Главная >  Публикации 

 

9.2. Клиническая картина, течение и прогноз*



Установлено, что риск развития болезни Рейтера и других реактивных артритов при инфицировании соответствующим возбудителем в 10 - 25 раз выше у лиц, являющихся носителями антигена В27 -Kousa M., 1978.

Возникает также вопрос: как влияет отсутствие или наличие антигена В27 на клиническую картину и течение болезни Рейтера? Мнения по этому поводу довольно противоречивы. Одни авторы утверждают, что при отсутствии антигена В27 заболевание течет легче, не имеет склонности к хронизации и рецидивам; другие не находят существенной разницы в течении болезни Рейтера у лиц с В27 и при его отсутствии. Наконец, многие полагают, что антиген В27 обусловливает предрасположенность не только к артритам вообще, но лишь к сакроилеиту и спондилиту -Mladenovic V., 1980.

Особенно тяжелая форма болезни Рейтера описывается у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Около 80% этих больных имеют антиген HLA-B27. В патогенезе заболевания, помимо иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, по мнению Е.М. Alman с соавт. (1994), важное значение имеет относительное повышение числа СД 8+-клеток.

Не вполне ясно, почему возникает болезнь Рейтера у лиц, в фенотипе которых отсутствует В27. Правда, приблизительно 70% таких больных - обладатели антигенов системы HLA, которые перекрестно реагируют с В27, в том числе с В7, В22 и В42 -Arnett F.C. et al., 1977. Согласно 24-му обзору по ревматическим заболеваниям (1981), для болезни Рейтера характерно более частое, чем в здоровой популяции, носительство не только антигенов HLA B27, но и В22 и В42.

М.З. Братанова и соавт. (1983) сообщают, что у больных болезнью Рейтера, имеющих, помимо антигена В27, также антиген А2, процесс обычно течет тяжелее, а при наличии антигена В35 - легко, без поражений позвоночника. Напротив, Ю.И. Ковалев (1987) нашел сочетание антигенов HLA-B27+B35 у 75% больных с затяжным, хроническим течением болезни Рейтера.

Болезнь Рейтера поражает преимущественно молодых мужчин сексуально активного возраста (возраст большинства больных 20 - 25 лет), хотя описаны случаи заболевания у детей, подростков, пожилых мужчин и женщин. Соотношение между женщинами и мужчинами в группе больных болезнью Рейтера 1:20-1:100, а при постэнтероколитическом синдроме - 1:10 -Miehle W., 1981. Ю.Н. Ковалев (1987) наблюдал 2,68% женщин в группе взрослых больных болезнью Рейтера, насчитывающей 261 человека; V. Wright и J.M.H. Moll (1976) - 4,9% из 939 больных (сводная статистика, охватывающая также случаи постдизентерийного синдрома); M. Kousa (1978) - 3% из 173 больных. В Англии в 1980 г. среди больных, у которых артрит сочетался с неспецифическим воспалением мочеполовых органов, женщины составляли всего 5%.

Приведенные данные заставляли думать, что предрасположенность при болезни Рейтера связана с полом. Однако P.S. Pollock и N.N. Handsfield (1984) полагают, что различие заболеваемости мужчин и женщин объясняется недостатками диагностики, а также тем, что многие большие группы больных болезнью Рейтера наблюдались в военных госпиталях. Лишь отдельные авторы говорят о примерно равном соотношении мужчин и женщин, больных болезнью Рейтера. V.I. Yli-Kerttula и соавт. (1983) диагностировали болезнь Рейтера или подозрение на нее у 73 женщин и 72 мужчин.

Все же связь заболеваемости с полом при болезни Рейтера нам кажется доказанной, и не только статистическими данными. Во-первых, половой диморфизм имеет место при большинстве ревматических заболеваний. Это нередко связывают с гормональным статусом больных, отражающимся как на неравномерном распределении заболеваемости среди мужчин и женщин, так и на различиях в клинической картине, что соответствует концепции влияния половых гормонов на аутоиммунные процессы -Алекберова З.С., Фоломеев М.Ю., 1985. Во-вторых, сведения о редкости болезни Рейтера у женщин подтверждаются многолетними наблюдениями венерологов и ревматологов больниц, обслуживающих разнополое гражданское население. В-третьих, даже среди детей, у которых к тому же чаще бывает постэнтерический синдром, чем болезнь Рейтера венерического происхождения, соотношение между девочками и мальчиками составляет 1:4,5 - 5 -Wright V., Moll J.M.N., 1976. Наконец, эпидемиологические наблюдения многих авторов убедительно демонстрируют, что у половых партнерш мужчин с болезнью Рейтера выявляется, как правило, неспецифическое воспаление мочеполовых органов и только крайне редко классическая триада или "неполная форма" болезни Рейтера.

