Главная >  Публикации 

 

Отдел IX. Прочие виды судебномедицинской экспертизы



Рост детей и подростков определяют по аналогичным таблицам на основании измерения длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, а также коротких трубчатых костей кисти (пястные кости и фаланги пальцев).

Длину тела плодов и новорожденных определяют по длинным трубчатым костям.

Кости необходимо измерять по определенной методике. При соблюдении этого условия и правильном применении соответствующих таблиц точность определения роста колеблется в пределах 3 — 5 см. При измерении одной кости более точные результаты дают бедренная и большеберцовая кости. Если имеется несколько костей, то определяют длину тела по каждой из них, а затем получают среднеарифметическое значение. Определение роста по нескольким костям надежнее, чем по одной.

При определении пола, возраста и роста со стороны определенных костей имеется комплекс признаков, который с большей или меньшей точностью характеризует эти показатели. Поэтому степень точности их определения зависит от того, какие именно кости представлены для исследования. При обнаружении костных останков нужно стремиться направить на экспертизу по возможности все кости.

Показатели пола, возраста, роста, а в некоторых случаях расовые признаки строения черепа, а также групповую антигенную принадлежность костей (которую можно установить биологическим исследованием) используют для установления лиц, например из числа пропавших без вести, обладающих сходными групповыми признаками.

При исследовании костных останков, кроме общих, могут быть выявлены и частные признаки, которые сами . по себе или в совокупности позволяют отождествить личность. В качестве таких признаков используют: 1) индивидуальные особенности (приметы) зубного аппарата — размеры, особенности формы и расположения зубов, отсутствие некоторых зубов, наличие коронок, мостов и других следов зубоврачебного вмешательства; 2) признаки прижизненных переломов, операций, заболеваний костей, уродств и профессиональных изменений (как особые приметы); 3) форму и топологию (т. е. относительное расположение) костей черепа (для производства фотосовмещения его с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица); 4) индивидуальные особенности детального строения черепа, выявляемые и фиксируемые рентгенологически, например контуры и относительное расположение деталей лицевого скелета, лобных пазух (для сопоставления с прижизненными рентгеновскими снимками головы).

Сравнительное исследование с целью отождествления личности в зависимости от выявленных признаков возможно произвести при наличии: прижизненных рентгеновских снимков черепа и других костей отождествляемого лица; его фотокарточек, особенно тех, на которых видны зубы; данных о прижизненных переломах, операциях, заболеваниях и прочих особенностях костей, которые можно найти в историях болезни, зубоврачебных картах и других медицинских документах, а также получить на основе достоверных показаний свидетелей.

Рис. 49. Фотосовмещение черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемого лица:

а) череп, представленный на экспертизу, б) фотография отождествляемого лица, в) совпадение точек и контуров черепа с изображением отождествляемого лица при фотосовмещении Экспертная практика свидетельствует о том, что чаще всего . для сравнительного исследования могут быть представлены фотоснимки отождествляемого лица (лиц). Этим объясняется распространение метода фотосовмещения черепа с прижизненной фотографией головы отождествляемой личности.

Метод фотосовмещения основан на соответствии особенностей формы и топологии головы (главным образом лица) человека (в частности, фотографического изображения) и строения его черепа. Предварительно, до фотосовмещения, по черепу устанавливают пол и возраст и производят сопоставление черепа и фотографии по признакам «словесного портрета».

Фотосовмещение заключается в наложении друг на друга выполненных в одном масштабе фотографических изображений черепа и отождествляемой головы, причем череп фотографируют в том же положении, что и голову на прижизненном снимке. О соответствии их судят по совпадению определенных анатомотопографических точек, общих для черепа и внешних покровов головы. Такими ориентирами являются: контур лица соответственно контуру костной основы, свод черепа, скулы, нос (при наличии снимка в профиль или 3/4), углы нижней челюсти, подбородок, точка переносицы, точка основания — корня носа, брови, глаза, линия рта, отверстия ушей (рис. 49).

Несовпадение указанных точек и контуров головы и соответствующих точек и контуров черепа с несомненностью исключает принадлежность черепа отождествляемой личности, совпадение на одном изображении — с большой степенью вероятности указывает на принадлежность черепа отождествляемому человеку. Эта вероятность значительно увеличивается при совпадении точек и контуров черепа с изображением лица на нескольких прижизненных фотоснимках в разных ракурсах. Поэтому необходимо стремиться предоставить эксперту фотографии отождествляемого лица в разных ракурсах. Экспертизу с использованием фотосовмещения следует поручать только эксперту, имеющему большой опыт его применения.

