|
| |
|
Главная > Публикации
Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствамиБольшинство же факторов внешней среды воспринимается органами чувств: свет, звук, вибрация, давление, механические воздействия, химические вещества, имеющие запах, вкус, тепло, холод. Их влияние не ограничивается только физическими и физиологическими параметрами, а в основном определяется их информационно-мотивационной значимостью для личности. Адаптация организма к таким факторам осуществляется на сигнальном уровне, что предъявляет большие требования к соответствующим подструктурам адаптации. Среди перечисленных воздействий особое место принадлежит фактору «свет-темнота». Он несет двойную функцию для организма. С одной стороны, является той формой энергии, с которой связано предметное зрение, обеспечивая «информационный метаболизм» с окружающей средой, а с другой — оказывает мощное воздействие на многие функции, вызывая изменения обмена веществ, деятельности эндокринных желез, состава крови, роста и развития и особенно деятельности функциональных систем. В природных условиях смещение акцента на фактор «темнота» или «свет» возникает в периоды полярной ночи или дня, что сказывается прежде всего на состоянии психической сферы лиц, находящихся в них. Между тем в ряде отраслей химической промышленности (заводы и фабрики кинофотопленок, фотопластин, копировальных установок) технологические требования исключают наличие освещенности. Рабочие ведут профессиональную деятельность в абсолютной темноте или при неактиничном освещении, в отсутствие предметного зрения. Исследование большой группы рабочих фабрики кинопленок (К.К. Яхин) позволило обратить внимание на то, что их субъективное самочувствие оказывается разным уже в первые дни и недели работы на фабрике. Часть рабочих так и не смогли адаптироваться к условиям темноты, что явилось основной причиной их увольнения в течение первых 3 мес. Удельный вес этих лиц составляет до 20—25 % от числа поступивших на работу. Среди продолжавших работать выявлены три типа адаптации к темноте. При первом типе адаптации психическое напряжение, возникающее в условиях темноты, носит адекватный характер и способствует мобилизации организма на преодоление действительно имеющихся затруднений, связанных с отсутствием зрительной информации. Длительность этого периода составляет от 1 до 3 мес. Такой тип адаптации выявлен у 62,4 % обследованных. Второй тип адаптации носит характер невротической защиты человека от мнимых угроз и опасностей, которые в его представлении таит темнота. Работники сосредоточены не только на объективных затруднениях, связанных с темнотой или неактиничным освещением, но и на контроле своих субъективных ощущений. Человек пытается следовать одновременно двум мотивам — мотиву трудовой деятельности и мотиву контроля страха, что приводит к внутриличностному конфликту. Клиническим выражением его является невротическая реакция периода адаптации (22,9 % обследованных). Длительность этого периода составляет в среднем 6 мес. При третьем типе адаптации на первый план выступает биологическое действие темноты, что проявляется преимущественно вегетативными дисфункциями перманентного и пароксизмального характера. Психологическая оценка темноты может быть адекватной (у 24 %) или направленной на контроль страха (76 %), как при втором типе. Такой вид адаптации выявлен у 14,7 % от общего числа обследованных, его длительность составляет 3—5 мес. После окончания периода адаптации состояние лиц, работающих в условиях темноты, может оставаться относительно стабильным. Дальнейшая динамика психического состояния этого контингента рабочих зависит от комплекса производственных, преморбидных и социально-психологических факторов. В зависимости от их преобладания наблюдавшиеся расстройства являлись: а) проявлением декомпенсации характерологических особенностей или скрытой морфофункциональной недостаточности головного мозга; б) профессионально-обусловленной патологией, формирующейся у преморбидно здоровых людей с преобладанием вегетативного, информационно-энергетического или характерологического уровня реагирования; в) «вторичными» неврозами, когда профессиональные факторы приводят к формированию «почвы», на которой возникают невротические расстройства; г) истинными невротическими реакциями, неврозами и невротическими развитиями; д) неврозоподобными состояниями профессионального, травматического, сосудистого и другого генеза. В целом пограничные психические расстройства среди рабочих «темных цехов» выявляются у 20—48 % обследованных в зависимости от стажа и профессии, что значительно выше средних данных в общей популяции. Анализ факторов, способствующих формированию пограничных состояний в условиях зрительной депривации, показал, что они могут быть объединены в две основные группы: непроизводственные и производственные. Среди непроизводственных факторов выделяют две подгруппы. К первой относятся «общепопуляционные» психогении (семейные, производственные и др.), астенизация (нарушения режима труда и отдыха, частые простудные или хронические соматические заболевания), тяжелые квартирные условия, плохое материальное обеспечение и т.