Особую роль в патогенезе болезни Рейтера многие авторы отводят инфекционному воспалению мочеполовых органов, которое, по-видимому, не только является исходным очагом возможной диссеминации патогенных микроорганизмов, но и ведет к изменению реактивности организма. Особое значение придается воспалению предстательной железы, которое одни авторы -Rosenthal L. et al., 1971, и др. находят у большинства мужчин с болезнью Рейтера, а другие -Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Молочков В.А., Гостева И.В., 1996; Wright V., Moll J.M.H., 1976 -практически у всех больных.

Предположение о важной роли предстательной железы в патогенезе болезни Рейтера и других реактивных уроартритов было выдвинуто еще в 30-е годы. Высказывалось мнение, что причина преимущественного поражения мужчин сакроилеитом заключена в анатомических особенностях простатовезикулярной лимфатической сети. В 1963 г. A. Grimble нашел гемагглютинирующие аутоантитела к ткани предстательной железы у 20 из 21 больного с болезнью Рейтера, тогда как антитела к другим органам встречаются редко. Наличие аутоиммунных процессов при болезни Рейтера, в первую очередь связанных с воспалением предстательной железы, было затем показано в ряде работ И.И. Ильина и Ю.Н. Ковалева (1970 - 1983) и А.Н. Бонева (1985). Они обнаружили связь между титром противотканевых антител и длительностью (стадией) заболевания. У лиц с затяжным течением болезни наибольшая выраженность клинических симптомов обычно совпадала с высоким титром преципитирующих антител к гомологичным антигенам.

Ю.Н. Ковалев (1987) выявил антитела не только к ткани предстательной железы (у 96,7% больных болезнью Рейтера II стадии), но и к синовиальной оболочке сустава (у 88,7%), сосудистой оболочке глаза (у 30,6%), коже (у 14,5%). Им также обнаружены отложения иммунных комплексов и С3 компонента комплемента в ткани предстательной железы, пораженных суставов и глаз при болезни Рейтера, что подтверждает гипотезу об аутоиммунном звене в патогенезе этого заболевания. Позже с помощью ПИФ в кожных высыпаниях больных болезнью Рейтера были обнаружены отложения депозитов IgG, IgM и С3 компонента комплемента, протеина CHSP60 и специфического липополисахарида хламидий -Magro C.M. et a!.. 1995.

По-видимому, следует принимать во внимание и тот факт, что у большинства больных болезнью Рейтера воспаление мочеполовых органов обусловлено хламидиями. Хламидий, как и другие микроорганизмы с облигатным внутриклеточным паразитированием, обладают высокой способностью к развитию аутоиммунной реакции -Glynn L.E., 1982.

К тому же перекрестное реагирование между некоторыми грамотрицательными микроорганизмами (все предполагаемые возбудители болезни Рейтера и синдрома энтерического происхождения грамотрицательны) и антигенами HLA-B27 может привести к аутоиммунным реакциям -Ebringer A. et al., 1976

Длительное антигенное раздражение при персистирующей хламидийной инфекции мочеполовых органов иногда способствует появлению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с патогенным потенциалом; ЦИК у больных болезнью Рейтера находили Ю.Н. Ковалев (1987) и др. Патогенное значение ЦИК при болезни Рейтера признается не всеми, но аутоиммунный патогенез ее, по-видимому, не вызывает сомнений. Лимфоцитоплазмаферез - удаление из крови лимфоцитов, играющих важную патогенетическую роль в аутоиммунном воспалении, ведет к снижению уровня ЦИК и оказывает положительное действие при болезни Рейтера -Гембицкий Е.В., Глазунов А.В., 1985.