При отождествлении личности кроме фотосовмеще ния необходимо использовать положительные данные сравнительного исследования других указанных признаков.

Отдел IX. Прочие виды судебномедицинской экспертизыГлава 37. Судебномедицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей

Оказание лечебно-профилактической помощи населению является служебной обязанностью работников медицинских учреждений. Создавая необходимые условии для плодотворной деятельности медицинских работников, Советское государство требует от них оказания квалифицированной медицинской помощи трудящимся. Нарушение этого требования, повлекшее причинение вреда больному, может представлять общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом. Такие нарушения с объективной стороны могут быть преступным неоказанием (ст. 128 УК) или ненадлежащим оказанием (ст. 172 УК) медицинской помощи -Другие правонарушения медицинских работников, предусмотренные УК, — «незаконное производство аборта врачом» и «производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования» (ст. 116 УК), в частности средним медицинским персоналом, а также «занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования» (ст. 221 УК), что может относиться к среднему медицинскому персоналу, — не связаны с выполнением профессиональных обязанностей медицинских работников по оказанию лечебно-профилактической помощи населению, а представляют собой самостоятельный вид преступлений, совершаемых умышленно.

Среди различных категорий медицинских работников к уголовной ответственности чаще привлекают врачей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Деятельность органов советского здравоохранения, система образования и воспитания медицинских кадров и достижения медицинской науки направлены на улучшение качества медицинской помощи, на создание условий, исключающих возможность так называемых врачебных ошибок.

С этой целью изучаются причины врачебных ошибок и разрабатываются методы их предупреждения. Частные вопросы предупреждения ошибок диагностики и лечения отдельных заболеваний — хирургических, -терапевтических и др. — разрабатываются соответствующей клинической медицинской дисциплиной. Общие вопросы причин и условий возникновения и характера ошибок, связанные с судебной ответственностью врачей, изучает судебная медицина.

Соответственно медицинской дисциплине различают ошибки хирургические, акушерско-гинекологические, терапевтические и т. д.; соответственно этапам оказания медицинской помощи — ошибки диагностики, лечения, в том числе оперативного, ведения послеоперационного периода и т. д., а также сопутствующие им или имеющие самостоятельное значение организационные недостатки.

Чаще других (50 — 60% всех врачебных дел) к ответственности привлекают акушеров-гинекологов и хирургов, несколько реже — педиатров и терапевтов и очень редко — врачей других специальностей.

Подавляющее большинство возбужденных дел после предварительного расследования с проведением судеб-номедицинской экспертизы прекращают из-за необоснованности предъявленных обвинений. При отсутствии состава преступления за упущения в работе врачи несут дисциплинарную ответственность. Только незначительную часть возбужденных дел передают на рассмотрение суда. Это объясняется тем, что дела против врачей часто возбуждают в связи со смертью больных по заявлениям . родственников, которые необоснованно считают причиной неблагоприятного исхода болезни плохое лечение.

Инструкция о производстве судебномедицинской экспертизы СССР (1952 г.) предписывает производить су-дебномедицинскую экспертизу по указанным делам исключительно комиссионно с участием соответствующих специалистов.

Заключение экспертов имеет большое значение для исхода дела. Производство экспертизы комиссией квалифицированных судебномедицинских экспертов и специалистов той же области медицины, врачебные действия в которой рассматриваются, обеспечивает правильность, обоснованность и объективность экспертного заключения.

Копии актов судебномедицинских экспертных комиссий должны представляться в вышестоящие судебноме-дицинские экспертные учреждения немедленно после производства экспертизы.

Неоказание помощи больному.

Часть 1 ст. 128 УК РСФСР предусматривает «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу», ч. 2 — «то же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия».

Нормативным актом, обязывающим медицинских работников оказывать помощь больному, является постановление ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников» и Инструкция НКЗ, НКВД, НКТ и ВЦСПС от 11 марта 1926 г. «О порядке и правилах оказания первой неотложной медицинской помощи». В постановлении указано, что «всякий медицинский работник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказывать первую медицинскую помощь согласно инструкции». Инструкция от 11 марта 1926 г. к таким случаям относит тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, опасные для жизни. «Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна оказываться каждым медработником как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах компетенции соответственно профессиональной группе медработника».

