Главная >  Публикации 

 

Глава XVI Рентгенодиагностика хирургических заболеваний



Профилактика — своевременное лечение варикозной болезни и предупреждение острого флеботромбоза.

Варикозная болезнь, или узловатое расширение поверхностных вен с истончением их стенок. Патологический и змеевидный ход основных стволов или их ветвей характеризует это заболевание. Поражаются в основном поверхностные вены нижних конечностей, но может наблюдаться варикозная болезнь и верхних конечностей (Г. Л. Ратнер). Варикозное расширение вен не связано ни с постфлебитическим синдромом, ни с наличием артериовенозных коммуникаций. В последних случаях варикозное расширение следует рассматривать не как болезнь, а как синдром или симптом.

Варикозная болезнь развивается самостоятельно и может наблюдаться до 15% взрослого населения. В этиологии лежит врожденная слабость мышечно-эластических волокон венозного клапанного аппарата. Немаловажное значение имеет и наследственный фактор. Внутрибрюшное давление, затруднение венозного оттока из нижних конечностей, особенно при беременности, физической нагрузке способствуют развитию варикозной болезни.

В. С. Савельев и соавторы (1972) в клиническом течении варикозной болезни выделяют две стадии: компенсации и декомпенсации.

В стадии компенсации больные, обычно женщины, не предъявляют серьезных жалоб и обращаются к врачу с целью устранить косметический дефект. Тем не менее уже в этой стадии с помощью функциональных проб удается установить клапанную недостаточность вен различной локализации: поверхностных, перфорантных.

В стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя: тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация и, наконец, трофические язвы. Декомпенсация чаще развивается в случаях, когда клапаны поражаются в венах голени и стоп. Флебографией в данной патологии можно исключить непроходимость глубоких и магистральных вен голени и бедра.

Лечение в основном хирургическое. Противопоказания к операции — общее тяжелое состояние больного, пожилой возраст, беременность. В последнем случае применение консервативных мер, таких, как ношение эластических бинтов или чулок, облегчает состояние больных и предупреждает развитие тромбофлебита поверхностных вен.

Суть всех операций при варикозной болезни сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом (операция Троянова — Тренделенбурга — Бэбкока) или иссечением их вместе с кожей или подкожной клетчаткой (операция Маделунга). Из отдельных разрезов на голени удается надфасциально перевязать перфорантные вены и удалить отдельные варикозно расширенные скопления вен (операция На-рата, операция Кокетта). В случаях, когда остаются небольшие варикозно расширенные вены, прошивают их по Шеде — Кохеру или Клаппу.

Основными причинами рецидива заболевания являются: 1) оставление основных стволов варикозно расширенных поверхностных вен на голени (большой или малой подкожной вены); 2) недостаточно полное лигирование протоков вен в месте впадения поверхностных вен в глубокие; 3) оставление перфорантных вен.

При рассыпчатом типе варикозных вен на голени и наличии индурации подкожной клетчатки, большого количества перфорантных вен дополнением к указанным операциям производят подфасциальное их лигирование (операция Линтона).

Характер данной операции сводится к следующему. По внутренней поверхности голени проводят линейный разрез до внутренней лодыжки со вскрытием фасции. Тупо фасцию отслаивают от мышц голени. Имеющиеся перфорантные вены лигируют. Фасцию зашивают отдельными швами. Если выполнены все этапы указанных операций, рецидив заболевания практически не наблюдается.

В послеоперационном периоде рекомендуется раннее вставание при условии тугого бинтования конечности эластическими бинтами. Это позволяет избежать таких осложнений, как тромбофлебит, отек тканей голени, флеботромбоз глубоких вен. Инъекционную (склерозирующую) терапию коагулирующими растворами применяют как дополнительный метод лечения.

Его можно выполнять и в поликлинических условиях через 20— 30 дней после выписки больного из стационара. Проводить инъекционную терапию необходимо осторожно.

