с недостаточностью многих эндокринных желез и кандидозом (МЕDАС – синдром); синдром Ди Джоржа – агенез околощитовидных желез, аплазия вилочковой железы, врожденные уродства, иммунологическая недостаточность; б) послеоперационный гипопаратироз; в) гипопаратироз после лечения радиоактивным йодом; г) гипопаратироз, развившийся в результате травмы, саркоидоза, туберкулезного поражения околощитовидныхи желез; д) гипопаратироз вследствие первичной или вторичной опухоли шеи с разрушением околощитовидных желез.

2. Функциональный гипопаратироз (недостаточная секреция паратгормона в ответ на гипокальциемию) а) гипопаратироз новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гипопаратирозом; б) идиопатическая неонатальная гипокальциемия; в) гипомагнезиемия (малабсорбция, рвота и диарея, стеаторея, сахарный диабет, острый панкреатит, алкоголизм); г) недостаток витамина D (алиментарный дефицит, недостаток УФ-лучей, малабсорбция, стеаторея, синдром короткого кишечника, хронический панкреатит, спру).

3. Периферическая резистентность к паратгормону а) псевдогипопаратироз (синдром Олбрайта); б) гипомагнезиемия; в) хроническая почечная недостаточность (уремия); г) недостаток витамина D.

4. Гипокальциемия ятрогенной природы а) введение фосфатов (в том числе избыток фосфора в пище); б) введение ЭДТА; в) введение митрамицина, актиномицина, неомицина; г) применение тиазидовых диуретиков; д) длительное применеие слабительных; е) длительный прием фенобарбитала и других противосудорожных средств; ж) массивная трансфузия цитратной крови, операция в условиях экстракорпорального кровообращения; з) передозировка кальцитонина; и) применение бифосфонатов.

Этиология и патогенез. Гипопаратироз аутоимммунного генеза, который часто называется идиопатическим гипопаратирозом, встречается как у детей, так и у взрослых. При обследовании выявляются антитела в сыворотке крови к антигенам как тканей околощитовидных желез, так и других органов и желез (яичники, надпочечники, поджелудочная железа, желудок и др.) Гипопаратироз сочетается с явлениями гипотироза, недостаточностью надпочечников, половых желез, гепатитом, кандидомикозом.

В настоящее время описано три клинических формы полиэндокринного аутоиммунного синдрома : 1-й тип – гипопаратироз, недостаточность коры надпочечников, кандидомикоз при возможном наличии 2-3 таких заболеваний, как ИЗД, гипогонадизм, витилиго, алопеция, пернициозная анемия, хронический гепатит, малабсорбция или стеаторея, аутоиммунные заболевания щитовидной железы; 2-й тип – недостаточность коры надпочечника, аутоиммунный тироидит и/или ИЗД; 3-й тип – аутоиммунный тироидит в сочетании с ИЗД (IIIа), аутоиммунный тироидит в сочетании с пернициозной анемией (IIIб), аутоиммунный тироидит в сочетании с витилиго или алопецией (IIIв). Некоторые авторы выделяют еще IV тип полиэндокринного аутоиммунного синдрома, при котором имеется два или более других аутоиммунных системных заболеваний (ревматоидный артрит, красная волчанка и др.).

Синдром, для которого характерны недостаточность многих эндокринных желез, аутоиммунные нарушения и кандидомикоз, получил название МЕDAС-синдрома (Multiple Endocrine Deficiency, Autoimmune, Candidiasis). Описана разновидность этого синдрома с наличием ювенильной семейной эндокринопатии в виде гипопаратироза, недостаточности надпочечников и кандидомикоза. Клиническая картина недостаточности нескольких эндокринных желез (главным образом околощитовидных желез и надпочечников) сочетается с кандидомикозом кожи, пальцев, ногтей, глотки, влагалища. Часто у таких больных имеется кератоконъюнктивит: покраснение глаз, светобоязнь, блефароспазм, иногда изъязвление роговицы с последующей васкуляризацией, что приводит к ухудшению зрения. В 1/3 случаев встречается местное облысение (алопеция) или выпадение бровей и ресниц. Снижение кислотности желудочного сока и секреторной активности желез желудка сочетается с наличием аутоантител к периетальным клеткам желудка и симптомами пернициозной анемии. Недостаточность яичников проявляется в виде первичной или вторичной аменореи. Недостаточность околощитовидных желез выражается гипокальциемией различной степени.