По Инструкции первую неотложную помощь внезапно заболевшим или пострадавшим от несчастных случаев, доставленным в лечебное учреждение, оказывает во всякое время дежурный или другой, находящийся в лечебном учреждении персонал. В случаях, требующих неотложного вмешательства специалиста, отсутствующего в данный момент в лечебном учреждении, дежурный персонал обязан принять необходимые меры к вызову его во всякое время. Первую неотложную помощь пострадавшим от несчастных случаев, находящимся на дому, оказывает станция скорой помощи или, при отсутствии таковой, медицинский персонал районного пункта на дому, при отсутствии же «последнего — медицинский персонал ближайшего лечебного учреждения, а при невозможности и этого — находящийся в районе медицинский персонал.

При отсутствии службы скорой и неотложной медицинской помощи такую помощь оказывает персонал врачебного участка, медицинские работники которого обязаны выезжать к больному в пределах своего участка и в нерабочее время в случаях: патологических родов, отравлений, опасных для жизни кровотечений, тяжких ранений и появления эпидемических заболеваний. Если вызванный к больному медицинский работник не может по роду своей специальности, недостатку знаний или по другим причинам оказать неотложную помощь, он обязан дать больному или окружающим его соответствующие указания о вызове другого медицинского работника или транспортировке заболевшего (пострадавшего) в лечебное учреждение.

Первую неотложную помощь внезапно пострадавшим, находящимся вне дома и лечебного учреждения Хна улицах, в местах общественного пользования и т.д.), должен оказывать каждый присутствующий на месте происшествия медицинский работник в пределах его профессиональной компетенции. Каждое лечебное учреждение и каждая аптека в случае необходимости обязаны предоставить свое помещение для оказания первой неотложной помощи и временного пребывания больного или потерпевшего до отправления его в соответствующее лечебное учреждение.

Таким образом, противоправным по ст. 128 УК будет неоказание первой неотложной медицинской помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или в тех случаях, когда неоказание такой помощи «повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия», касающиеся его здоровья. Ответственность за неоказание помощи наступает лишь в случаях отсутствия у медицинского работника уважительной причины для неоказания помощи больному. Уважительными причинами могут быть болезнь самого работника, невозможность оставить другого или необходимость выехать к другому, не менее тяжелому больному, а также отсутствие транспортных средств для выезда к далеко проживающему больному.

При обвинении медицинского работника в неоказании помощи больному на разрешение судебномедицин-ской экспертизы могут быть поставлены следующие основные вопросы:

1) находилось ли здоровье больного в опасном для жизни состоянии фактически и судя по данным, сообщенным обвиняемому; 2) входило ли в обязанности данного медицинского работника оказание первой неотложной медицинской помощи в конкретном случае и каков должен был быть характер этой помощи; 3) имеется ли причинная связь между неоказанием медицинской помощи и наступлением смерти или тяжелых последствий для здоровья; 4) имел ли возможность медработник такой же квалификации, как обвиняемый, предвидеть при данных объективных условиях, что неоказание помощи может повлечь смерть или наступление тяжелых последствий для здоровья.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Уголовный кодекс РСФСР не содержит нормы, специально предусматривающей ответственность медицинского персонала за дефектное оказание медицинской помощи, причинившее вред больному. Неправильное поведение (действие, бездействие) медицинского персонала в таких случаях квалифицируется по ст. 172 УК как халатность.

Права и обязанности медицинских работников, а также правила оказания медицинской помощи в тех или других случаях предусмотрены специальными положениями, инструкциями и другими нормативными актами Министерства здравоохранения -См. сборник «Законодательство по здравоохранению». Невыполнение или плохое выполнение обязанностей, возложенных на медицинский персонал, в результате чего причинен существенный вред больному, рассматривается как должностная халатность.

При обвинении медицинского работника в халатности должна быть установлена причинная связь между невыполнением или ненадлежащим выполнением обязанностей и наступившим существенным вредом для больного. Неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи вследствие недостаточной квалификации медицинского работника, отсутствия у него опыта плл по причине других, не зависящих от него обстоятельств, не может рассматриваться как преступление. Формой вины медицинских работников при плохом выполнении профессиональных обязанностей является неосторожность (в виде самонадеянности или небрежности).

