|
| |
|
Главная > Публикации
9.2. Клиническая картина, течение и прогноз*Редко у больных мужчин встречаются острый эпидидимит, куперит, острый цистит, пиелонефрит и некоторые другие более редкие поражения мочеполовых органов, которые не имеют особенностей, специфических только для болезни Рейтера. О поражениях мочеполовых органов у женщин при болезни Рейтера уже упоминалось. Проследить у них динамику развития болезни из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств мочеполовых органов обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов - цирцинарном или язвенном вульвите. Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего суставов) представляет собой, как правило, наиболее выраженное проявление болезни Рейтера, часто доминирующее в клинической картине и определяющее тяжесть заболевания и его прогноз. Патология суставов носит ярко выраженный воспалительный характер, т.е. является артритом, который возникает обычно через 7 - 30 дней после начала уретрита. К началу артрита инфекционный процесс в урогенитальной сфере уже не ограничивается поражением уретры, а захватывает предстательную железу. Суставы поражаются чаще через 7 - 30 дней после того, как больной заметил признаки уретрита, но иногда для развития их поражения требуются месяцы и годы. Так, срок возникновения простатита после дебюта уретрита у 62,8% больных не превышал 1 мес, у 18,1% составлял от 1 до 3 мес, у 6,9% больных - от 4 до 6 мес, у 5,8% - от 7 до 12 мес, у 6 4% - более года -Ковалев Ю.Н., 1987. На первом этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моноартрита или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становится полиартикулярным. Обычно артрит суставов конечностей отличается остротой воспаления, протекает с выраженным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и типертермией, наличием выпота в полости сустава; во многих случаях артрит сопровождается общими реакциями в виде лихорадки, слабости -Шубин С В, 1981 В противоположность сказанному поражение крестцово-подвздошных суставов и позвоночника не вызывает сильной боли и даже может иметь субклиническое течение Излюбленной локализацией артрита при болезни Рейтера являются суставы нижних конечностей коленные, голеностопные, плюснефаланговые. При поражении суставов пальцев стоп часто можно видеть так называемую лучевую локализацию, т.е. поражение всех суставов одного пальца, что сопровождается диффузным равномерным припуханием мягких тканей и придает пальцу вид "сосиски" (рис 18) Рис. 18. "Сосисковидная" деформация III пальца кисти (радикальный артрит межфаланговых суставов), поражение ногтевых валиков и ногтевых пластинок стоп конусовидные роговые папулы. Кератодермия В развернутых случаях болезни воспаление способно поражать любой сустав Описаны артриты всех суставов рук, крестцово-подвздошных суставов, дуг оотростчатых и атлантозубовидных суставов позвоночника, височно-нижнечелюстных, грудиноключичных и других суставов -Шу бин С В, 1981, Картвелишвили Е Ю 1990, Картвелишвили ЕЮ и др, 1991, Агабабова Э Р и др 1980, Forrester D М 1990, Halla Y Т et al, 1988 По данным U Deesamchok и Т Tumiasvm (1993), периферические суставы были поражены у 88,2%, а крестцово-подвздошные - у 22% лиц с болезнью Рейтера По сводной статистике W Wright и Y Moll (1976), при болезни Рейтера обычно бывают поражены 5 или 6 суставов В клинике кожных и венерических болезнен Челябинского государственного медицинского института при развернутой картине болезни Рейтера полиартрит зарегистрирован у 64,2% больных, олигоартрит - у 31,4%, моноартрит - у 4,8%, а среднее число пораженных суставов составило 5,87 Характерная для дебюта болезни Рейтера асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом часто меняется сторона поражения (например, при правостороннем артрите голеностопного сустава присоединяется поражение левого коленного), эта особенность получила в литературе наименование симптома "лестницы" Во многих случаях болезни Рейтера уже на ранней стадии возникает, а затем быстро прогрессирует мышечная атрофия, способная достигать тяжелых степеней (рис 19, 20) Патогенез мышечной атрофии неясен, вероятно, она является результатом нервно трофических нарушений. Рис. 19. Болезнь Рейтера Резкая атрофия мышц плечевого пояса Кератодермия Рис. 20. Болезнь Рейтера Артрит правого тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов Атрофия мышц ягодицы и бедра. Псориазиформные высыпания Важную особенность болезни Рейтера представляют собой частые поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тендиниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор) -Агабабова Э.Р., 1989; Mladenovic V. et al., 1974. Особенно характерна локализация названных изменений в области пяточных бугров: это сопровождается обычно сильными и упорными талалгиями. Наличие подпяточных бурситов, ахиллобурситов, периоститов и шпор пяточных костей дает основание подозревать у молодых пациентов болезнь Рейтера даже при отсутствии других клинических симптомов этого заболевания -Агабабова Э.