Главная > Публикации
Глава 25. Другие лёгочные гранулёматозыЛечение. Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остаётся открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей больных саркоидозом выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжёлые осложнения (Schoni M.H., 2000). Лечение интерстициальных лёгочных заболеваний у детей зависит от природы основной патологии. Примерно в 50% случаев можно установить специфическую этиологию, такую, как хронические вирусные инфекции, аутоиммунные процессы, саркоидоз или альвеолярный протеиноз. В оставшихся случаях процесс идиопатический, и патологические признаки основаны на конкретных патоморфологических проявлениях, видимых при диагностической биопсии лёгких. Если устанавливают специфическую причину, то лечение направлено на причину и состоит в применении противовирусных, гормональных или других иммуносупрессивных агентов, если это возможно. Альвеолярный протеиноз может быть лечен посредством БАЛ и GM-CSF. Идиопатические случаи лечат прежде всего внутривенной пульс-терапией метилпреднизолоном или оральным преднизолоном, дополненным гидроксихлорохином. Другие иммуносупрессивные средства, такие, как азотиоприн, метотрексат или циклоспорин, с успехом используются в отдельных случаях. Прогноз очень вариабелен и может состоять в полном отсутствии эффекта, частичном ответе с хоническим течением болезни до фактически полного выздоровления. Общая летальность составляет 15%. Контролируемые терапевтические испытания не проводились ввиду редкости этих состояний в детстве. В отличие от взрослых, не было установлено корреляции между начальным лучевым паттерном изменений на рентгенограммах и степенью патологических изменений при биопсии лёгких и клиническим исходом. Частота рецидивов в семьях составлял 1 из 8 случаев (Dinwiddie R., 2004). Сотрудники Московского НИИ фтизиопульмонологии наблюдали 12 детей 10-12 лет с саркоидозом. Они рекомендовали использовать не глюкокортикоиды, а витамин Е по методу З.И.Костиной и делагил, которые считают столь же эффективными как и гормоны. Они предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулёзных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулёза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров (Лебедева Л.В., Олянишин В.Н., 1982). При тяжелом течении саркоидоза с полиорганным поражением у детей бывает необходимо применение глюкокортикоидов, которые чаще всего бывают эффективны (Борисова Н.К. и др., 1982). Такое же мнение высказывали и детские ревматологи из США, отмечавшие, что при системном саркоидозе детского возраста терапией выбора является назначение кортикостероидов (Shetty A.K., Gedalia A., 1998). В пользу этих высказываний свидетельствуют следующие наблюдения. В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте 3 месяцев. Заболевание проявлялось мультисистемным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы лёгких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикостероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. Только к 18 годам заболевание имело полную ремиссию (Roy M. et al., 1999). В Таиланде лечение системными стероидами 2-летней тайской девочки с характерными проявлениями дошкольного саркоидоза, подтверждённого гистопатологически, дало положительный эффект (Wisuthsarewong W. et al., 2000). Французские учёные исследовали исходы саркоидоза у детей, а также проблему оптимальной продолжительности и режимов глюкокортикоидной терапии. Они наблюдали 21 ребёнка с гистологически верифицированным диагнозом в течение 10 лет, фиксируя клинические проявления, рентгенограммы, параметры внешнего дыхания, динамической тяги лёгких, диффузионную способность лёгких, газы артериальной крови, а также параметры лаважной жидкости. После первичного обследования было принято решение 4 детей наблюдать без лечения, а 17 был назначен преднизон на 6-8 недель в дозе 1 мг/кг, затем дозу снижали до 15 мг в день на срок не менее 6 месяцев. Далее продолжали либо ежедневное лечение, либо лечение через день. Дозу постепенно снижали до 5 мг в сутки. При рецидивах возобновляли дозу 1 мг/кг в сутки и продолжали лечение до уверенного контроля над болезнью, после чего постепенно дозу снижали. Через 6-12 месяцев лечения большинство клинических проявлений саркоидоза, изменения на рентгенограммах исчезали, значительно улучшались ЖЕЛ и диффузионная способность лёгких. После 18 месяцев лечения дальнейшего улучшения функции лёгких не было, преобладали нарушения эластической тяги. Параметры жидкости БАЛ свидетельствовали об альвеолите с нарастанием популяции лимфоцитов. Рецидивы были отмечены на фоне снижения преднизолона, но их не было после прекращения лечения. По мнению исследователей при саркоидозе лёгких у детей оптимальный срок применения стероидов — 18 месяцев (Baculard A. et al., 2001). Педиатры из Анкары проанализировали лечение оральными и ингаляционными кортикостероидами (ИКС) детей с лёгочным саркоидозом. 