Таким образом, для обвинения медицинского работника в преступной халатности, допущенной при оказании медицинской помощи, необходимо наличие: 1) существенного вреда для больного, т. е. наступления его смерти или значительного ухудшения здоровья; 2) неправильных медицинских действий (бездействия); 3) причинной связи между неправильными действиями и наступившим вредом для больного; 4) вины медицинского работника.

Вопросы о правильности врачебных действий -Так как судебномедицинская экспертиза по делам о правонарушениях врачей и среднего медицинского персонала не имеет принципиальных отличий, далее излагается оценка врачебных ошибок, как имеющих наибольшее практическое значение, о том, чем вызваны неправильные действия и установления причинной связи между ними и наступившим вредом для больного решает судебномедицинская экспертиза. Установление вины относится к компетенции только следователя и суда.

Под существенным вредом следует подразумевать смерть больного или такое ухудшение состояния его здоровья, которое содержит признаки тяжких или менее тяжких телесных повреждений. Неблагоприятный исход может наступить из-за тяжести самого заболевания независимо от правильности врачебных действий.

Неправильным признается такое врачебное действие, которое противоречит основным положениям современной медицинской науки и практики о методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Такие действия необходимо отличать от тех, которые обусловлены несовершенством медицинской науки.

Чаще всего неправильные врачебные действия проявляются в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, в запоздалом или неосуществленном помещении больного в больницу, в отсутствии должного наблюдения за ним, в несвоевременном и неправильном лечении (как последствий диагностической ошибки, а также при правильно установленном диагнозе), в дефектах при выполнении операций и иных манипуляций (в том числе оставлении инородных тел в организме больного), неправильном применении лекарственных веществ, в преждевременной выписке больного из стационара.

Неправильные врачебные действия могут быть вызваны следующими, нередко взаимосвязанными причинами:

1) несовершенством медицинской науки, т. е. отсутствием достаточно хорошо разработанных методов диагностики и лечения некоторых заболеваний и состояний, в том числе индивидуальных особенностей больного, например в строении и функции отдельных тканей и органов, в повышенной чувствительности к некоторым медицинским препаратам; 2) недостаточной квалификацией и опытом врача, которые могут привести к ошибкам в трудных случаях диагностики (например, заболеваний, протекающих с неясными, нетипичными симптомами, встречающимися при .разных болезненных состояниях, а также при наличии у больного нескольких заболеваний), к неправильной оценке тяжести состояния больного, к ошибкам при производстве технически сложной операции или иной манипуляции, требующей специального опыта, к неполному использованию всех необходимых средств лечения и т. д. Недостаточную квалификацию и опыт врача следует отличать от проявлений невежества, т. е. отсутствия необходимых знаний, которые должен приобрести врач в период его профессиональной подготовки; 3) неблагоприятными условиями, в которых осуществлялась работа врача. Эти условия могут быть объективного и субъективного характера.

К объективным относятся: отсутствие (или неисправность) необходимого оборудования и оснащения для обследования и лечения больного (например, рентгеновского кабинета, клинической лаборатории, медикаментов и препаратов, в том числе крови для переливания), а также транспортных средств для перевозки больного, более опытных врачей и специалистов, с которыми можно было бы проконсультироваться; невозможность тщательно обследовать больного из-за тяжелого его состояния, кратковременности наблюдения за больным, например при необходимости срочного оперативного вмешательства для спасения жизни; плохая организация работы лечебного учреждения и т. п.

Неправильные врачебные действия, вызванные объективными условиями окружающей обстановки, обычно не зависят от врача, а бывают связаны с дефектами организации медицинской помощи или со случайными обстоятельствами. Отрицательными субъективными условиями, приведшими к неправильным врачебным действиям, могут быть волнение, испуг врача, душевные переживания из-за стечения тяжелых личных или семейных обстоятельств, например смерть близкого человека и т. п.; 4) несоблюдением принятых в медицинской науке и практике и известных врачу методов обследования и лечения больного, а также мер предосторожности (например, проверки количества инструментов, тампонов и других предметов, применявшихся при оперативном вмешательстве)

Далее:

 

Механизм проведения нервного импульса.

Клиника аномалий рефракции. Подбор очков.

Что такое кармическое предназначение.

3.33. Страшный доктор.

Глава XI. Соотношения между нервными клетками и капиллярами.

Соревнования..

Сеанс гипноза.

 

Главная >  Публикации 


0.0029