д. Вторая подгруппа непроизводственных факторов связана с адаптацией к работе в условиях сенсорной депривации. К ней относятся такие факторы, как наследственная отягощенность психическими расстройствами, особенно сочетающаяся с явными или скрытыми акцентуациями характера по астеническому, сенситивному, истерическому типам; явления минимальной мозговой дисфункции; вегетативная неустойчивость конституционного или приобретенного генеза. Среди группы производственных факторов достоверное влияние на формирование пограничных психических расстройств оказывают стаж и профессия. Причем влияние стажа коррелирует с преморбидными характеристиками обследуемых. У лиц с акцентуациями характера декомпенсация возникает через 6—8 лет работы в темноте, в то время как у лиц без выраженных преморбидных особенностей — через 12—13 лет. Развитие депривационных психических нарушений проходит через определенные стадии. Первая (доклиническая) характеризуется парциальностью клинических проявлений. Для нее типична ситуационная обусловленность, ограниченность во времени, отсутствие синдромальной завершенности и известный полиморфизм всех проявлений. Сроки формирования этой стадии колеблются от 4 до 10 лет в зависимости от индивидуально-личностных особенностей работающих, от комплекса производственных и социально-психологических факторов. Феноменологические проявления этих расстройств достаточно разнообразны: астенические и вегетативные реакции, аффективные расстройства (тревога, страх) и характерологические реакции, в которых раскрывается индивидуальный радикал личности. Важным является тот факт, что, несмотря на наличие определенных расстройств, к обозначению которых могут быть применены клинические дефиниции, субъективно они не воспринимаются как болезненные и отвергаются личностью. В отличие от невротических симптомов психические расстройства, выявляемые в этой стадии, не имеют феномена «субъективной значимости» для рабочих. Психологическая защита проявляется рационализацией и перенесением: «темнота, поэтому и устаем», «потому и голова болит», «раздражительны? — все мы здесь такие» и т.д. Переход стадии доклинических расстройств в стадию функциональных психических нарушений (в среднем при стаже 10—16 лет) знаменует собой возникновение синдромально завершенных и имеющих клиническую специфичность психических нарушений пограничного спектра, ядром которых является депривационный синдром. Психические нарушения в этих случаях включают в себя различные варианты эмоционального напряжения, обманы восприятия, нарушения пространственного восприятия и характерологические развития. Эмоциональное напряжение, возникающее в условиях темноты, может быть представлено в виде тревоги, страха и фобий (Яхин К.К., 1979). Тревога, возникающая в условиях работы в темноте и при неактиничном освещении, не выходит за пределы регистра невротических форм реагирования. Окружающая темнота из потенциального носителя угрозы превращается в субъективно воспринимаемую опасность. Вся обстановка начинает таить в себе «что-то грозное». Проявляется предуготовленность к «сигналам опасности», которыми могут оказаться либо неожиданный шум, шорох, звук или, наоборот, прерывание обычного шума работающих машин. Все это вызывает усиление тревоги, сопровождается вегетативными проявлениями — сердцебиением, сухостью во рту, дрожью в руках и ногах. Несмотря на выраженность тревоги, обычно сохраняется критическое отношение к своим переживаниям, понимание необоснованности своих опасений. Работники, как правило, скрывают от окружающих свое состояние, пытаются отвлечься. С этой целью поют песни, разговаривают сами с собой. Тревога может усиливаться под влиянием неожиданных раздражителей или в одиночестве и ослабевать в присутствии людей. Страх является другим видом проявления эмоционального напряжения в темноте. Чаще всего он представлен в виде опасения конкретных ситуаций: «кто-то зашел», «кто-то стоит», «сейчас он подойдет и схватит меня». Эти работники часто оглядываются на дверь, ожидают «вошедших». Отсутствие ответа на оклик приводит к нарастанию страха. Контроль над этим чувством может теряться и тогда работники выходят из темного помещения на свет. Усилению страха способствуют и случайные раздражители, маловероятные в этой ситуации: неожиданный толчок в спину, внезапно заработавшая машина, посторонние предметы, оказавшиеся на рабочем месте и т.д. В подобных случаях страх внезапно усиливается до выраженных форм. Этому способствуют также и аффективные зрительные и слуховые галлюцинации, в которых отражается фабула страха. Состояние обычно ухудшается в ночную смену и при необходимости войти в редко посещаемые помещения. В отличие от тревоги страх является не только более динамичным, но и более «контагиозным». Резкий крик, неожиданный звук приводят к массовым уходам работников со своих рабочих мест. Только убеждение в необоснованности страха после проверки рабочего помещения восстанавливает трудоспособность. Страх в темноте, как и тревога, может быть выражением предрассудков и суеверий. В таких случаях его фабула отражает содержание предрассудка — «боюсь дьявола», «боюсь мертвецов» и т.