Таким образом, хроническое инфекционное воспаление предстательной железы является важным звеном в патогенезе болезни Рейтера. Санация железы не только предотвращает инфекционные генерализованные осложнения, но и устраняет причины аутосенсибилизации. У больных с неизлеченным воспалением предстательной железы болезнь Рейтера течет наиболее упорно, имеет тенденцию к хронизации и рецидивам. Излечение урогенитального очага инфекции способствует более быстрому регрессированию поражений суставов и других органов.

В течении болезни Рейтера можно выделить две стадии. Стадия I - инфекционно-токсическая, когда образуется первичный очаг манифестной или латентной инфекции в мочеполовых органах, который по ряду причин становится исходным пунктом диссеминации возбудителей и поражения отдельных органов, в первую очередь суставов, и источником токсемии. В этот ранний период болезни при ликвидации воспаления в мочеполовых органах обычно бывает успешной этиотропная терапия. Если лечение не дает эффекта, позднее развиваются иммунопатологические реакции, которые и выходят на первый план вместо инфекционного воспаления. Во II стадии - аутоиммунной - устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.

Гипотеза о стадийности течения болезни Рейтера, выдвинутая и обоснованная И.И. Ильиным и Ю.Н. Ковалевым (1974-1985), находит подтверждение в опытах на животных: при экспериментальном хламидийном артрите возбудители выявляются только в начальной фазе заболевания, при затянувшемся воспалении хламидий не обнаруживаются, а морфологический субстрат соответствует аутоиммунным, "реактивным" артритам. Важное значение иммунопатологических реакций в патогенезе болезни Рейтера признают практически все современные исследователи -Шубин С.В, 1984; Агабабова Э.Р., 1989; Catterall R.D., 1975.

Особенности патогенеза болезни Рейтера у женщин изучены недостаточно. Как правило, в хорошо документированных случаях болезни Рейтера у женщин выявляются эндоцервицит и уретрит, часто хламидийной этимологии, иногда аднексит, которые, вероятно, являются первичным очагом инфекции с последующей сенсибилизацией организма -Ковалев Ю.Н. и др., 1980; Willkens R.F. et al., 1981.

Болезнь Рейтера у женщин протекает несколько легче, чем у мужчин, реже сопровождается повторными атаками, реже ведет к хронизации суставного процесса, реже дает тяжелые висцеральные осложнения. О более легком течении болезни у женщин говорит, например, тот факт, что хронизация суставного синдрома имела место у 37 (23,8%) мужчин из 155 и только у 1 (5%) из 20 женщин -Сидельникова С.М. и др., 1986.

D.L. Smith и соавт. (1980) сообщили о 29 женщинах, у которых клиническая картина, HLА - фенотип и течение процесса полностью соответствовали болезни Рейтера у мужчин. I. Angulo-Cuesta с соавт. (1994) описали развитие болезни Рейтера у ВИЧ-инфицированной женщины-наркоманки. Авторы подчеркивают, что манифестация этого аутоиммунного заболевания может существенно утяжелять прогноз ВИЧ-инфекции, отрицательно влияющей на течение неврологического и урогенитального синдромов.

У детей болезнь Рейтера встречается редко. Чаще наблюдаются ее неполные формы, трудные для диагностики. У детей старшего возраста и подростков половой путь инфицирования не является исключением -Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1979; Iverson J.M.I, et al., 1975. В других случаях может быть вероятным персистирование в мочеполовых органах хламидий, заражение которыми произошло от больных матерей во время родов или позже. Например, R.K. Forster и соавт. (1970) выявили хламидии у детей, которых лечили от хламидийного конъюнктивита 7 лет назад. Персистенцию хламидий у детей, перенесших конъюнктивит новорожденных, описали также Е. Rees и соавт. (1981).