Тромбофлебиты поверхностных вен — тромбирование вен с развитием воспалительного процесса. Оно может быть первичным в результате венозного застоя в варикозно расширенных венах, повреждения стенки вены (инъекции внутривенные, травма прилегающих тканей) и вторичным в результате воспалительных процессов вокруг вен (перифлебиты).

Клиническая картина. Появляются резкие боли по ходу поверхностных вен, пальпируется шнуровидное болезненное образование. Кожные покровы в этих местах гиперемированы. Повышается температура, общее недомогание держится обычно несколько дней. В случаях, когда присоединяется инфекция, может наступить нагноение тромба, его расплавление, развитие сепсиса. Температура тела при этом принимает гектический характер.

Лечение состоит из консервативных мер и хирургического вмешательства. Консервативные мероприятия включают введение антибиотиков, антикоагулянтов непрямого действия, иногда — ионофорез гепарина под контролем коагулограммы. Эффективно ставить на тромбированные вены пиявки (3—4 сеанса). Для снятия воспалительных явлений целесообразно назначать аспирин, реопирин, с последующим удалением варикозных вен. Предварительное лигирование магистралей поверхностных вен и их перфорантов во время операции позволит избежать эмболизации тромбом глубоких вен.

Профилактика флеботромбоза глубоких и магистральных вен — удаление варикозно расширенных вен. Больные с тромбофлебитом должны соблюдать постельный режим до снятия острых явлений. Иногда нужны маслянобальзамические повязки.

В случае комбинированного лечения больные практически становятся здоровыми.

Глава XVI Рентгенодиагностика хирургических заболеванийЗаболевания пищевода

Варикозное расширение вен пищевода. Рентгенологическая картина довольно характерна в зависимости от степени выраженности заболевания. В ранних стадиях в дистальном отделе пищевода вместо тонких профильных складок наблюдаются извитые складки слизистой оболочки, контуры пищевода неровные, мелковолнистые. По мере прогрессирования процесса варикозно расширенные вены пищевода увеличиваются в размерах, становятся более извитыми и распространяются в краниальном направлении.

В далеко зашедших случаях варикозно расширенные вены пищевода имеют типичную рентгенологическую картину — наличие в просвете пищевода округлых, овальных, извитых дефектов наполнения различной величины, расположенных главным образом вдоль длинной оси пищевода; контуры стенок пищевода фестончатые, просвет сужен, но в отличие от опухоли никогда не наблюдается полной его закупорки. Эластичность стенок пищевода сохранена и величина его просвета изменяется под влиянием прохождения комка пищи, при дыхании, под влиянием пульсации сердца и т. д. Характерна сравнительно быстрая изменчивость рентгенологической картины в процессе одного и повторных исследований.

Дивертикулы пищевода. Рентгенологическим исследованием можно наиболее точно определить локализацию, форму и величину дивертикула, эластичность его стенок, характер заполнения и опорожнения, взаимоотношение с соседними органами. Обычно после приема первых порций бариевой взвеси при пульсионных дивертикулах выявляется мешек, связанный с просветом пищевода с помощью шейки. Независимо от количества попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем горизонтальный уровень. При тракционных дивертикулах их шейка отсутствует и редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего редко бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 ч), а также неровные контуры его, отек шейки и отсутствие сокращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивер-тикулита.

Иодиопатическое расширение пищевода. Пищевод расширен, удлинен, извилист, натощак содержит большое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. На уровне диафрагмы или несколько выше определяется коническое сужение его. Газовый пузырь желудка отсутствует. После задержки контрастной массы наступает внезапное раскрытие кардии и быстрое проваливание содержимого в желудок. При прогрессирующих органических изменениях в дистальном отделе пищевода наблюдаются расширение, атония, эзофагит, часто пе-риэзофагит.