Р., 1989. Поражение позвоночника встречается гораздо реже артрита суставов конечностей, может протекать как атипичный анкилозирующий спондилит, но во многих случаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распознается только рентгенологически. Рентгенологические изменения костно-суставной системы при болезни Рейтера изучены менее подробно, чем при многих других заболеваниях, поражающих кости и суставы (например, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева). Разработка данного вопроса продолжается и не потеряла актуальности, поскольку рентгенологическое исследование оказывает существенную помощь в постановке диагноза (особенно в проведении дифференциальной диагностики), представляет собой метод объективной прижизненной оценки патоморфологических изменений и эволюции болезни, а также в значительной степени ее прогноза. Рентгенодиагностика болезни Рейтера оказывается возможной несмотря на то, что все встречающиеся при ней рентгенологические симптомы не являются патогномоничными. Рентгенологический диагноз основывается на учете не только симптомов, но и их сочетаний, локализации, выраженности, сроков появления, темпов и направленности эволюции. Выделен ряд особенностей рентгенологической картины болезни Рейтера, позволяющих проводить дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями (прежде всего с ревматоидным и псориатическим артритами, болезнью Бехтерева). Основной рентгенологической методикой, наиболее широко используемой при диагностике болезни Рейтера, является стандартная (экранная) рентгенография. Она имеет чрезвычайно высокую информативность при исследовании суставов конечности, превзойти которую способны лишь немногие другие методики: рентгенография с использованием специальных пленок с повышенным фотографическим разрешением, безэкранная рентгенография, микрофокусная рентгенография с прямым или непрямым (оптическим) увеличением изображения -Лебанин А.Л. и др., 1992. Лучевая диагностика поражений позвоночника и таза при болезни Рейтера базируется также главным образом на стандартной рентгенографии с использованием современных усиливающих экранов, но возможности ее здесь намного меньше, чем в случаях артрита суставов конечностей. Расширяют диагностические возможности классической методики (стандартной рентгенографии), но не заменяют ее компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансная томография, являющиеся новейшими техническими достижениями, которые все больше внедряются в практику и быстро совершенствуются; в настоящее время их следует рассматривать как дополнительные виды исследования, необходимые в диагностически трудных случаях. При диагностике вызванных болезнью Рейтера поражений опорно-двигательного аппарата имеет несомненные перспективы использование ультразвукового исследования, что обусловлено наиболее высокой его информативностью при патологии мягких тканей, частое и тяжелое поражение которых как раз свойственно болезни Рейтера. Как и другие хронические артриты, болезнь Рейтера на ранней стадии поражения сустава вызывает в его области припухание мягких тканей, остеопороз и кистевидные просветления костной ткани. На рентгенограммах коленных суставов в разгар воспалительного процесса можно обнаружить скопление внутрисуставного экссудата -Смирнов А.В., 1995. При хронизации артрита присоединяются сужение суставных щелей, эрозии костей, подвывихи. В дистальных отделах стоп при болезни Рейтера часто бывает асимметричный по тяжести или даже односторонний артрит плюснефаланговых суставов. В отличие от ревматоидного артрита чаще поражаются I, II и III плюснефаланговые суставы (рис. 21). Клинически и рентгенологически поражение дистальных отделов стоп при болезни Рейтера бывает в ряде случаев схоже с подагрическим артритом - при локализации артрита в I плюснефаланговом суставе с высокой местной активностью воспалительного процесса и с псориатическим артритом - при "лучевой" локализации и симптоме "сосиски" -Смирнов А.В. и др., 1994. Эрозивный артрит суставов дистальных отделов стоп при болезни Рейтера, как правило, не достигает значительной тяжести и распространенности, отсутствует склонность к образованию анкилозов, казуистикой являются случаи остеолиза. В области диафизов плюсневых и фаланговых костей стоп изредка встречаются периоститы, которые носят линейный характер и имеют небольшую выраженность -Смирнов А.