К. Persson и соавт. (1981) находили хламидий у 50% новорожденных, инфицированных при прохождении родовых путей матери, больных урогенитальным хламидиозом. Если инфицированных новорожденных своевременно не санируют, хламидий у них могут сохраняться неопределенно долго в мочеполовых органах, конъюнктиве, ротоглотке. В.В. Делекторский и соавт. (1990) утверждают, что вялотекущая хламидийная инфекция встречается у 7 - 10% детей из "хламидийных" семей, причем персистенция и размножение возбудителей возможны не только в цилиндрическом эпителии, но и в многослойном плоском. Вялотекущая хламидийная инфекция мочеполовых органов служит причиной развития аутоиммунных реакций, а ее обострение под влиянием различных факторов, в том числе вследствие кишечных инфекций или простудных заболеваний, может способствовать развитию болезни Рейтера у предрасположенных лиц -Агабабова Э.Р., 1991. Вспышка болезни Рейтера у детей, инфицированных во время родов, чаще происходит примерно в 3 - 4-летнем возрасте, но встречается и позднее -Iverson J.M.I, et al., 1975.

Приведенные данные позволяют допустить, что патогенез болезни Рейтера у детей идентичен таковому у взрослых, когда хламидий играют роль основного пускового фактора и выявляются не только в половых органах, но и непосредственно в суставной жидкости -Лысенко О.В. и др., 1995. Ряд авторов отмечают корреляцию между антигеном HLA-B27 и развитием болезни Рейтера у детей -Cuttica R.J. et al., 1992.

Среди заболевших болезнью Рейтера детей, так же как и среди взрослых, преобладают лица мужского пола. Так, R.J. Cuttica и соавт. (1992) указывают, что среди наблюдаемых ими больных было 22 мальчика и только 4 девочки. Классическая триада отмечалась у 35% детей, уретрит - у 23% (обследовано только б детей), хотя у 11 (50%) мальчиков обнаружен баланит.

9.2. Клиническая картина, течение и прогноз*

* Раз дел написан совместно с Н.М Мыловым.

Классическая картина болезни Рейтера состоит из уретрита, артрита и конъюнктивита. Нередко наблюдается поражение кожи и слизистых оболочек половых органов и полости рта, иногда сердечно-сосудистой системы и других органов. Однако в начале заболевания все симптомы триады присутствуют не всегда. Примерно у 40% больных отдельные признаки болезни Рейтера появляются через 1-3 мес и позднее после начала заболевания.

При болезни Рейтера - венерическом заболевании, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах; остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах.

Однако уретрит и простатит при болезни Рейтера могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстройств. Поэтому некоторые больные либо вообще не замечают этих поражений, либо не придают им значения и не связывают эти симптомы с поражением суставов. Вследствие этого у больных, обратившихся в ревматологические, терапевтические, неврологические или глазные клиники, симптомы поражения мочеполовых органов часто остаются невыявленными или на них обращают внимание позднее, при рецидивах болезни. Так, из 276 мужчин, поступивших в клинику кожных и венерических болезней Челябинского государственного медицинского института и клинику дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, артрит был диагностирован у 100% больных, уретрит - лишь у 88%, а простатит - у 62,5%, тогда как при дальнейшем обследовании в клиниках эти поражения были выявлены у всех 100% больных. Только 193 (72,3%) больных считали первым симптомом уретрит, 65 (24,4%) - артрит, 5 (1,5%) - поражение глаз, 3 (0,7%) - поражение кожи.

Мы наблюдали больных болезнью Рейтера, которые в начале заболевания получали лечение по поводу другой патологии у дерматологов ("бленнорейная" кератодермия была принята за грибковое поражение кожи, а малосимптомный уретрит не выявлен), невропатологов (острая боль в пояснице, обусловленная сакроилеитом и межпозвоночным артритом, боль, вначале расцененная как люмбаго), терапевтов и ревматологов (болезнь Рейтера принимали за ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и т.д.). Во всех случаях не проводилось тщательного обследования мочеполовых органов, а наличие у некоторых больных повышенного количества лейкоцитов в анализах мочи не принималось во внимание. Мы с осторожностью относимся к сообщениям о больных болезнью Рейтера, у которых якобы нет и не было воспаления мочеполовых органов. В частности, F.C. Arnett и соавт. (1976) утверждают, что болезнь Рейтера может проявиться только одним периферическим артритом у лиц, в фенотипе которых имеется HLA-B27. По-видимому, при целенаправленном урологическом исследовании таких больных были обнаружены те или иные признаки поражения мочеполовых органов.