Инородные тела и повреждение пищевода. Рентгенологический метод является самым эффективным и достоверным способом диагностики инородных тел пищевода. Методика исследования при инородных телах зависит от их плотности и контрастности для рентгеновых лучей, величины, характера поверхности (гладкой или неровной), локализации, длительности пребывания в пищеводе и наличия или отсутствия сопутствующих изменений или осложнений как со стороны глотки и пищевода, так и рядом расположенных тканей и органов.

Рентгенологическое исследование по поводу инородного тела пищевода может быть начато только после тщательного сбора анамнеза и осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Рентгенологически наиболее легко распознают рент-геноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для их выявления применяют рентгеноскопию с последующей рентгенографией в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является наличие дополнительной тени, располагающейся длинником вдоль пищевода. Косвенным признаком инородного тела гортано-глотки является наличие «воздушной стрелки», острием направленной кверху. Одним из признаков инородного тела является расширение предпозвоночного пространства, обусловленное воспалительным процессом.

При отрицательных данных бесконтрастного рентгенологического исследования следует использовать бариевую взвесь или воднорастворимые йодсодержащие препараты для искусственного контрастирования инородного тела. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой массы, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает и обмазывает имеющееся инородное тело и делает' его видимым при рентгеноскопии или на рентгенограммах. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастной массы в виде «помарки» является признаком повреждения слизистой оболочки инородным телом.

Важными признаками наличия инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположенного инородного тела.

При перфорации пищевода рентгенологически можно выявить: наличие инородного тела за пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение контрастного вещества за пределы пищевода в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема паравертебраль-ных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканей.

Ожоги пищевода. Основная цель проведения рентгенологического исследования — определение локализации и степени поражения. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Вследствие понижения тонуса стенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определяться ослабление перистальтических сокращений. Из-за большого количества слизи рельеф слизистой оболочки выглядит зернистым. Ее изъязвления обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета, чаще в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При развитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В зависимости от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид узкого шнура, песочных часов, четок и т. п. В расширенном участке пищевода (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

Опухоли пищевода. Лейомиома в рентгеновском изображении имеет вид дефекта наполнения овальной формы с четкими, но не всегда ровными контурами, имеющего широкое основание, переходящее постепенно без резких границ в нормальную стенку пищевода. Рельеф слизистой сохранен, однако ее складки вследствие растяжения внутристеночно растущей опухолью чаще бывают уменьшены в калибре.

Полип имеет вид одиночного дефекта наполнения округлой формы диаметром до 2 см с ровными четкими контурами. При наличии ножки, имеющей вид светлой полоски, полип смещается. Складки слизистой оболочки сохранены, иногда отклоняются в стороны, огибая полип. Стенки пищевода в области полипа эластичны, перистальтика сохранена.

Рак рентгенологически проявляется при его экзофитной форме разрушением слизистой оболочки на месте расположения опухоли, так называемым злокачественным рельефом ила обрывом отдельных складок, дефектом наполнения с неровными, полициклическими контурами, с изъязвлением или без та- кового. Также выявляются наличие патологической тени на фо-1 не заднего средостения соответственно расположению дефекта наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотическое расширение расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищевода вдающейся o холью.

При раке гортано-глотки бывает нарушено глотание, и ба-1 риевая взвесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдает-! ся асимметрическое заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взве-1 си после многократных глотательных движений.

При низко расположенных экзофитных растущих раковых опухолях обычно наблюдается нарушение функции пищеводно-желудочного перехода из-за механического препятствия и; вследствие развивающегося сопутствующего эзофагита, вызывающего спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, распо-1 ложенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм, вы-1 зывая резкое увеличение газового пузыря желудка, что являет-1 ся косвенным признаком ракового поражения.

При экзофитно растущих опухолях пищевода основными: рентгенологическими признаками являются: ригидность, отсут-'; ствие перистальтики, более или менее выраженное сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени выраженности и длительности существования суже-, ния просвета пищевода, истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно расположению опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах. При расположении опухоли вблизи кардии отмечается непроходимость или зияние по-1 следней.