Синдром Ди Джоржа (дисэмбриогенез III-IV бронхиального кармана) – агенез или дисгенез околощитовидных желез, аплазия вилочковой железы, иммунологическая недостаточность, врожденные уродства – сравнительно редкое заболевание, которое может протекать в виде изолированной недостаточности околощитовидных желез или врожденного отсутствия околощитовидных и вилочковой желез. Клинически у этих больных имеет место гипопаратироз и кандидомикоз. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При этом тетания новорожденных сочетается с частыми тяжелыми инфекционными заболеваниями в связи с глубокими нарушениями клеточного иммунитета вследствие отсутствия вилочковой железы и нарушения формирования Т-лимфоцитов. Эта патология, как правило, сочетается с врожденными дефектами аорты, тетрадой Фалло. Больные рано умирают от инфекций или сердечной недостаточности, однако при умеренном поражении сердца и вилочковой железы доживают до взрослого состояния. Функция околощитовидных желез остается нарушенной; иногда отмечается некоторое улучшение секреции паратгормона.

Врожденный гипопаратироз необходимо отличать от неонатальной гипокальциемии (тетании), которая встречается у недоношенных, а также у детей с низкой массой тела при рождении и патологией респираторной системы. У новорожденных уровень кальция в сыворотке крови снижается иногда ниже 2 ммоль/л (8 мг/100 мл), что сопровождается признаками гипокальциемии. У новорожденных с перечисленными выше наследственными заболеваниями снижение содержания кальция в крови более выражено, причем гипокальциемия может сочетаться с гипогликемией. Уровень паратгормона в сыворотке крови у таких больных снижен; повышение его концентрации и нормализация обмена кальция наблюдается к 14-21-му дню жизни.

Тетания, встречающаяся у новорожденных на 2-й неделе жизни, вслед за началом прикорма коровьим молоком является следствием гиперфосфатемии и, следовательно, гипокальциемии. Коровье молоко содержит значительно больше фосфора по сравнению с женским.

Кроме того, у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гиперпаратирозом, также резко выражена гипокальциемия, которая появляется в первые 10 дней жизни и может продолжаться до 2-3 мес. Механизм ранней транзиторной неонатальной гипокальциемии связан с преходящей компенсаторной гиперсекрецией кальцитонина и с подавлением функции околощитовидных желез ребенка, которое развилось внутриутробно в ответ на повышенный уровень паратгормона и кальция в сыворотке крови матери. У таких матерей, как правило, гиперпаратироз не был диагностирован, протекал в субкомпенсированной форме, и наличие тетании у ребенка было сигналом к обследованию и выявлению заболевания у матери.

Послеоперационный гипопаратироз встречается в клинической практике наиболее часто. Нарушение функции одной или нескольких околощитовидных желез после операции на щитовидной железе приводит к снижению секреции паратгормона и развитию тетании. Несмотря на отработанную технику струмэктомии, гипопаратироз наблюдается в 0,5-4%. Если временное снижение функции околощитовидных желез чаще развивается после операции по поводу диффузного токсического зоба, то постоянный гипопаратироз чаще осложняет тотальную тироидэктомию, проводимую по поводу рака щитовидной железы. Послеоперационная гипокальциемия чаще встречается у женщин. Считают, что гипокальциемия, нередко возникающая у больных с диффузным токсическим зобом после резекции щитовидной железы, связана с усиленным поглощением кальция рарефицированными костями скелета, после того как избыток тироидных гормонов, оказывающих костнорезорбтивное действие, устранен (феномен “голодных костей”).

С другой стороны, отмечено, что если во время операции лигировано много сосудов, то увеличиваются частота и степень выраженности гипопаратироза. Нарушение функции околощитовидных желез в этих случаях является следствием ишемии, причем у больных с послеоперационным гипопаратирозом чаще встречаются и признаки поражения возвратного нерва. Развитие гипопаратироза в таких случаях обусловлено недостаточной секрецией паратгормона. Если ранний послеоперационный гипопаратироз связан с нарушением кровообращения (ишемия) околощитовидных желез, то поздний – с явлениями фиброза, которые развиваются через некоторое время после операции.

Широкое применение радиактивного йода для лечения диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы показывает, что хотя околощитовидные железы обычно резистентны к облучению, однако у некоторых больных через определенное время после такой терапии возникает гипопаратироз различной степени.

Гипопаратироз может развиваться также вследствие поражения околощитовидных желез различными патологическими процессами (туберкулез, саркоидоз, амилоидоз, гемахроматоз и др.) Изредка тетания бывает связана с поражением околощитовидных желез метастатическим опухолевым процессом

Далее:

 

Железобактерии.

Божественное исцеление сердца, рождение потребности в развитии духовных способностей.

Счет.

Тетрапарез.

Занятие 2. Подготовка тела к работе с энергией. Доступ к кокону.

Лечение болезней у детей.

Как успокоить ребенка при коликах.

 

Главная >  Публикации 


0.001