Наблюдаемый нами больной Д, 29 лет, в течение 2 лет лечился у офтальмолога в связи с рецидивирующим задним увеитом, осложнившимся вторичной отслойкой сетчатки. Лишь при появлении артрита была заподозрена болезнь Рейтера Мочеполовой очаг инфекции (хронический хламидийный уретропростатит) обнаружен нами во время консультации. При уточнении анамнеза оказалось, что увеиту предшествовал уретрит, вскоре исчезнувший после лечения антибиотиками.

Неодновременность возникновения (или выявления врачом) симптомов характерной триады служит причиной разногласий в описании последовательности поражений отдельных органов при болезни Рейтера. Поэтому своевременно эта болезнь диагностируется лишь у 20% больных -Агабабова Э.Р. и др., 1978. Вследствие этого не имеет практического значения разделение болезни Рейтера на классическую триаду и "неполную форму" (уретрит + артрит или уретрит + артрит + поражение глаз). Все клинические, иммунологические, рентгенологические и лабораторные показатели в таких случаях совпадают, а при достаточно длительном наблюдении (если не наступило стойкого излечения) обнаруживаются характерная триада или другие доказательства принадлежности заболевания к "сексуально приобретенным реактивным артритам" -Шубин B.C. и др., 1983; Calin А., 1981, и др.. Ю.Н. Ковалев (1987) классическую триаду (или тетраду с поражением кожи) выявил у 191 (75,2%) больного болезнью Рейтера, а 63 (24,8%) - лишь уретропростатит и артрит, причем почти у половины из них поражения глаз и(или) кожи возникли спустя 1-4 мес после госпитализации.

Относительно точное представление о последовательности и сроках появления тех или иных симптомов болезни Рейтера можно получить только у больных, которые сами заметили уретрит, возникший после половой связи. В наших клиниках у 72,5% больных вслед за уретритом зарегистрирован артрит, у 14,8% артриту предшествовало поражение глаз, а у 12,6% - высыпания на коже или слизистых оболочках (табл. 9).

таблица (находится в разделе приложений) 9. Последовательность возникновения симптомов болезни Рейтера у лиц, первоначально заметивших у себя уретрит

(.....)

Поражения мочеполовых органов чаще проявляются в виде хламидийного, реже трихомонадного или "неспецифического" уретрита, который возникает обычно через 7 - 30 дней после половой связи. Уретрит редко бывает острым, с выраженными дизурическими расстройствами. Как правило, речь идет о подострых или малосимптомных формах уретрита со скудными выделениями и без заметных субъективных расстройств. Часто только повышенное количество лейкоцитов в соскобе со слизистой оболочки, патологические включения в моче и уретроскопические данные позволяют доказать воспаление мочеиспускательного канала.

Уретриту практически всегда сопутствует простатит или простатовезикулит. Уретрит может длиться месяцами и годами, хотя бывает и спонтанная ремиссия уретрита при сохранении других признаков болезни Рейтера. При урологическом обследовании в таких случаях диагностируют хронический простатит. Так, B.T.Goh и соавт. (1983) описали 2 больных болезнью Рейтера без уретрита, из предстательной железы которых были изолированы хламидии.

Простатит при болезни Рейтера характеризуется субъективно бессимптомным, но очень упорным течением. Лишь немногих больных беспокоят боль и другие нарушения, обусловленные простатитом. Обычно простатит обнаруживается только при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Острые формы простатита с выраженным болевым синдромом и абсцессом предстательной железы у больных болезнью Рейтера описаны в виде исключения. Нередко травматическое исследование предстательной железы, грубый массаж ее в целях получения секрета, особенно при остром течении болезни Рейтера, приводят к обострению других симптомов - артрита или увеита (симптом умышленной провокации) -Ильин И.И., 1966; Rosenthal L. et al., 1971

Далее:

 

Кровотечения при геморрагических диатезах.

2. Бактериальные, хламидийные, риккетсиозные и микоплазменные инфекции.

Язвенная болезнь.

Биоэнергетические центры человека – чакры. Их роль в жизни и диагностике заболеваний.

Глава V Акушерство.

36-Я лекция.

3. Формы и функции подражания в детстве..

 

Главная >  Публикации 


0.0074