Главная >  Публикации 

 

Пневмонии



При нарастающей токсемии и падении иммунобиологической сопротивляемости организма токсическая форма пневмонии может перейти в токспко-септическую. Эта форма пневмонии всегда является особенно тяжелой по течению и в большинстве случаев характеризуется присоединением к токсическим проявлениям септических осложнений, чаще всего в виде гнойного среднего отита, реже в виде пиодермии, гнойного плеврита, менингита, перикардита и др. Сроки появления этих осложнений могут быть различными — от нескольких дней до 2—3 нед от начала заболевания.

Значительно реже переход токсической пневмонии в токснко-септическую сопровождается абсцедированием, когда в легочной ткани образуются множественные мелкие гнойники.

Септическая пневмония возникает преимущественно у детей первых месяцев жизни и у большинства из них обусловлена стафилококковой инфекцией.

Заболеваемость стафилококковыми пневмониями в последние годы явно увеличивается. Особенно подвержены заболеванию новорожденные, недоношенные, дети первых 3 мес жизни, дети с гипотрофией.

Стафилококковая пневмония начинается обычно остро и только в редких случаях развивается постепенно. Вначале картина довольно пестрая, и не отличается от проявлений обычной мелкоочаговой пневмонии. Вскоре обнаруживаются характерные для стафилококковой пневмонии особенности: 1) воздушные полости; 2) абсцессы; 3) эмпиемы; 4) спонтанный пневмоторакс.

Пневмонии у новорожденных протекают своеобразно, обычно в тяжелой форме и занимают одно из первых мест среди причин смерти этого контингента детей.

В возникновении пневмоний у новорожденных, помимо ви-русно-бактериальной инфекции и простейших, большое значение имеют все факторы, нарушающие процессы лабильного обмена:

охлаждение, недокорм, скученность, внутриутробная асфиксия, внутричерепные травмы, ателектазы, затянувшиеся роды, послеродовые заболевания и др.

Клиническая картина пневмоний новорожденных многообразна, своеобразна, но при этом имеется одна общая закономерность — на первый план выступают общие проявления интоксикации, а не изменения со стороны органов дыхания.

У этих детей первые симптомы мелкоочаговой пневмонии немногочисленны, нехарактерны и встречаются при других заболеваниях: отказ от груди, срыгивания, рвота, вздутие живота, диспепсический стул, похудание, понижение тургора тканей, тонуса мускулатуры, угасание или снижение безусловных рефлексов. Кашель может отсутствовать или выражен слабо (покашливание). Характерными для пневмонии новорожденных считаются выделение пенистой слизи изо рта, иногда из носа и выпячивание губ при выдохе. Однако надо иметь в виду, что этот признак не является постоянным.

Температурная реакция может быть различной. Наиболее часто температура тела субфебрильная, редко бывает высокой, но может быть и нормальной.

Характерным является расстройство дыхания: оно учащено (80—100 в минуту), сопровождается частыми остановками и появлением цианоза, в первую очередь на лице, кистях, стопах. Особенно характерно чередование бледности с цианозом.

Обращает на себя внимание резкое вздутие верхней части грудной клетки и ее ригидность при ощупывании. При перкуссии грудной клетки обнаруживают крайне незначительные изменения. При аускультации легких находят изменение характера дыхания (жесткопуэрильное, ослабленное, бронхиальное) и скудные или обильные мелкие влажные и крепитирующие хрипы. Со стороны сердца наблюдается тахикардия, иногда эмбрио-кардия с приглушенными или глухими сердечными тонами. Пульс, как правило, учащенный, мягкий и малого наполнения. Печень увеличена. Живот чаще бывает вздут. На коже появляются опрелости, пиодермия, петехии, в полости рта — молочница, стоматиты. Почти постоянно наблюдается расстройство функции желудочно-кишечного тракта, выражающееся в появлении рвоты, профузного поноса, метеоризма. Изменения со стороны нервной системы проявляются гиперестезией, судорогами, развитием токсического энцефалита.

Пневмонии у недоношенных детей имеют свои отличительные особенности, причем чем меньше масса тела ребенка, тем своеобразнее клинические проявления и течение этого заболевания. Это объясняется незрелостью центральной нервной системы, дыхательного и теплорегуляторного центров, морфологической и функциональной незрелостью всей системы дыхания и сосудов.

Чаще всего пневмония развивается как осложнение острой респираторной инфекции, которая является опаснейшим заболеванием для недоношенных детей.

