|
| |
|
Главная > Публикации
2. Принудительные меры медицинского характераПраво граждан на медицинскую помощь, хотя оно и входит в состав права на охрану здоровья, обладает относительной самостоятельностью и занимает важное место в системе прав человека и гражданина. Гарантиями названного права выступает развитая сеть медицинских учреждений, доступность медицинской помощи, развитие лекарственной помощи. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, конкретизируя эту норму, устанавливают гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам, который обеспечивается им в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Он включает первичную медико-санитарную, скорую медицинскую и специализированную медицинскую помощь, медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (психическими, онкологическими, венерическими, туберкулезом, СПИДом), медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, т.е. инфекционными. Кроме того, граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законами Российской Федерации. Положения и нормы, направленные на укрепление здоровья и его охрану, содержатся и в ряде других правовых актов: - в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; - в Федеральном законе от 29 апреля 1999 г. "О физической культуре и спорте в Российской Федерации" (в ред. от 10 января 2003 г.)*(10); - в Федеральном законе от 9 января 1996 г. "О радиационной безопасности населения"*(11); - в Федеральном законе от 21 ноября 1995 г. "Об использовании атомной энергии"*(12); - в Федеральном законе от 30 марта 1995 г. "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(13); и др. 2. Принудительные меры медицинского характера Право граждан на здоровье гарантировано и рядом законов, которые допускают принудительное обследование или лечение. Так, согласно ст. 44 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах", лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, может быть направлено на медицинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование указанного лица проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. Согласно этой же статье, для направления указанного выше лица на медицинское освидетельствование судьи, прокуроры, следователи, органы дознания выносят постановление. Решение о направлении на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суд или опротестовано прокурором. Здесь нужно отметить, что порядок медицинского освидетельствования указанных лиц устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ по согласованию с Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в области юстиции. Практика показывает, что эти нормативные акты могут быть приняты с нарушением Конституции РФ. В этом случае соответствующий акт может быть обжалован в суде. Расходы на медицинское освидетельствование производятся за счет средств соответствующих бюджетов, как правило, бюджета региона (субъекта Федерации). Принудительным мерам медицинского характера посвящен также разд. VI УК. Статья 97 УК определяет основания применения принудительных мер медицинского характера; ст. 99 виды принудительных мер медицинского характера. 3. Судебная защита права на здоровье Права пациентов (граждан) в сфере медицинского обслуживания могут быть защищены и в судебном порядке. Статья 46 Конституции РФ гарантирует каждому судебную защиту его прав и свобод. Данная норма имеет важное практическое значение, и ее смысл состоит в том, что любые деяния (действия или бездействие), нарушающие в данном случае право на здоровье, могут быть обжалованы в суд. Согласно ст. 12 ГК, защита гражданских прав осуществляется путем признания права, восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения, признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки, признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления, самозащиты права, присуждения к исполнению обязанности в натуре, возмещения убытков, взыскания неустойки, компенсации морального вреда, прекращения или изменения правоотношения, неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, и иными способами, предусмотренными законом. Статья 15 ГК гарантирует возмещение убытков. Под убытками данная статья понимает любые материальные затраты которые понесла сторона в связи с нарушением ее права. Здесь необходимо также учитывать, что вред может быть возмещен и в связи с нарушением прав лица действиями должностных лиц (судьи) в ходе судопроизводства. Согласно Постановлению Конституционного Суда РФ от 25 января 2001 г. N 1-П, положения п. 2 ст. 1070 Гражданского кодекса РФ в его конституционно-правовом смысле, выявленном в Постановлении, и во взаимосвязи со ст. 6 и 41 Конвенции о защите прав человека