|
| |
|
Главная > Публикации
Глава II Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиИмеется 4 стадии рака пищевода: при I стадии опухоль поражает слизистую оболочку; при II—не выходит за пределы мышечного слоя с единичными метастазами в регионарные лимфоузлы; при III — выходит за пределы пищевода, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы; при IV стадии прорастает соседние органы и дает отдаленные метастазы. Патологическая анатомия. Рак пищевода возникает в местах физиологических сужений. Существует мозговидно-язвенная форма, скирр, сосочковый рак, грибовидный, простой. Более часто встречаются экзофитные, или узловатые, формы рака, более редко — язвенные, редко — склерозирующие, или циркулярные. Чаще имеем дело с плоекоклеточным раком и реЖе — с аденокарциномой. Опухоль верхней части пищевода метастазирует в лимфоузлы по ходу трахеи и у основания шеи, средней трети — в лимфоузлы корня легкого, нижней трети — в малый сальник, печень, забрюшинно. Отдаленные метастазы появляются в легких, костях, других органах. Клиническая картина и течение заболевания. Начало болезни скрытое. Первым симптомом может быть дисфагия, которая, однажды возникнув, неуклонно прогрессирует. Она возникает в начале от плотной пищи, а затем и от жидкой. Позже появляется регургитация. Следующим симптомом являются боли, которые могут как сопровождать дисфагию, так и быть спонтанными. Боли локализуются за грудиной, в эпигастрии, отдают в зону сердца, в спину, могут симулировать стенокардию. Но боли не всегда характерны для ранних стадий рака. Наблюдается также пищеводная рвота, отличающаяся от желудочной тем, что пища в рвотных массах непереваренная, не содержит соляной кислоты, а только слизь, слюну, может быть примесь крови. Характерна отрыжка воздухом при кардиоэзофагеальном раке. Отмечается дурной запах изо рта при разложении пищи в пищеводе. Нередко наблюдается усиленное слюнотечение. Более поздними симптомами являются охриплость голоса, кашель, икота, снижение аппетита, извращение вкуса (отвращение к мясу), появление запоров (в результате голодания) или поносов (от ахилии). Объективно выявляется исхудание, могут быть метастазы в надключичные, шейные лимфоузлы. Иногда определяется резистентность и бо'лезненность при пальпации в эпигастрии. Реакция на скрытую кровь в кале положительная. Анализ крови указывает на анемизацию больного, наблюдается ускоренная СОЭ, относительный тромбоцитоз, гипопротеинемия, диспротеинемия. Нужно помнить о таких ранних симптомах рака пищевода, как необъяснимая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, извращение вкуса, похудание, которые появляются до дисфагии. При рентгенологическом исследовании выявляется дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами. Суженный участок выглядит извитым, неровным каналом. Барий оседает на поверхности опухоли, поэтому видны многочисленные различной формы бариевые депо. Противоположная стенка пищевода может быть неизмененной. В таких случаях дисфагии обычно не наблюдается. Рентгенологическая картина может варьировать в зависимости от клинической формы опухоли. Диагноз и дифференциальный диагноз. Если больной старше 40 лет обращается к врачу с неопределенного характера жалобами на необъяснимую слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита, извращение вкуса, исхудание, то наряду с прочими причинами необходимо заподозрить возможность рака пищевода. Основным является рентгенологическое исследование, при необходимости — томография пищевода. В сомнительных случаях диагноз уточняют с помощью фиброэзо-фагоскопии и биопсии подозрительных участков стенки пищевода. В обосновании диагноза имеют значение анамнез, жалобы больного, результаты объективного исследования, лабораторные данные. Для дифференциального диагноза следует исключить сдав-ление пищевода извне, затем исключить все другие болезни пищевода (рубцовые сужения после ожога, спазмы на почве невроза, ахалазию и др.). Лечение рака пищевода в I—II стадиях хирургическое. Это резекция пищевода в пределах здоровых тканей. В III стадии операция может быть относительно радикальной при отсутствии метастазов. В IV стадии лечение симптоматическое. Лучшие результаты получаются при комбинированном (оперативном и лучевом лечении). После резекции пищевода накладывают эзофагогастроанастомоз, выполняют тонко-толстокишечную пластику. В ряде случаев лучевое лечение является основным и дает относительно благоприятные результаты. Симптоматическое лечение может включать паллиативные операции (гастростомия, еюностомия, обходной анастомоз), а также реканализацию пищевода аллопластическим протезом. Кроме того, рекомендуется высококалорийный диетический режим, при показаниях — анальгетики. Могут возни- кать показания к гемотрансфузиям, перфузии белковых препаратов, растворов глюкозы, витаминов, введению стимуляторов и т. д. В послеоперационном периоде после радикальной операции больной должен получать интенсивное лечение в реанимационном отделении. Врачебно-трудовая экспертиза. Рак пищевода