В., 1995. Гораздо более высокую диагностическую ценность имеют рентгенологические изменения в проксимальных отделах стоп, поражение которых особенно свойственно именно болезни Рейтера и гораздо реже встречается при других заболеваниях. Ахиллобурсит вызывает утолщение мягких тканей и затемнение участка между ахилловым сухожилием и задневерхней стороной пяточного бугра, что указывает на значительное скопление воспалительного экссудата в пораженной слизистой сумке. Подпяточный бурсит проявляется на рентгенограммах менее отчетливо, в выраженных случаях можно видеть утолщение мягких тканей внизу пяточного бугра. Воспалительный процесс в пяточных областях не ограничивается поражением мягких тканей и вызывает также изменения костей. На боковой рентгенограмме обнаруживаются эрозии задней и нижней поверхности пяточного бугра, к которым довольно скоро присоединяются первые признаки образования остеофитов (шпор) в местах прикрепления (рис. 22). Одновременно с указанными изменениями пяточных костей могут развиваться периоститы, локализующиеся преимущественно на задневерхних поверхностях и имеющие обычно бахромчатый вид (рис 23) Важно от метить что при болезни Рейтера рентгенологические изменения в пяточных областях являются, как правило, двусторонними. Если проводимая терапия начата рано и достигает эффекта то перечисленные рентгенологические симптомы перестают прогрессировать и даже могут претерпевать обратное развитие. В случаях с неблагоприятной эволюцией выраженность изменений усиливается, особенно часто больших размеров достигают шпоры. В период текущего воспалительного процесса контуры шпор неровные (рис 24) В литературе такие шпоры получили наименование "пушистых", или "рыхлых" С течением времени при уменьшении активности патологического процесса контуры шпор становятся ровными и четкими. Рис. 21. Дистальные отделы стоп. Асимметричный артрит, поражение III плюснефалангового сустава правой стопы Рис. 22. Проксимальный отдел стопы. Эрозивные изменения задней и нижней поверхности бугра пяточной кости, начальные явления формирования остеофита ("шпоры") на нижней поверхности пяточного бугра Рис. 23. Пяточная костью. Периостальные изменения Рис. 24. Пяточная кость. На нижней поверхности пяточного бугра - остеофит ("шпора") в сочетании с участком деструкции Во всех случаях болезни Рейтера при рентгенографии пяточных костей целесообразно обследовать все проксимальные отделы стоп, так как патологический процесс может при этом локализоваться в предплюсневых суета вах вызывая эрозивный артрит (рис 25), обычно небольшой тяжести, од нако при неблагоприятном течении болезни он способен достигать значительной выраженности и приводить к многочисленным эрозиям костей и ан килозированию При хроническом течении болезни в проксимальных отделах стоп можно встретить маленькие кальцинаты мягких тканей в местах расположения слизистых сумок и по ходу сухожилий и мышц (рис 26) Рис. 25. Проксимальный отдел стопы Эрозивные изменения нижних поверхностей пяточной и кубовидной костей. Рис. 26. Проксимальный отдел стопы. Кальцинат мягких тканей вблизи нижней поверхности кубовидной кости Артрит голеностопных, коленных и тазобедренных суставов при болезни Рейтера не имеет ярких рентгенологических особенностей и, кроме асимметричности, совпадает с картиной поражения этих суставов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и псориатическом артрите. Суставы верхних конечностей вовлекаются в патологический процесс при болезни Рейтера гораздо реже, чем суставы ног. Асимметрия поражения мало свойственна этой локализации. Для болезни Рейтера характерно относительно легкое течение артрита суставов рук, хотя в редких случаях и здесь могут развиться тяжелые изменения. Из различных локализаций патологического процесса в осевом скелете при болезни Рейтера наибольшее значение имеет сакроилеит (особенно при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом). По данным разных авторов -Шубин С.В., 1981; Смирнов А.В., 1995; Prohaska Е. et al., 1986, сакроилеит можно обнаружить у Уз пациентов с болезнью Рейтера, причем в основном при хроническом течении заболевания Сакроилеит обычно не определяет тяжести болезни Рейтера, может протекать с незначительным болевым синдромом. Во многих работах прошлых лет, посвященных рентгенологической характеристике болезни Рейтера, традиционно подчеркивалось, что для болезни Рейтера характерен односторонний сакроилеит. В последние годы проведена проверка этого утверждения на большом материале. Показано, что сакроилеит при болезни Рейтера почти всегда двусторонний, а асимметрия может касаться лишь степени тяжести изменений -Смирнов А.