|
| |
|
Главная > Публикации
Критерии и методы оценки эффективности психотерапииСледует подчеркнуть, что отсутствие непосредственной представленности широкого диапазона эмоциональных и поведенческих реакций в процессе индивидуальной психотерапии, бОльшая фиксация на процессах «там и тогда», чем «здесь и теперь», требуют от психотерапевта особого внимания к непосредственным эмоциональным и поведенческим реакциям, которые проявляются в диадном взаимодействии врач — больной. При рассмотрении механизмов лечебного действия психотерапии (как индивидуальной, так и групповой) различные авторы выделяют самые разнообразные факторы, которые тем не менее располагаются в трех основных плоскостях: эмоциональное переживание, самопонимание (самопознание) и регуляция поведения. Чаще всего в качестве ведущего механизма лечебного действия психотерапии называют конфронтацию, лежащую в когнитивной плоскости и понимаемую как «столкновение» пациента с его собственными проблемами, конфликтами, отношениями, установками, характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами. Наряду с конфронтацией существенным фактором лечебного действия является эмоциональная поддержка (принадлежащая плоскости эмоционального переживания), означающая для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности, уникальности его внутреннего мира, готовности понять его, исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Третья плоскость — поведенческая — также имеет важное терапевтическое значение, однако работа в этой области в рамках различных психотерапевтических методов может осуществляться как прямо, так и косвенно (непосредственно и опосредованно). Указанные три группы механизмов лечебного действия являются общими и для индивидуальной, и для групповой психотерапии, однако степень их сознательного и целенаправленного использования психотерапевтом в своей работе определяется не только теоретической ориентацией психотерапевта и его личными предпочтениями, но и специфическими особенностями рассматриваемых форм психотерапии. Групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Решение задач этого вида психотерапии в ходе группового процесса достигается путем направленного воздействия на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий. Задачи для конкретного пациента в каждой из этих сфер могут быть описаны следующим образом. 1. Познавательная сфера (интеллектуальное осознание). Психотерапевтический процесс в группе должен способствовать тому, чтобы пациент понял и осознал: 1) какие ситуации в группе вызывают у него напряжение, тревогу, провоцируют усиление симптоматики; 2) как он выглядит со стороны, как воспринимают его окружающие; 3) как оценивают окружающие те или иные его особенности, как реагируют на его поведение, какие последствия его поведение имеет; 4) существующее рассогласование между тем, как он сам себя воспринимает, и тем, как воспринимают его другие; 5) характерные защитные механизмы; 6) собственные мотивы, потребности, стремления, установки, отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности и реалистичности; 7) внутренние психологические конфликты; 8) связь между различными психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением расстройств; 9) свою роль в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также каким путем можно было бы избежать их повторения; 10) более глубокие причины своих переживаний, а также особенностей формирования системы отношений. Практически во всех психотерапевтических системах большое значение придается процессу осознания. Рассматривая задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии в познавательной сфере, представляется более точным говорить не столько об осознании, сколько о формировании более адекватного самосознания и расширении его сферы. 2. Эмоциональная сфера. Групповая психотерапия должна помочь пациенту: 1) почувствовать эмоциональную поддержку со стороны группы; 2) почувствовать собственную ценность; 3) приобрести искренность в отношении чувств к самому себе и другим членам группы; 4) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций; 5) научиться более точно вербализовать свои эмоциональные состояния; 6) раскрыть свои проблемы и соответствующие им чувства; 7) почувствовать неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; 8) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений; 9) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими. 3. Поведенческая сфера. Психотерапевтическая группа должна помочь пациенту: 1) приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения с окружающими; 2) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в частности, связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций; 3) развить формы поведения, связанные с поддержкой, взаимопомощью, взаимопониманием, сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью; 4) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию вне группы; 5) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основании достижений в познавательной и эмоциональной сферах. Необходимо подчеркнуть, что психотерапевтический процесс в группе, несмотря на доминирующую интеракционную ориентацию, не ограничивается только актуальной ситуацией «здесь и теперь». Адекватная коррекция нарушенных отношений личности может быть осуществлена пациентом лишь в том случае, если весь комплекс психологических особенностей, проявляющихся в процессе группового взаимодействия, соотносится с его реальной ситуацией вне группы, позволяет реконструировать особенности взаимодействия в ситуациях «там и тогда». Именно закономерная повторяемость, стереотипность конфликтных ситуаций, особенностей поведения и эмоционального реагирования в группе и вне ее, в реальной жизни делает для пациента более наглядным и убедительным содержание обратной связи, способствует созданию устойчивой мотивации к коррекции собственных отношений. Важное значение для формирования такой мотивации и собственно процесса коррекции отношений имеет не только «изучение» самого себя, но и «изучение» других, осознание неслучайного характера поведенческих и эмоциональных реакций других членов группы. Пациент учится лучше понимать других людей, особенности и мотивы их поведения, зачастую присущую человеческому поведению противоречивость и за счет этого понимания и переживания корригирует свои способы эмоционального реагирования в отношении окружающих. Это является чрезвычайно важным моментом для больных неврозами, так как под влиянием более адекватного и реалистичного понимания других начинает разрушаться их эгоцентризм, своего рода максимализм в отношениях с окружающими, межличностное общение становится более эмпатическим, гибким, адекватным и эффективным. Чрезвычайно важным является вопрос, какие феномены, возникающие в группе, способствуют решению психотерапевтических задач и могут рассматриваться как факторы и механизмы лечебного действия. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психотерапии рассматривается обратная связь или конфронтация участников группы со своими проблемами и своим поведением. Изучение представлений пациентов о факторах, влияющих на успешность лечения, свидетельствует, что чаще всего ими отмечается следующее: познание самого себя и принятие нового «Я»; информация о себе в восприятии других; познание других людей, ощущение близости с ними, понимание и принятие других; возможность говорить о себе, открыто выражать свои чувства и научиться их понимать; взросление, рост чувства ответственности; осознание потребности в контактах, повышение уверенности в общении и степени удовлетворенности им. Очевидно, что в отчетах пациентов речь идет о становлении более адекватного самопонимания, повышении ценности собственного «Я» и влиянии этого процесса на взаимоотношения с окружающими. Сопоставление представлений психотерапевтов и пациентов о факторах и механизмах лечебного действия свидетельствует, что первые указывают на собственно групповые феномены, вторые — на внутриличностную динамику, имеющую важное значение для редукции психопатологических расстройств. По-видимому, механизмы групповой психотерапии могут рассматриваться на двух уровнях, в двух плоскостях. Первый уровень отражает межличностные механизмы, те специфические особенности, которые создает группа для реализации психотерапевтических задач; второй уровень связан с внутриличностной динамикой, с процессом личностной перестройки в ходе групповой психотерапии. Безусловно, этот индивидуально-психологический, внутриличностныи механизм существует и в групповой, и в индивидуальной психотерапии, однако наличие межличностных механизмов интенсифицирует внутриличностную динамику главным образом за счет более полного и разнопланового содержания обратной связи, что определяет своеобразие этой динамики в процессе групповой психотерапии. В качестве основных межличностных механизмов психологической коррекции в процессе групповой психотерапии могут рассматриваться две категории, в которые целесообразно объединить все формы межличностных взаимодействий и взаимоотношений в группе, обладающих наиболее выраженным психотерапевтическим потенциалом: 1) предоставление эмоциональной поддержки; 2) собственно направленное психологическое воздействие, или конфронтация, осуществляемая посредством обратной связи. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его ценности и значимости. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагают прежде всего принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально неблагополучное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой информации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, оказывает корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре личности с пограничными психическими расстройствами. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Другим межличностным механизмом психологической коррекции является направленное психотерапевтическое воздействие, конфронтация участников группы с собственными отношениями, проблемами, эмоциями и поведением, которая осуществляется посредством обратной связи между каждым из членов группы и группой как целым. Благодаря ее наличию каждый из участников группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли в типичных для него межличностных конфликтах и через это глубже осознать собственные проблемы и особенности своих отношений с окружающими. Особенность обратной связи в процессе групповой психотерапии состоит в том, что она осуществляется в ситуации реального межличностного эмоционального взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных эмоционально-поведенческих стереотипов и выработку навыков полноценного общения. Эти изменения подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность самостоятельно справляться с трудными ситуациями, производить изменения, которые приносят удовлетворение самому и позитивно воспринимаются окружающими. Исходя из основных положений личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, важнейшей ее задачей является перестройка в позитивном направлении отношения к себе и самооценки, которая выступает в качестве ведущего внутриличностного механизма психологической коррекции в процессе групповой психотерапии. Методика проведения индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно представлена в соответствующих методических рекомендациях. /59/ Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия показана больным с различными пограничными психическими расстройствами, хотя, разумеется, эффективность ее в каждом случае будет определяться клинико-патогенетическим своеобразием болезни. Помимо указанных выше динамической, гуманистической, поведенческой психотерапии и генетически связанных с ними концепций, при пограничных психических расстройствах используют также методы когнитивной и традиционно суггестивной психотерапии. Среди других методов следует указать терапию творческим самовыражением, разработанную М.