При изъязвлении опухоли контрастная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной фррмы с нечеткими очертаниями. Величина язвенного кратера и его' форма на рентгенограммах варьирует в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода контрастным веществом и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется более или менее вьщэжен-ный опухолевый вал.

Пептический или язвенный эзофагит, рефлюкс-эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок слизистой оболочки, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела.

Эзофагит, особенно хронический, является одним из частых заболеваний пищевода, при рентгенологическом исследовании которого наблюдаются изменения рельефа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, замедленное прохождение контрастной массы, ослабление перистальтических сокращений.

Язвенная болезнь характеризуется наличием ниши, воспалительного вала вокруг ниши, радиарной конвергенцией складок и сопутствующим эзофагитом. Размер язвенной ниши варьирует от 0,2X0,3 до 0,6X0,8 см. К функциональным симптомам язвы пищевода относятся: спазм пищевода у кардии, циркулярное сужение на уровне расположения язвы, спастическое втяжение противоположной стенки пищевода соответственно расположению язвы.

Заболевания желудка

Язвенная болезнь проявляется рентгенологически морфологическими и функциональными признаками. К рентгенморфо-логическим признакам относятся: ниша, воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой. К функциональным признакам относятся нарушение секреторной и моторной функций желудка: гиперсекреция, гипертонус, гиперперистальтика, гиперэвакуация или гипоэвакуация. В области язвы перистальтика может затухать, вследствие чего появляется аперистальтическая зона. Один из косвенных признаков язвенной болезни — сопутствующий гастрит. Язва нередко сопровождается деформацией желудка спастического или рубцово-го характера.

Прободная язва сопровождается наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этрм могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишки умеренно вз'дуты.

Рубцово-язвенный стеноз привратника сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен-, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечается утолщение и извитость складок, иногда — ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.

Раковый стеноз привратника характеризуется умеренным расширением желудка. Пилорический канал циркулярно сужен и удлинен, обе кривизны желудка в области сужения имеют мелкозубчатые контуры. Рельеф слизистой не прослеживается. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, иногда определяется умеренная вогнутость ее основания, которое может нависать над привратником.

Скирр антрального отдела желудка проявляется концентрическим и симметричным сужением и удлинением его. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой вначале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика отсутствует.

Экзофитный рак желудка дает дефект наполнения неправильной округлой формы с нечеткими неровными контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует.

Заболевания кишечника

Кишечная непроходимость. Обтурационная кишечная непроходимость не зависит от причины, вызвавшей обтурацию. Выше места препятствия кишечные петли расширены, переполнены жидкостью и газами, что сопровождается образованием чаш Клойбера, арок, дистальнее уровня стеноза кишечник находится в спавшемся состоянии.

Страгнуляционная кишечная непроходимость может быть полной и неполной. В начальной стадии развития процесса появляется вздутие без горизонтальных уровней жидкости. В дальнейшем выявляются горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера, арки). При тонкокишечной непроходимости наблюдается множество горизонтальных уровней и перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения ее уровней. В конечной стадии процесса тонус кишки резко снижается, высота газового пузыря заметно уменьшается, а длина уровней жидкости резко увеличивается, располагаются они на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется.

В толстой кишке наиболее часто встречается заворот сигмы. Рентгенологически выявляется тень резко расширенной и удлиненной сигмовидной кишки, напоминающей автомобильную шину или двустволку (при развертывании кишки вокруг оси). Решающая роль в выявлении заворота сигмы принадлежит ирригоскопии, при которой контрастная масса туго наполняет прямую кишку (просвет ее обычно расширен) и дистальный отдел сигмовидной кишки до места перекрута, где выявляется сужение в виде клюва

Далее:

 

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

О субстрате следов памяти в мозге.

Закаливание организма.

Гельминты.

6 Никотиновая зависимость.

Литература.

ВИЧ-инфекция и кожа.

 

Главная >  Публикации 


0.0006