В. и др., 1994; Prohaska E. et al., 1986. Непосредственно по рентгенологической симптоматике сакроилеит при болезни Рейтера ничем не отличается от такового при других заболеваниях Вместе с сакроилеитом в отдельных случаях обнаруживается симфизит. В грудном и поясничном отделах позвоночника болезнь Рейтера изредка вызывает анкилоз сегментов за счет образования синдесмофитов. Кроме того, в нижней трети грудного и в верхней половине поясничного отделов можно встретить кальцинаты паравертебральных мягких тканей (рис 27) Рис. 27. Поясничный отдел позвоночника Паравертебральный кальцинат по левой сто роне позвоночника на уровне диска LIII - LIV. У больных с рецидивирующим и хроническим течением болезни Рейтера иногда возможны генерализованные поражения позвоночника по типу анкилозирующего спондилита -Молочков В А и др, 1997 Учитывая частоту и диагностическое значение рентгенологических симптомов болезни Рейтера, следует считать рациональным объемом исследования рентгенографию дистальных отделов стоп в прямой проекции, проксимальных отделов стоп в боковой проекции и обзорный снимок таза (с экранированием гонад у лиц мужского пола) Из-за медленных темпов эволюции рентгенологических изменений повторная рентгенография (для оценки динамики патологического процесса) показана не ранее чем через 5 - 6 мес для суставов конечностей и 10-12 мес для таза и позвоночника Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита (рис 28), длящегося 5 - 7 дней и исчезающего без лечения. Бывают более короткие (1-3 дня) и более затяжные формы Конъюнктивит средней тяжести и тяжелый иногда сочетаются с эписклеритом и кератитом, последний изредка осложняется изъязвлением роговицы Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают иридоциклит и задний увеит. Рис. 28. Двусторонний конъюнктивит средней тяжести у больного болезнью Рейтера Рецидивирующий иридоциклит и задний увеит могут привести к заметному снижению остроты зрения и даже к слепоте Ю Н Ковалев и И И Ильин (1984) описали экссудативную отслойку сетчатки и вторичную глаукому у больных болезнью Рейтера. Поражения кожи и слизистых оболочек при болезни Рейтера многообразны К ним относятся цирцинарный и ксеротический баланит, "бленнорейная" кератодермия ладоней и подошв, распространенная "бленнорейная" кератодермия, эрозии слизистых оболочек рта, псориазиформные эритематозно-сквамозные высыпания, полиморфные эритемы, уртикарные и узелковые высыпания, паронихии, поражения ногтей Они встречаются более чем у половины больных Так М Коша (1978) находил их у 74% больных болезнью Рейтера, Ю Н Ковалев (1987) - у 61,4% Цирцинарный баланит - воспаление головки полового члена - наиболее раннее поражение кожи при болезни Рейтера появляется обычно в первые дни после инфицирования В I стадии болезни Рейтера он выявляется у 34,4%, во II стадии - у 11% Он характеризуется ярко-красными поверхностными эрозиями, которые иногда поражают не только головку полового члена, но и препуциальный мешок, имеют тенденцию сливаться в большие очаги с фестончатыми, четко очерченными краями (рис 29) Иногда очаги могут изъязвляться Цирцинарный баланит может через несколько недель после появления спонтанно разрешиться, но рецидивирует во время обострения болезни. Рис. 29. Цирцинарный баланит у больного болезнью Рейтера Рис. 30. "Ксеротический" баланит с желтовато-коричневыми папулами у больного болезнью Рейтера Рис. 31. Кольцевидные высыпания на языке при болезни Рейтера Ксеротический баланит проявляется паракератотическими папулами, возникающими на месте эрозий головки полового члена. Обычно служит проявлением II стадии болезни Рейтера. Клинически характеризуется папулами, покрытыми корками или чешуйками, располагающимися на слегка инфильтрированном основании (рис. 30). Существует от нескольких недель до многих месяцев, хорошо поддается местной терапии, рецидивирует при обострении болезни Рейтера Поражения слизистых оболочек при болезни Рейтера локализуются на небе (цирцинарный уранит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Они начинаются с безболезненных пятен, на поверхности которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые могут располагаться кольцевидно на языке, напоминая "географический язык" (рис. 31). Мы считаем эрозии слизистой оболочки полости рта с участками десквамации слизистой оболочки типичными симптомами болезни Рейтера, помогающими дифференциальной диагностике в сомнительных случаях. Они обнаруживаются одинаково часто при I и II стадиях болезни Рейтера. Рис. 32. Кератодермия подошв у больного болезнью Рейтера Бленнорейная кератодермия отличает болезнь Рейтера от гонорейного артрита и других воспалительных поражений суставов. Кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно реже на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее - в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые корками бляшки (рис. 32). Бленнорейная кератодермия может локализоваться и на других участках кожи (рис 33) или иметь распространенный характер. Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных с тяжелыми формами болезни Рейтера. Они представляют собой розовые или красные папулы или бляшки, покрытые мягкими корко-чешуйками (рис. 34) Распространенные кератодермии, а также псориазиформные высыпания обычно сопутствуют наиболее тяжелым формам болезни Рейтера. Рис. 33. Папулезный кератодермический очаг на туловище при болезни Рейтера Далее:
 Рвота. 3.5. Методы устранения рецессии десны. Периферическая нервная система. Топография нижней конечности. Установление взаимоотношений. Противозачаточные пилюли и рак. Сердечная недостаточность.Главная > Публикации 0.0013 |