Общее состояние ребенка всегда значительно страдает; ребенок отказывается от кормления, появляются срыгивания, рвота, вздутие кишечника, поносы, снижается масса тела. В короткие сроки развиваются опрелости, молочница, пиодермия, изъязвления. Характерным симптомом является появление пенистой слизи изо рта, иногда из носа. В легких перкуторно изменения обычно не выявляются, аускультативно довольно часто определяются крепитирующие хрипы на фоне жестко измененного или ослабленного дыхания. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены изменения со стороны легких.

Пневмония у недоношенного ребенка — всегда тяжелое заболевание и часто сочетается с сегментарными или рассеянными ателектазами, с внутричерепной травмой, что ведет к более длительному течению (до 2—3 мес) патологического процесса и ухудшению прогноза.

Пневмонии у детей с гипотрофией II и III степени можно охарактеризовать как малосимптомпые или асимптомные заболевания. Ведущие проявления (кашель, одышка, повышенная температура тела) бывают выражены слабо или отсутствуют. В то же время обращают на себя внимание сероватый цвет лица, буроватое шелушение кожи туловища, сухость и резкая гиперемия видимых слизистых оболочек, сухость волос, облысение затылка, мышечная атония, вздутие кишечника.

Во время сна можно наблюдать раздувание крыльев носа, при крике, плаче — цианоз носогубного треугольника. Как правило, наблюдаются значительные нарушения ритма дыхания, лабильность его с полными остановками, крайне поверхностный характер дыхания. При перкуссии легких изменения звука или совершенно отсутствуют, или определяются только по обеим сторонам позвоночника. Дыхание обычно ослабленное, в задне-нижних отделах и в аксиллярных областях могут отмечаться мелкие хрипы в конце вдоха.

У некоторых детей па фоне такого вялого течения пневмонии периодически возникают тяжелые функциональные расстройства, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта, носящие характер кишечного токсикоза, реже со стороны сердечно-сосудистой системы в виде упадка сердечной деятельности, отеков.

Возникающие при пневмонии те или иные гнойные осложнения протекают вяло, не давая ни температурной реакции, ни лейкоцитоза, ни повышения СОЭ.

Все это свойственно гипотрофиям тяжелой степени. Что касается течения пневмоний у детей с гипотрофией I степени, то по клинической картине они почти не отличаются от пневмоний детей-нормотрофиков.

Осложнения при пневмониях у детей раннего возраста встречаются довольно часто, хотя за последние годы в связи с широким применением химиотерапевтических средств их число значительно уменьшилось.

Наиболее частыми осложнениями при пневмониях у детей раннего возраста являются катаральный или гнойный средний отит с переходом в отоантрит, гнойный плеврит, абсцессы в легких, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит. К более редким осложнениям мелкоочаговой пневмонии следует отнести гнойный перикардит, перитонит, артриты, остеомиелиты, пиелонеф-риты и др.

Хроническая пневмония — нередкое заболевание у детей, которое может развиться из повторных острых (мелкоочаговых или интерстициальных) пневмоний при соответствующем предрасположении (рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, врожденные пороки сердца), нередко при неправильном лечении острых пневмоний. Неблагоприятные условия, нерациональные питание и режим в период выздоровления, а также присоединение других заболеваний (грипп, острые респираторные инфекции) предрасполагают к развитию хронической пневмонии. Одной из причин развития хронической пневмонии является коревая и коклюшная инфекция, особенно у детей 1-го года жизни. Немалое значение в формировании хронической пневмонии имеют инородные тела и пороки развития бронхолегочных структур.

Хроническая пневмония в современном понимании представляет собой хронический неспецифический воспалительный процесс, сопровождающийся необратимыми структурными изменениями в бронхолегочной системе (бронхоэктазы, деформирующий бронхит, пневмосклероз).

Клинические проявления хронической пневмонии многообразны и определяются характером морфологических изменений, их распространенностью, периодом заболевания, особенностями его течения, наличием осложнений.

Наиболее постоянными клиническими признаками заболевания являются влажный кашель и локализованные стойкие влажные хрипы, которые прослушиваются не только при обострении воспалительного процесса, но и в период ремиссии. У больных с распространенными бронхоэктазами дыхание иногда имеет амфорический характер, определяется оральная крепитация.

У больных с двусторонним распространенным процессом иногда наблюдается снижение роста и прибавки массы тела. Нередко у них отмечается деформация грудной клетки (сдавле-ние с боков, уплощение или западение отдельных частей грудной клетки, килевидное выбухание в области грудины).