и основных свобод не могут служить основанием для отказа в возмещении государством вреда, причиненного при осуществлении гражданского судопроизводства в иных случаях (а именно когда спор не разрешается по существу) в результате незаконных действий (или бездействия) суда (судьи), в том числе при нарушении разумных сроков судебного разбирательства, если вина судьи установлена не приговором суда, а иным соответствующим судебным решением*(14). Судебная тяжба с медицинскими учреждениями может вылиться и в разбирательство в Европейском Суде по правам человека. Это наглядно видно на примере решения Европейского Суда по правам человека по делу F.E. v. France*(15). Дело касалось заражения пациента ВИЧ-инфекцией при переливании крови. Заявитель родился в 1971 г. 27 октября 1985 г., когда ему было четырнадцать лет, его положили в больницу, чтобы удалить миндалины. 29 октября 1985 г. во время операции хирург с согласия анестезиолога ввел ему три порции свежей плазмы и ампулу РPSB*(16). Препарат был предоставлен центром по переливанию крови Кольмарской больницы. Анализы крови, проведенные 26 ноября 1985 г., показали, что компоненты крови заявителя не соответствуют норме. В 1987 г. был поставлен диагноз "инфекционный мононуклеоз". 7 декабря 1988 г. и 27 января 1989 г. серологические тесты на ВИЧ дали положительные результаты. Решением от 4 октября 1991 г. председатель Кольмарского суда потребовал представить заключение специалиста. В докладе от 28 февраля 1992 г. медицинский эксперт вынес заключение о том, что велика возможность причинной связи между введением заявителю содержимого ампулы РРSB и заражением ВИЧ. Опираясь на данный доклад, заявитель обратился в Кольмарский суд, и решением суда от 25 мая 1992 г. было возбуждено гражданское дело в этом суде против владельцев больницы, Фонда страхования здоровья и общей программы страхования национальной службы образования. Не удовлетворенный решениями национальных судебных инстанций, истец обратился в Европейский Суд по правам человека, обосновывая свой иск п. 1 ст. 6 Конвенции. В своей жалобе истец ссылался на то, что, обратившись в национальные судебные инстанции, он не смог отстоять свое право на компенсацию за моральный вред и вред, причиненный здоровью. Истец жаловался также на длительность разбирательства (более пяти лет!) и требовал постановить, что французское государство нарушило п. 1 ст. 6 Конвенции, и присудить ему 1 млн. франков в качестве компенсации материального ущерба и 1 млн. франков в качестве компенсации морального вреда. Европейский Суд тщательно проанализировал положения внутреннего законодательства Франции и материалы всех судебных процессов, инициированных истцом, и пришел к следующему выводу: " ..что касается компенсации материального ущерба, то заявитель потребовал у французских властей выплатить один миллион франков, выплаты этой суммы он добивался во французских судах и данная сумма является справедливой дополнительной компенсацией за нанесенный заражением вред здоровью. Что касается компенсации иного ущерба, то истец тоже потребовал один миллион в качестве компенсации за моральный вред. Изучив обстоятельства его заражения, Кассационный суд вынес решение, которое еще больше усилило страдания заявителя. Более того, из-за сроков проведения заседаний в Кассационном суде заявитель долгое время находился в состоянии неизвестности и нервной возбудимости, что отрицательно сказалось на его здоровье. Суд считает, что в результате нарушений, установленных в данном деле, заявителю явно нанесен моральный вред. Принимая во внимание многочисленные факторы и руководствуясь в своем решении чувством справедливости, как требует ст. 50 Конвенции, Суд присуждает ему 1 000 000 франков..." Европейский Суд по правам человека решил также, что была нарушена ст. 6 Конвенции. Данное дело имеет важное значение не только для практики медицинских учреждений и организаций, но и для российской судебной системы, которая, как известно, славится своей медлительностью. Раздел III. Частная медицина1. Формы частной медицинской практики Частная медицинская практика в России расширяется с каждым годом. Рынок медицинских услуг, предоставляемых частным сектором, имеет значительный объем. Частные медицинские организации могут создаваться в виде либо коммерческих организаций в форме общества с ограниченной ответственностью (ООО), акционерного общества (ЗАО, ОАО), коммандитного товарищества, либо некоммерческих (ст. 50 ГК). Чаще всего частные медицинские предприятия создаются в форме ООО либо ЗАО. Создание и деятельность ООО регулируется Федеральным законом от 8 февраля 1998 г. "Об обществах с ограниченной ответственностью"*(17), а создание и деятельность АО - Федеральным законом от 26 декабря 1995 г. "Об акционерных обществах"*(18). Деятельность некоммерческих медицинских организаций регулируется Федеральным законом от 12 января 1996 г. "О некоммерческих организациях"*(19) и Федеральным законом от 11 августа 1995 г. "О благотворительной деятельности и благотворительных организациях"*(20). Для некоммерческих медицинских организаций рекомендуется выбирать форму автономной некоммерческой организации. Согласно ст. 10 Закона о некоммерческих организациях, автономной некоммерческой организацией признается не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и т.