Е. Бурно (1999), и семейную психотерапию, представленную, в частности, в первой отечественной монографии по данной проблеме Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкого (1999). Общим принципом построения психотерапии при пограничных психических расстройствах, обеспечивающих наибольшую ее эффективность, является сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности. Изложению особенностей применения психотерапии при разных формах пограничной психической патологии целесообразно хотя бы кратко предпослать современные взгляды на условия, критерии и методы определения эффективности психотерапии, без чего в настоящее время едва ли возможно квалифицированное рассмотрение данных вопросов. Критерии и методы оценки эффективности психотерапии В последнее десятилетие в связи с повышением «магического» настроя населения, что обычно связывается с углублением кризисных явлений в различных сферах общества, значительное развитие получила так называемая альтернативная психотерапия. Альтернативные целители (медицинских и немедицинских специальностей), опирающиеся на представления об экстрасенсорных явлениях, биоэнергетике и др., предлагают многообразные формы воздействия на человека, по сути являющиеся различными видами суггестии, усиленной верой в эффективность метода. Не склонные подвергать свои приемы исследованиям в «академической», «традиционной» медицине, альтернативные целители в оценке эффективности психотерапевтических воздействий обычно опираются на показания (письма, заявления) самих пациентов, что хорошо иллюстрируется, к примеру, так называемой телевизионной психотерапией. При этом мы получаем представление не столько об эффективности самого метода, сколько о тех пациентах, которые пользуются услугами альтернативной психотерапии. И поскольку само обращение к целителю часто интерпретируется окружающими как «девиантное поведение», это приводит к преувеличенной верности пациента системе подобного лечения, формированию защитного, часто агрессивного поведения, преувеличению результатов терапии. Пациенты альтернативных целителей чаще всего — лица с пограничной психической патологией. Значение, которое придается в научной психотерапии разработке условий, критериев и методов оценки эффективности психотерапии, особенно возрастает в силу сказанного выше при пограничных психических расстройствах. Существует множество условий (или предпосылок), которые необходимо учитывать при оценке эффективности психотерапии. Не останавливаясь на всех этих условиях, укажем лишь на те из них, которые особенно значимы при объективной оценке методов как традиционной, так и особенно альтернативной психотерапии. 1. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных с различными заболеваниями, в частности пограничными психическими расстройствами, первичные пациенты и те, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больные амбулаторные и госпитализированные, с острым и затяжным течением болезни. 2. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. 3. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к лечению и лицу, его проводящему, отчего оценка больного будет более искренней. 4. Независимый наблюдатель (и это весьма целесообразно) не должен знать о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценку собственного отношения к этому методу. 5. Имеет значение также установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформировавшаяся у него предшествующими встречами с психотерапевтами и знакомством с теми или иными методами психотерапии. Существуют и другие значимые условия (предпосылки), учет которых необходим (хотя и затруднителен) в психотерапевтической практике, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного метода. Еще большие трудности при оценке эффективности психотерапии возникают в тех случаях, когда речь идет не о диаде психотерапевт — больной, а о групповой психотерапии. Включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно иных переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте (взаимодействие и взаимовлияние больных друг на друга, взаимная индукция и многие другие). Переходя к вопросу о критериях оценки эффективности психотерапии, следует подчеркнуть, что их выбор, обычно, во многом определяется теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой эта оценка осуществляется. По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным и по мере возможности объективно регистрируемое клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт, а также специально проведенные нами совместные исследования с польскими и немецкими психотерапевтами, в том числе с широкими катамнестическими исследованиями, убедительно свидетельствуют о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев, соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств. В качестве таких критериев были избраны: 1) степень симптоматического улучшения; 2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни; 3) степень восстановления нарушенных отношений личности; 4) степень улучшения социального функционирования больного. Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Для оценки эффективности психотерапии при неврозах и других пограничных состояниях нами была разработана клиническая шкала (Карвасарский Б.Д. и др., 1984). Помимо этой шкалы, в соответствии с каждым критерием могут использоваться адекватные для них методы. Так, для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные клинические шкалы. Для определения степени осознания пациентом психологических механизмов болезни может использоваться разработанный польскими авторами и адаптированный опросник (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990); с этой же целью могут применяться различные проективные методы (ТАТ, незаконченные предложения, тест цветовых отношений и др.). Для установления степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного дополнительно к клинической шкале могут использоваться методики для определения отношения к болезни и лечению, семантический дифференциал, методика Q-сортировки, методика Лири и др. О степени восстановления полноценности социального функционирования личности больного можно судить по изменению его поведения в процессе лечения, в стационаре — по выполнению им обязанностей по самообслуживанию, участию в трудовой терапии, а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставить специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа, общество) Далее:
 Статус творца. * Три месяца *. Шаг пятый. Ходите на свидания. 3.2. Назначение судебно-медицинской экспертизы. Приобретенные пороки сердца и аорты. 1.5. Герпес. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.Главная > Публикации 0.0016 |