Изменения формы ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки») встречаются лишь у больных с распространенным процессом при наличии гнойной интоксикации.

Наиболее частыми осложнениями хронической пневмонии являются эмфизема легких, легочное сердце, более редко встречаются абсцедирование, пиопневмоторакс, амилоидоз.

Лечение. При пневмонии у детей раннего возраста терапия должна быть индивидуальной и комплексной.

Показаниями для госпитализации являются наличие тяжелой дыхательной недостаточности при любой форме пневмонии, токсические и токсико-септические формы заболевания, подозрение на стафилококковую деструкцию легких, пневмонии у детей с сопутствующими заболеваниями (рахит II—III степени, гипотрофия, аномалии конституции) и осложнениями (анемия, гнойный отит и др ), пневмонии у новорожденных и недоношенных детей, рецидивирующее течение заболевания.

Важное значение имеет уход за больными детьми, который включает все мероприятия по созданию оптимальных условий лечебно-оздоровительного режима.

В палате (комнате) ребенка воздух должен всегда быть чистым, свежим и иметь постоянную температуру (22—23 °С для новорожденных и 18—20 °С для детей старшего возраста) и достаточную относительную влажность (60—80%). Недоношенных детей на некоторое время помещают в кувезы, при отсутствии их можно пользоваться грелками. Постель должна быть удобной, чистой и теплой. При тяжелой дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ребенку возвышенное положение в кровати с раскрытой головой и свободными руками, чаще менять положение ребенка и брать его на руки. Следует избегать длительного пребывания детей в запеленутом неподвижном состоянии. Одежда должна быть легкой, удобной и не стеснять движений и дыхания ребенка. Новорожденным с этой целью рекомендуется специальная одежда — конверт с теплой кофточкой. Особого внимания требует уход за кожей и слизистыми оболочками. Ребенка (за исключением случаев тяжелого состояния) нужно регулярно купать (температура воды 38—39 °С, продолжительность ванны 3—5 мин) ; нос очищать ватным тампоном, смоченным в растворе борной кислоты, следить за состоянием полости рта. В любой обстановке (больничной или домашней) ребенку необходимо обеспечить покой, условия "для отдыха, достаточную продолжительность сна. Сон — важный фактор охранительного режима и лучше его проводить без применения фармакологических средств. В целях удлинения и углубления сна, его лучше проводить на веранде или в прогулочной комнате. В период выздоровления ребенку следует предоставить возможность акгивного бодрствования (игрушки соответственно возрасту). Полезно брать ребенка во время бодрствования на руки, делать легкий массаж живота, погладить спинку. Продолжительность бодрствования постепенно увеличивается до возрастной нормы. Ребенок должен быть окружен вниманием, теплом и лаской.

При госпитализации детей, больных пневмонией, необходимо придерживаться принципа одномоментной госпитализации, помещая их в палаты на 2—3 человека; полезная площадь на одного ребенка должна составлять 3—5 м2. Необходимо группировать детей сообразно сроку заболевания. В палатку с выздоравливающими нельзя помещать недавно заболевших во избежание дополнительной инфекции, которая, как правило, вызывает либо рецидив пневмонии, либо появление осложнений.

Большое внимание уделяют рациональному питанию. Ребенок 1-х месяцев жизни должен получать грудное молоко. При токсической форме пневмонии, особенно если отмечаются рвота и срыгивание, на 1—2 дня назначают сцеженное грудное молоко дробными порциями (суточное количество молока уменьшают на 30—50%) с постепенным переходом (в 3—4 дня) на обычный режим кормления.

При резко выраженной дыхательной недостаточности, когда нарушаются сосание и глотание, кормление необходимо производить через зонд. Не рекомендуется производить кормление пипеткой через нос, так как возможна аспирация молока в дыхательные пути. Каждому кормлению через зонд должно предшествовать отсасывание слизи из носа и рта обычным баллоном. Перед кормлением новорожденным и детям 1-х месяцев жизни назначают вдыхание увлажненного кислорода в течение 3—5 мин, при необходимости кислород дают и после кормления.

Ребенок, больной пневмонией, должен получать достаточное количество жидкости (чай, 5—10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, боржом) . Для детей 1-го года жизни количество жидкости вместе с грудным молоком или молочными смесями должно составлять 150 мл/кг в сутки.