д. Форма автономной некоммерческой организации имеет некоторые преимущества перед ООО или ЗАО, прежде всего в отношении налогообложения. В то же время прибыль такой организации не может быть распределена между учредителями, а последние не имеют каких-либо прав на имущество организации, внесенное ими в фонд организации при ее создании. На частные медицинские организации распространяется законодательство, регулирующее медицинскую практику (лицензирование, ответственность персонала клиник, стандарты и т.д.). В последние годы обороты частной медицины значительно возросли. Обеспеченность финансовыми средствами в частных клиниках значительно выше, чем в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Таким образом, большинство государственных медучреждений не выдерживает конкуренции с частными клиниками, которые, например, финансируют дорогостоящие маркетинговые и рекламные акции на рынке. Однако регулирующие механизмы частной медицины в России пока далеки от совершенства. Об этой проблеме речь пойдет в следующем разделе. Раздел IV. Регулирующие механизмы рынка медицинских услуг Как уже было отмечено, в России существует серьезная проблема жесткого регулирования медицинской практики, как частной, как и государственной. Прежде всего следует сказать о неравном положении государственных и частных клиник в пользу государственных. В чем это проявляется? Прежде всего в том, какие последствия несет медицинское учреждение в случае совершения врачебной ошибки. Так, в случае врачебной ошибки у частной клиники могут отозвать лицензию, государственному же учреждению такая ответственность, как правило, не грозит. В государственном учреждении в худшем случае увольняют врача, сваливая на него всю ответственность. Ситуация усугубляется и отсутствием в России саморегулирующих медицинских организаций. Речь идет о медицинских палатах, орденах или ассоциациях (по аналогии с адвокатскими палатами). Практически во всех развитых странах Западной Европы практикующие врачи как в частных, так и в государственных организациях обязаны состоять членами медицинской палаты (ассоциации) соответствующего города. Без такого членства они не имеют права практиковать. Это напоминает порядок доступа к адвокатской практике. Все члены палаты (ассоциации) уплачивают символический ежегодный (ежемесячный) взнос. Но главное то, что член палаты обязан соблюдать Кодекс профессиональной этики врача, за нарушение которого ему грозит дисциплинарная ответственность в виде выговора, предупреждения, штрафа или исключения из палаты, что влечет невозможность продолжения практики. Нужно сказать, что в некоторых странах (Бельгия, Франция, Германия, Швейцария) положения Кодекса профессиональной этики врача весьма жестко регулируют такие сферы, как реклама услуг, взаимоотношения с пациентом, неоказание помощи больному, взаимоотношения с коллегами. Так, например, Кодекс профессиональной этики врача, принятый Советом Медицинского ордена города Брюсселя, запрещает рекламу медицинских услуг и считает оказание медицинской помощи публичной функцией. Медицинские ордена (палаты) являются негосударственными некоммерческими организациями, не оказывающими медицинских услуг. Главная их функция - представление интересов врачей и медицинских организаций, защита прав как пациентов, так и врачей, надзор за соблюдением врачами Кодекса профессиональной этики. Палаты (ордена, ассоциации) создаются на основании закона и являются в отличие от общественных организаций организациями публичного права. Именно в связи с этим Европейский Суд по правам человека в ряде своих решений признал обязательное членство в подобных организациях не противоречащим ст. 11 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. Раздел V. Проблема установления смерти мозга Проблема определения смерти мозга представляет собой одну из важнейших проблем медицинской юриспруденции. Дело в том, что в данном вопросе столкнулись интересы юридические, медицинские и религиозные. В последнее время не утихают попытки как юридических, так и медицинских кругов дать юридическое