Главная >  Публикации 

 

Мазок периферической крови



Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как «умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения того, что их количество соответствует результатам автоматизированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при большом увеличении соответствует их содержанию в крови приблизительно на уровне 15·109/л). Выраженное слипание тромбоцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их подсчета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствующие в относительно небольшом количестве наиболее крупные тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось подсчитать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контаминации пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок, чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов -Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara, 1983.

Лейкоциты

Следует обратить внимание на редко встречающиеся клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить, нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические аномалии. Аномалия Пельгера—Хюэта (врожденная гипосегментация гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера—Хюэта (приобретенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролиферативном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсегментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию, почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встречается токсическая зернистость, причину которой не всегда удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови должен исследовать только один опытный специалист. Если мазок описан квалифицированным лаборантом или консультантом, вряд ли к его заключению удастся многое добавить при повторном исследовании препарата другим специалистом -Woo et al., 1981.

Свертывание кровиПротромбиновое время и частичное тромбопластиновое время

Эти показатели характеризуют этапы гуморального каскада свертывания крови. Нормальные величины в незначительной степени зависят от используемых реагентов и системы тестирования. Типичный набор нормальных показателей приведен в табл. 4.

таблица (находится в разделе приложений) 4. Нормальные показатели протромбинового и частичного тромбопластинового времени В обоих тестах из-за связывания ионов кальция антикоагулянтом эндогенного свертывания крови в пробирке не происходит; для запуска реакции к пробе добавляют кальций и активатор свертывания и регистрируют время, в течение которого наступает видимое свертывание крови. Большинство лабораторий перешло от ручных к автоматизированным методам исследования свертывания. Используя различные реагенты, можно количественно охарактеризовать этапы каскада свертывания (как в описанных выше тестах) или отдельные факторы свертывания.

Важно использовать постоянное количество плазмы из взятой пробы крови. У больных с тяжелой анемией относительный объем плазмы увеличен, фиксированное количество антикоагулянта свяжет меньше ионов кальция, чем в норме. В таких условиях время свертывания будет искусственно завышено, и слабые дефекты системы свертывания не удастся обнаружить. Напротив, у больных с полицитемией относительный объем плазмы уменьшен. Добавленные к пробе ионы кальция будут частично блокированы избытком содержащегося в плазме антикоагулянта, что приведет к ошибочному удлинению времени свертывания, на основании чего может быть сделан ложный вывод о нарушении свертывающей системы.

Время кровотечения

Этот тест относится к числу методов определения состояния системы гемостаза in vivo. На коже производят стандартный надрез при давлении в 5,3 кПа. По Mielke нормальное время кровотечения составляет 3—6 мин, но и при большом опыте применения этого метода дублирующаяся ошибка составляет 3 мин. Даже в отсутствие качественного дефекта гемостаза время кровотечения удлиняется пропорционально степени тромбоцитопении. В некоторых центрах время кровотечения корригируют в соответствии с выраженностью тромбоцитопении. Однако интерпретировать результаты определения времени кровотечения трудно, если содержание тромбоцитов меньше 50·109/л. Недостатком метода является то, что причиняемый им дискомфорт и его травматичность могут сделать повторные исследования неприемлемыми для многих пациентов.

Время свертывания крови

Это время, необходимое для свертывания in vitro при комнатной температуре цельной необработанной крови. Метод заключается в покачивании пробирок с кровью и определении времени, необходимого для образования сгустка. Дублирующаяся ошибка этого метода весьма велика; при использовании его для контроля за антикоагулянтной терапией возможность ошибки увеличивается, если тест выполняют разные лаборанты. Источниками разброса результатов могут быть различия в технике взятия крови (активация тканевых факторов не имеет большого значения при обработке образца взятой крови антикоагулянтами, но в данном тесте является критическим моментом), в интенсивности покачивания пробирок и т. п.

Агрегация тромбоцитов

Суспендированные в плазме тромбоциты образуют агрегаты после добавления АДФ или других индукторов — коллагена, тромбина, адреналина. Скорость, с которой мутная суспензия взвешенных тромбоцитов просветляется в результате их агрегации и оседания, измеряют по изменению во времени рассеивания луча света при его прохождении через пробу. Реакция на индукторы агрегации изменяется под влиянием приема аспирина, при уремии, заболеваниях печени, алкоголизме, миелопролиферативных заболеваниях и диспротеинемиях. При некоторых формах болезни Виллебранда агрегация уменьшается в ответ на ристоцетин.

Существуют значительные внутри- и межлабораторные различия в результатах исследования агрегации тромбоцитов. Если персонал лаборатории, выполняющий агрегометрию, имеет мало опыта в диагностике исследуемых заболеваний, то полагаться можно лишь на выраженные отклонения, тогда как более частые незначительные изменения следует интерпретировать с большой осторожностью.

Нормальные показатели

В табл. 5 представлен ряд показателей (М±?), полученных в результате автоматизированного анализа крови клинически здоровых студентов-медиков.

таблица (находится в разделе приложений) 5. Показатели, определяемые при автоматизированном анализе крови

Далее:

 

Отзеркаливание.

Natrum sulphurICum глауберова соль, сернокислый сульфат натрия.

5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта.

Работа кишечника при голодании.

Гастроэнтерология: язвенная болезнь.

Чесотка домашних животных.

9.1. Методологические основы рациональной организации жизнедеятельности.

 

Главная >  Публикации 


0.0009