является основанием к установлению II—I группы инвалидности. Прогноз при раке пищевода в случае радикальной операции в I—II стадиях болезни и неосложненном послеоперационном течении относительно благоприятный, при радикальном лечении в III стадии — сомнительный, при симптоматическом лечении — плохой. Профилактика — это исключение курения, злоупотребления алкоголем. Большое положительное значение играет регулярное полноценное разнообразное питание. Нежелательным является систематическое употребление очень горячих напитков и пищи, а также постоянное питание острыми блюдами. Для своевременной диагностики рака пищевода большое значение имеет диспансеризация населения и систематическое обследование, особенно граждан после 40 лет. Глава II Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиНеосложненная язвенная болезнь Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое, циклически протекающее и периодически обостряющееся общее заболевание организма, местно проявляющееся образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвенная болезнь — одно из распространенных заболеваний во всех странах мира. На основании статистических, клинических и секционных данных можно считать, что в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 8—10% с определенной тенденцией к учащению заболеваемости. Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет (70—80%), причем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30—40 лет, а язв желудка — в 50—60 лет. Реже она встречается в детском и юношеском (5—12%), пожилом и старческом возрасте. Мужчины почти в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины. При этом частота заболеваемости зависит от возрастного фактора. В детском возрасте как у мальчиков, так и у девочек заболевание встречается одинаково часто. Начиная с периода половой зрелости, женщины заболевают в 5—10 раз реже мужчин. В возрасте 31—40 лет у лиц обоего пола язвенная болезнь возникает приблизительно одинаково часто, а после менопаузы частота заболеваний у женщин резко возрастает. Этиология и патогенез. В настоящее время нет общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Существующие теории — механическая, сосудистая, воспалительная, пепти-ческая, нервнорефлекторная, нервно-вегетативная, кортико-висцеральная, аллергическая, стресса и другие — объясняют лишь отдельные стороны этиологии и патогенеза. Учитывая разнообразие и сочетание этиопатогенетических факторов, особенности клинико-морфологических проявлений, характер течения, язвенную болезнь принято считать полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием. В возникновении заболевания различают основные и предрасполагающие факторы. К основным факторам относятся расстройства регулирующих нервных и гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К предрасполагающим этиологическим факторам относят: конституционные особенности, наследственность, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, алкоголь и др.). По мнению С. М. Рысс и Е. С. Рысс, В. X. Василенко (1976), в основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований, что вызывает вторичное стойкое возбуждение центров блуждающего нерва и усиление кислотно-пептического фактора и моторной деятельности желудка. Из гормональных нарушений ведущее место занимают расстройства гипофизарно-надпочечниковой системы, которые так же, как и возбуждение блуждающего нерва, увеличивают ки-слото-продуцирующую функцию желудка. При этом нарушения нервно-гормональной регуляции особенно выражены при язве двенадцатиперстной кишки, для которой характерно значительное повышение активности кислотно-пептического фактора. При язве желудка тонус блуждающего нерва понижен, кора надпочечников заторможена в покое, но избыточно реагирует на стрессоры. Секреторная функция при ней нор-мальна или понижена. Существенное значение здесь приобретают нарушения местных механизмов, которые сводятся к нарушению слизистого барьера, расстройствам кровообращения и структурным изменениям слизистой оболочки (гастрит, ишемия, ослабление регенерации). Эти различия в отдельных звеньях патогенеза позволили в последнее время выделить две формы заболевания — язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Патологическая анатомия. Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва — это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибрино-идным, некротическим слоем. Для каллезной язвы характерно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой соединительной ткани. Вокруг язвы может развиться воспалительная опухоль (Ulcus — tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конвергенция складок слизистой к язве. Чаще всего наблюдаются одиночные язвы. Иногда — язва в желудке и в двенадцатиперстной кишке либо одна на передней, другая на задней стенке («целующиеся» язвы). В 5—10% наблюдаются множественные язвы. Величина язв чаще колеблется от 1 до 3 см в диаметре, но иногда встречаются большие, так называемые «гигантские», язвы, достигающие в диаметре 10 и более сантиметров. В последние годы язвы чаще наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, в соотношении примерно 5:1. В двенадцатиперстной кишке они чаще располагаются на задней стенке начального отдела кишки. В 5—10% случаев встречаются постбульбарные язвы. В желудке наиболее частой локализацией являются пилорический отдел, малая кривизна, передняя и задняя стенки тела желудка, реже встречаются язвы кардиального отдела и большой кривизны желудка. Классификация. Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время наиболее приемлемо деление всех язвенных процессов в зависимости от локализации язвы, характера желудочной секреции и течения заболевания (А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко и др.). I. По локализации различают язвы двенадцатиперстной кишки, желудка (пилороантрального отдела, малой кривизны, кардиального отдела, других локализаций — большой кривизны, пищевода, тонкой кишки), желудочно-кишечного анастомоза и тонкой кишки. II. По характеру желудочной секреции: 1) в обеих фазах— с повышенной; 2) нормальной; 3) пониженной; 4) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй; 5) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй. III. По клиническому течению: 1) неосложненные и 2) осложненные язвы: а) с усиленными склеротическими процессами (каллезные); б) пенетрацией; в) перфорацией; г) кровотечением; д) малигнизацией; е) пилородуоденальным стенозом и деформациями желудка с нарушением моторно-эва-куаторной функции. Клиника и диагностика. Для язвенной болезни характерен типичный язвенный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются: боли, изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Боли являются главной жалобой больных. Они локализуются в эпигастрии, реже — в правом или левом подреберье. Боли бывают различной интенсивности (ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные) и продолжительности. Возникновение болей в типичных случаях связано с приемом пищи. В зависимости от локализации язвы они могут быть ранними, поздними, ночными и голодными. Ранние боли появляются в течение первого часа и поздние — через 1,5—2 и 3 ч после еды. При этом характерно исчезновение болей после приема пищи и щелочей. Изжога наблюдается у 50—80% больных, может быть постоянной или периодической и связана с нарушением секреторной и моторной деятельности желудка. Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще появляется на высоте приступа болей и носит рефлекторный характер. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, горькой или пищей. Характерными признаками язвенной болезни являются периодичность (смена светлых промежутков с болевыми периодами) и сезонность обострений (чаще осенью и весной). Однако клиническая картина язвенной болезни весьма полиморфна и зависит от локализации язвы, возраста, пола больных, наличия осложнений. При кардиальных язвах наблюдаются ранние боли (через 15—30 мин после еды), они локализуются в области мечевидного отростка, иррадиируют в область сердца, левое плечо и лопатку, напоминая стенокардию. Рвота наблюдается редко, чаще бывает изжога и тошнота. Болеют чаще лица старше 40 лет. Отмечается секреторная недостаточность желудка с вырженным гастритом. При язвах малой кривизны желудка наблюдаются ранние боли в эпигастрии (15—60 мин), с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока. При язвах антрального отдела желудка отмечаются периодичность болей в течение суток, «голодные» боли. Часто наблюдается изжога и отрыжка. Секреторная функция желудка повышена. При пилорических язвах наблюдаются интенсивные боли и часто диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота и рвота. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли успокаивающиеся после приема соды и пищи. Боли локализуются в эпигастрии и в правом подреберье носят острый характер и сопровождаются рвотой и изжогой. Характерна также сезонность обострений, повышение секреторной и моторной функций желудка. При постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки язвенный анамнез бывает нечетким, выражен болевой синдром. Они часто осложняются кровотечением и ранним стенозом. Язвенная болезнь в детском и юношеском возрасте проявляется выраженным болевым синдромом. Боли чаще локализуются в области пупка, илеоцекальной области или носят разлитой характер и мало зависят от приема пищи. Боли часто сопровождаются рвотой. Может отсутствовать периодичность и сезонность в течении заболевания. Отмечается высокая кислотность желудочного сока. В подавляющем большинстве случаев (до 85%) язва локализуется в двенадцатиперстной кишке. Из осложнений язвенной болезни в детском и юношеском возрасте чаще встречаются пилородуоденальный стеноз и перфорация язвы, причем в старшей юношеской группе (16— 20 лет) — перфорация и пенетрация язвы. В пожилом и старческом возрасте преобладает желудочная локализация язв. Последние имеют большие размеры, быстро становятся каллезными и почти у 2/з больных осложняются профузным кровотечением и чаще малигнизируются. Язвенная