определение понятию "смерть мозга". Об опасности введения юридического определения смерти мозга и его законодательного закрепления не раз говорилось как в юридической, так и в религиозной литературе. Ниже мы коснемся этого отдельно. В условиях стремительного прогресса в биомедицинских исследованиях назрела необходимость дать наиболее правильное определение смерти мозга, и прежде всего для защиты интересов пациента от произвольного лишения его жизни, что запрещено ст. 2 и 3 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод и многими другими международными документами. К сожалению, разрыв между высокими моральными принципами и прогрессом в биомедицине все увеличивается. И от того, насколько точно в законе определяется это понятие, зависит подчас человеческая жизнь. В российском законодательстве дано весьма неудачное определение смерти мозга. О смерти мозга говорится в ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и (или) тканей человека"*(21). Данная статья гласит, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. N 460*(22) (далее Инструкция). Она определяет, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга, согласно Инструкции, означает смерть человека. В Инструкции также говорится, что решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Указанное определение содержит неточность, что влечет в свою очередь неясность ситуации и как следствие - возможность разного рода манипуляций во врачебной и юридической практике. Самый серьезный недостаток данного определения заключается в том, что, говоря о прекращении функций всего мозга и искусственной вентиляции легких, оно не объясняет их взаимосвязь и условия, при которых применяется каждый из двух критериев. Другой серьезный недостаток данного определения связан с невозможностью клинической оценки всех функций мозга, так как исследовать с помощью клинических методов большинство функций мозга невозможно. Этот недостаток говорит о "...работающем сердце...". На первый взгляд может показаться, что состояние сердца не имеет значения для определения смерти мозга и, соответственно, самой смерти. Это весьма неудачная формулировка. В большинстве стран принята формулировка "...при необратимом прекращении кровообращения...". Особо следует сказать о критериях, являющихся основанием для проведения соответствующего исследования и принятия диагноза смерти мозга. Так, согласно п. 3.7 Инструкции, одним из обязательных критериев для установления диагноза смерти мозга является отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 секунд. Далее в Инструкции говорится следующее: "При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов". Не говоря о том, что мозг - явление вообще сложнейшее и уникальное и еще совершенно не изученное человеком, и опираясь на новейшие исследования, можно сказать, что подобные критерии нельзя принимать категорично. Эти критерии не учитывают высокой активности нейронов, которую можно зафиксировать на электроэнцефаллограмме (ЭЭГ). Так, приблизительно у 10% пациентов, у которых была установлена смерть мозга, регистрировалась биоэлектрическая активность на ЭЭГ. Можно ли тогда вообще говорить о смерти мозга в подобной ситуации и не был ли человек, по сути, лишен жизни произвольно? У многих пациентов, считавшихся безнадежными, впоследствии функции ствола мозга восстанавливались и они выживали. Физиологи изучают функциональное состояние препаратов мозга животных, у которых ствол полностью изолирован от полушарий или удален. После ромбэнцефалэктомии, или удаления мозжечка и ствола мозга (препарат cerveau isole), в условиях искусственной вентиляции сохраняются хорошо различимые признаки биоэлектрической активности на ЭЭГ с соответствующими рефлекторными ответами на зрительную и обонятельную стимуляцию, а также типичные для сна изменения ЭЭГ; при применении средств, возбуждающих кору, на ЭЭГ возникают характерные судорожные изменения. Несмотря на то что кошку, которой произведена подобная операция, неохотно признают живой, имеются такие же основания для того, чтобы столь же неохотно считать ее мертвой. Следует ли считать живым животное с изолированным мозгом, жизнь которого при тщательном уходе удавалось сохранять в течение нескольких месяцев? Это один из вопросов, на которые клиницисты не дают пока ответа, что в свою очередь влечет нечеткость правоприменительной практики Далее:
 2. О закономерностях функционального и возрастного развития психики ребенка.. Третий секрет - сила физических упражнений. 4.10. Выводы. Распределение веществ в организме. 9.2. Методики психодиагностики самосознания. "очистка колодца". Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения.Главная > Публикации 0.001 |