Детям старше 1 года рекомендуется на 1—2 дня несколько уменьшить количество пищи и ввести в рацион более легкие блюда (фруктовые, овощные пюре, кефир, простоквашу, 10 % кашу), а затем перевести их на обычный режим питания. Пища должна быть полноценной по составу и калорийности, с достаточным содержанием белков, углеводов, витаминов, минеральных солей и некоторым ограничением жира. Дополнительно к суточному пищевому рациону назначают 200—300 мл жидкости в сутки .

Пищу детей, больных пневмонией, необходимо обогащать витаминами за счет овощей, фруктовых соков, настоев витаминов, синтетических препаратов. Аскорбиновую кислоту дают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в сутки, при тяжелом состоянии вводят внут-ривенно 1—2 раза в сутки по 1—3 мл 5 % раствора совместно с 20—40 % раствором глюкозы. Витамин b назначают по 0,005 г 3 раза в день, при внутримышечном введении по 0,5— 1,0 мл 0,6 % раствора ежедневно, Вз рибофлавин) — по 0,003— 07005 г 2 раза в день, никотиновую" кислоту — по 0,01 г 2—3 раза в день. Все эти витамины дают длительно на протяжении всего заболевания, причем лучше во время еды (можно непосредственно с пищей).

Дети с проявлением рахита должны получать витамин Dz с первых дней лечения. Его назначают на 8—12 дней по 50000— 100000 МЕ/сут, всего на курс лечения 600000—800000 ME, одновременно вводят препараты кальция.

Витамин Bi2 назначают в дозе 5 мкг/кг через день, всего делают 8—10 инъекций. Дополнительно по показаниям (гипотрофия, анемия, экссудативно-катаральный диатез) вводят витамин Be по 0,5—0,6 мл 2,5 % раствора внутримышечно, всего 8—10 инъекций.

Необходимо с самого начала заболевания создать наиболее благоприятные условия для улучшения газообмена в легких и восстановления нсрвно-регуляторных механизмов.

В свете этих данных особое значение приобретает аэро- и кислородотерапия.

При пребывании детей на свежем воздухе наблюдается быстрое улучшение общего состояния — одышка, цианоз, кашель уменьшаются, пульс замедляется и довольно часто наступает глубокий и спокойный сон.

Аэротерапию осуществляют различными способами в зависимости от возможностей. Используют утепленные веранды, террасы, в палатах открывают окна или проветривают их. Для детей первых месяцев жизни температура окружающего воздуха не должна быть ниже 18—17°С, затем ее снижают на 2—3 °С до минимальной 5—6°С. Для детей старше 3 мес рекомендуются прогулки на открытом воздухе (температура не ниже —10 °С) при отсутствии ветра и должном согревании.

Если во время пребывания на воздухе у ребенка появляется бледность, усиливается цианоз, беспокойство, одышка, прогулку необходимо прекратить.

Большую осторожность следует проявлять при назначении прогулок на воздухе новорожденным, недоношенным, детям с общей гипотонией, выраженной гипотрофией, с тяжелыми септическими проявлениями.

При лечении пневмонии широко применяют кислород. Методы введения его различны. Наиболее примитивным и малорезультативным из них является подача кислорода из кислородной подушки через воронку, при этом вдыхаемый воздух обогащается кислородом максимум на 2 %. Другой метод—поступление кислорода из подушки через катетер, введенный в одну или обе половины носа. Известное преимущество имеет подача кислорода через специальные кислородные маски. Наиболее совершенным методом кислородной терапии является подача кислорода (в течение 3—5—8 дней) в кислородной палатке ДКП-1, снабженной системой охлаждения и увлажнения. Кислородная терапия эффективна при достаточно продолжительном введении кислорода — не менее 15— 20 мин 2—3 раза в сутки и больше.

Для борьбы с инфекционным возбудителем в комплексном лечении пневмоний широко применяют антибиотики и сульфа-ниламидные препараты.

Из антибиотиков назначают бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, ампициллин, тетрациклины, левомицетин, эритро-мицин, мономицин, олеандомицин, олететрин, морфоциклин, це-порин, фузидин и др. (табл. 15).

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 15 Антибиотические препараты, применяемые при лечении пневмонии у детей

Далее:

 

Часть II. Организация профилактики венерических болезней.

315. Чистотел большой.

7.4. Цветовой тест отношений.

Способности исполнительские и творческие.

4. Как обрести внутреннее равновесие..

Отравление барбитуратами.

7.2. Патогенетическая терапия.

 

Главная >  Публикации 


0.0039