болезнь у этих больных протекает с нормальной или пониженной кислотностью, проявляется нерезко выраженным болевым синдромом, анемией и исхуданием. Особенностью язвенной болезни у женщин является то, что заболевание у нях протекает легче, чем у мужчин: чаще наблюдается бессимптомное течение, нередко протекает субкли-нически, с мало выраженным болевым синдромом. У женщин язва чаще осложняется пилородуоденальным стенозом и реже — перфорацией и кровотечением. Объективное исследование и диагностика. Язвенная болезнь весьма бедна физическими признаками. Обычно отмечается удовлетворительное общее состояние больных. Могут наблюдаться различные невротические реакции, обусловленные нарушениями в центральной и вегетативной нервной системе. Они проявляются усиленным потоотделением, выраженным дермографизмом, гипотонией. У некоторых больных при выраженном болевом синдроме и диспепсических расстройствах, длительном снижении калорийности пищи, а также при осложненной язве (стеноз, пенетрация, повторные кровотечения, малигнизация) наблюдается похудание, гипохром-ная анемия. Существенное значение при обследовании имеют осмотр, пальпация и перкуссия живота, исследования желудочной секреции, эндоскопия и рентгеноскопия желудка. При осмотре живота у больных с выраженным болевым синдромом нередко выявляется коричневая пигментация кожи от длительного употребления грелок. При пальпации живота выявляются болевые точки: эпигастральная — ниже мечевидного отростка по средней линии и дуоденальная — на средине расстояния от мечевидного отростка до пупка и на 1 —1,5 пальца справа от средней линии. Могут выявляться локальные зоны перкуторной болезненности по Менделю соответственно локализации язвы. Нередко, особенно при пенетрирующих язвах, выявляются дорзальные болевые точки. Это точка Боаса — слева или справа от позвоночника на уровне XI—XII грудных позвонков; Опенховского — в области остистых отростков VIII—X грудных позвонков; Гербста — в области поперечных отростков III поясничного позвонка. Напряжение мышц передней брюшной стенки может наблюдаться при обострении язвенной болезни либо при пене-трирующей язве. При пальпаторной перкуссии по В. П. Образцову можно выявить шум плеска в желудке натощак при нарушении эва-куаторной функции в результате стеноза или спазма привратника либо при значительной межпищеварительной секреции. Важное значение для клиники имеет исследование желудочной секреции, поскольку нарушениям ее принадлежит существенная роль в патогенезе язвенной болезни. Чаще всего наблюдается повышение секреторной функции желудка, однако у некоторых больных кислотность желудочного сока может быть нормальной и'даже пониженной. Это зависит от локализации язвы и структурных изменений слизистой оболочки желудка (хронический гастрит). При язвенной болезни желудка секреция соляной кислоты и пепсина у большинства больных как в межпищеварительный период (натощак), так и в фазе пищеварения (пробный завтрак, стимуляция) бывает нормальной или пониженной и только у некоторых больных повышенной. Высокая кислотность наблюдается при пилори-ческих язвах и язвах двойной локализации (в желудке и двенадцатиперстной кишке). При язвах двенадцатиперстной кишки у большинства больных желудочная секреция повышена. Отмечается значительное выделение желудочного сока с высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина натощак и в фазе пищеварения. Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют: 1) фракционный метод с помощью тонкого зонда и энтеральных раздражителей (пробные завтраки — хлебный, капустный отвар, мясной бульон); 2) метод стимулированной секреции инсулином, гистамином и препаратами гастрина; 3) метод внутрижелудочной рН-метрии. Методы парентеральной стимулированной секреции применяют для определения истинной ахлоргидрии, секреторной активности главных желез желудка при язвенной болезни. Они позволяют изучить особенности желудочной -секреции по фазам, что имеет важное значение при выборе метода оперативного вмешательства и определении размеров удаляемой части желудка. Наиболее широкое применение из большого числа проб получили максимальный гистаминовый тест по Кау, ин-сулиновый тест по Hollander и инсулин-гистаминовая проба в различных модификациях (Maratka, Lambling, А. А. Фишер и др.). Особенности первой, нейрорефлекторной фазы желудочной секреции изучают с помощью пробы с инсулином и ба-зальной секреции, а второй, нейро-гуморальной фазы — с помощью гистамина. Применяют также медикаментозную ваготомию по Gillespie — Kay, исследование ночной желудочной секреции по Dragstedt и другие пробы. Широкое распространение получает внутрижелудочная рН-метрия, дающая более полное представление о кислото-продуцирующей функции различных отделов желудка Далее:
 Сборы при желчнокаменной болезни.. Глава 9. О великих теориях: Ж. Пиаже и Л. С. Выгодский. Относительная полицитемия. Осложнение со стороны раны. Острый бронхит.. Приложение к главе "личность целителя". Животные, растения и уринотерапия.Главная > Публикации 0.0013 |