п. В других случаях страх в темноте является приобретенным, носящим следы какого-то аффекта, который человек ранее пережил в темноте. Стойкие и длительно фиксированные фобические нарушения не являются характерными для лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения. Это вызвано тем, что лица с выраженными сенситивными и психастеническими чертами характера в рамках психопатий, как было отмечено выше, увольняются еще в период адаптации. Темнота нередко вызывает у работников склонность к фиксации внимания на собственных переживаниях и мыслях. Обидное слово, неприятный эпизод из жизни или просто плохое самочувствие — все это может явиться источником для дополнительных размышлений и воспоминаний, носящих навязчивый характер. Фобические нарушения иногда проявляются в виде возникновения ощущения пребывания в каком-то узком пространстве: «как будто в яме», «сижу в глубоком колодце», «как будто замурованный». Появляется это ощущение обычно на фоне подавленного настроения и особенно при работе в одиночестве. Возникшее чувство сопровождается беспокойством, напряженностью и вегетативными проявлениями — ощущением озноба, слабостью в руках и ногах, чувством нехватки воздуха. В других случаях фобические нарушения проявляются навязчивыми мыслями неприятного характера: «что я сделаю, если вдруг в темноте передо мной возникнет человек?», «что я сделаю, если кто-либо до меня дотронется?». Следует отметить, что оживлению навязчивых мыслей, воспоминаний и представлений способствуют услышанные сообщения о несчастных случаях, увиденные эпизоды похорон, «тяжелых фильмов» и т.д. Навязчивые явления иногда входят в структуру ипохондрических и депрессивно-ипохондрических переживаний. В этих случаях работающим в темноте образно представляется, будто бы они находятся в больнице, их постигает несчастье и т.д. Вторыми по значимости и придающими особую специфичность клинической картине депривационных расстройств являются разнообразные обманы восприятия. Возникновение их в необычных условиях (прерывистая зрительная депривация), кратковременность и нестойкость, отсутствие бредовой интерпретации не позволяют относить подобные обманы восприятия к продуктивной психотической симптоматике. Лица, у которых они появляются, относятся к обманам восприятия критически, оценивают как нечто чуждое своей личности. В первое время работники скрывают наличие у себя обманов восприятия, боясь, что над ними будут смеяться окружающие. Лишь после того, как выясняется, что аналогичные явления встречаются и у других, они рассказывают о своих переживаниях. Обманы восприятия проявляются чаще зрительными и слуховыми иллюзиями и галлюцинациями и ощущением «присутствия постороннего человека». С увеличением длительности срока работы в темноте к ним добавляются нарушения пространственной ориентации и восприятия даже вне производственных помещений (затруднение определения расстояния, особенно до движущихся предметов, что вызывает страх перейти улицу и т.п.). Динамика характерологических развитии у лиц, длительно работающих в темноте, позволила выделить следующие этапы их становления. I этап — этап простой характерологической аномальной реакции. Для него характерно раскрытие ведущего индивидуального радикала личности. Истерические, астенические, обсессивные, эксплозивные характерологические реакции становятся привычной формой ответа личности на сложные условия трудовой деятельности и конфликтные ситуации. К концу этого этапа характерологические реакции усложняются факультативными синдромами: истерические — невротической депрессией, обсессивные — тревогой, астенические — вегетативным симптомокомплексом, эксплозивные — эмоциональной неустойчивостью. II этап — этап полиморфизма характерологических аномальных реакций. Он отличается усложнением структуры характерологических реакций — сочетанием истерических и обсессивных, эксплозивных и астенических радикалов с облигатными общеневротическими синдромами — тревогой, депрессией, вегетативными расстройствами. III этап представлен в виде двух вариантов: а) энцефалопатический этап; б) этап психосоматического развития. В целом он характеризуется снижением компонента тревоги и депрессии, нивелированием характерологического радикала, который может выступать в большей степени, как привычный способ реагирования в психогенных ситуациях. В случаях преобладания энцефалопатического синдрома ведущим становится церебрастения, сочетающаяся с элементами гиподинамии — эксплозивность сменяется гипостенией с гиперстеническими вспышками. Представленные данные о развитии пограничных психических расстройств под влиянием темноты на производстве являются частным примером сложного этиологического и патогенетического влияния производственных факторов на психическое здоровье. Современный прогресс науки и техники много сделал для того, что избавить человека от их негативных воздействий на здоровье. Однако далеко не все отрицательно действующие факторы производства могут быть в настоящее время устранены. Понимание этого требует дальнейшего развития так называемой «промышленной» психиатрии, разработки и внедрения соответствующих мер профилактики и психогигиены. Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствамиОбщие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний В терапии психических заболеваний в наиболее полном виде сконцентрированы все стороны организации психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей и медицинского персонала. Дифференциально-диагностические, клинико-организационные, собственно терапевтические и реабилитационные подходы к оказанию помощи больным психическими заболеваниями на современном этапе развития специализированной психиатрической службы не только дополняют друг друга, но и позволяют «реализовываться» каждому из этих относительно самостоятельных направлений медицинской помощи. Отсутствие того или иного звена или его «блокирование» в силу самых разных причин сказывается на всей системе помощи психически больным и в ряде случаев может сделать ее полностью непригодной. Терапия любого больного с пограничным состоянием включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию. Терапия больного включает: - комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование, постановка диагноза, экстренная помощь, курсовое лечение); - социотерапевтические мероприятия; - медико-психологическую коррекцию и реабилитацию. «Точки приложения» терапевтических факторов к патогенетическим звеньям, определяющим развитие психопатологических проявлений невротического уровня, свидетельствуют о широких возможностях обоснованного осуществления лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. Их использование обеспечивает дифференцированную терапию больных с различными пограничными состояниями. Терапевтическое воздействие может быть направлено на: - причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия); - патогенетические механизмы, обусловливающие течение заболевания; - компенсаторные механизмы. Какие бы лечебно-реабилитационные мероприятия ни проводились, так же как и в других областях медицины, в психиатрии они должны осуществляться на прочной правовой базе и с учетом общепринятых этических норм. Всемирная Ассоциация психиатров на съезде, состоявшемся в августе 1996 г. в Мадриде, приняла в этом отношении специальную декларацию. В ней подчеркивается, что психиатры в своей деятельности всегда должны руководствоваться уважением к больному и заботой о нем, проявляя «индивидуальное чувство ответственности». С этой целью в Мадридской декларации утверждены общие принципы поведения психиатров. Основные из них приводятся ниже. -Declaration of Madrid. August 1996. Madrid, s. 4 (приводится в переводе с сокращениями). 1. Психиатрия — медицинская дисциплина, связанная с предоставлением лечения психических расстройств... Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получению совета компетентных коллег. 2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам. 3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врач — пациент должны основываться на взаимном доверии и уважении... 4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для «финансовых и научных выгод». Особое место для первичной и вторичной профилактики, а также для лечения больных с пограничными состояниями принадлежит психогигиене. Это понятие возникло и достаточно быстро распространилось в начале XX в. в США благодаря C.W. Beers, страдавшему психическим заболеванием и после выписки из психиатрической больницы много сделавшему для реформы психиатрической помощи и психической гигиены. При поддержке прогрессивных психиатров и психологов в мае 1908 г. в штате Коннектикут было создано первое общество психической гигиены. Через год в Нью-Йорке был основан национальный комитет по психогигиене (его секретарем длительное время был С. Beers), ставший авторитетным координатором деятельности врачей в области профилактики и ранней диагностики психических расстройств среди населения, а также по устранению вызывающих их причин. Важно подчеркнуть, что основоположники психогигиенических исследований в США A. Meyer, S. Paton, S. Salmon и др. считали психогигиену неотъемлемой частью профилактической медицины. Психогигиенические комитеты и советы были созданы в начале века не только в США, но и в Канаде, Англии, Франции, Бельгии, в ряде других стран, а чуть позже и в Германии. Вопросы, решаемые этими общественно-правительственными организациями, были широки и неоднородны (улучшение психического здоровья общества благодаря улучшению социальных условий, промышленности, среды, воспитания; изучение причин психических заболеваний с точки зрения их профилактики; объединение профилактической деятельности психиатров и представителей общей медицины и т.д.) Далее:
 4. Психоаналитическая интерактивная индивидуальная терапия. Паховые грыжи. Глава 37. Экспертиза установления возраста. Глава 16. Дыхание. Типы жизни, основанные на окислительном фосфорилировании. Ку-риккетсиоз. Этиология и патогенез ожирения. 9.5. Методы измерения локуса контроля.Главная > Публикации 0.0006 |