15 детей находились под наблюдением в среднем 7 лет. После постановки диагноза назначали преднизолон per os из расчёта 2 мг/кг/день, а при наступлении улучшения переходили на 1 мг/кг через день. Дозу снижали под контролем активности заболевания, чтобы не потерять контроля над ним. После того, как все симптомы исчезали, переходили на ингаляционные стероиды. При обострении прекращали ингаляции ИКС и возобновляли системные стероиды из расчёта 2 мг/кг/день, и затем снижали дозу. Только 5 детям вновь понадобились системные стероиды. 9 больным после системных назначали ИКС. Во всех случаях была достигнута клиническая и рентгенологическая ремиссия. Авторы сделали вывод о том, что оральные и ингаляционные кортикостероиды могут быть использованы в чередующихся режимах лечения саркоидоза у детей (Kiper N. et al., 2001). Отечественные исследователи отметили, что у 8 летнего ребёнка с саркоидозом 2-й стадии с лейкопенией и лимфопенией лечение преднизолоном 1 мг/кг дало хорошие результаты (Голомидова Г.П. и др., 1995). Приведённые наблюдения свидетельствуют о том, что основным методом влияния на течение тяжёлого и полиорганного саркоидоза были системные кортикостероиды. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально. Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на неё надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию внутригрудной аденопатии у каждого третьего ребёнка (Греймер М.С. и др., 1998). Итальянские исследователи наблюдали ребёнка больного саркоидозом с поражением мышечной системы. Они отметили, что 6-месячный курс кортикостероидной терапии улучшил общее состояние пациента, но не повлиял на электромиографические показатели (Rossi G.A. et al., 2001), что свидетельствует о возможной рефрактерности саркоидоза к гормональной терапии. Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребёнок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца после отмены препаратов у него развилось обострение, возобновление терапии ибупрофеном и преднизолоном на 3 месяца вновь привело к полному исчезновению симптомов (Soriano N.B. et al., 2002). Если педиатры из Дании при саркоидозе почек с гиперкальциемическим кризом у 15-летнего мальчика достигли хорошего эффекта на 5-й неделе лечения системными стероидами (Hoffmann A.L. et al., 2002), то их американские коллеги при лечении преднизолоном не отметили нормализации клиренса креатинина у трёх детей с саркоидозом почек, нефрокальцинозом и хронической узловатой эритемой в возрасте до 2-х лет (Nocton J.J. et al., 1992). В связи с этими фактами лечение саркоидоза в педиатрии проводят также комплексно, либо с использованием альтернативных схем. Так, детские ревматологи из Луизианы (США) провели оценку низких оральных доз метотрексата, как средства, снижающего дозу стероидов у детей, больных саркоидозом. Было проведено открытое неконтролируемое исследование. Метотрексат применяли per os один раз в неделю из расчёта 10-15 мг на 1 кв.м. поверхности тела. Длительность лечения составляла не менее 6 месяцев. Полностью лечение прошли 7 детей с гистологически подтверждённым саркоидозом. При этом средняя доза преднизолона была снижена с 49 мг/день (1,3 мг/кг) до 18 мг/день (0,5 мг/кг), спустя 3 месяца лечения метотрексатом, и до 9,9 (0,2 мг/кг) и 7,3 мг/день (0,1 мг/кг) через 6 месяцев и по окончании наблюдения за больными, соответственно. Клинические и лабораторные параметры достоверно улучшались после начала применения метотрексата. Через 3 месяца терапии клиническое состояние улучшилось согласно шкале клинической тяжести состояния с 8 ( 1,1 пунктов до 0,8 ( 0,5 и до 0,5 ( 0,3 пунктов к концу наблюдения. В периферической крови достоверно снизилась СОЭ и увеличилось содержание гемоглобина. Достоверно уменьшилась активность АПФ сыворотки крови. Побочных реакций на метотрексат отмечено не было. Авторы работы сделали вывод о том, что лечение низкими дозами метотрексата эффективно и безопасно при лечении саркоидоза у детей (Gedalia A. et al., 1997; Shetty A.K., Gedalia A., 1998). Целесообразность назначения метотрексата при малой эффективности стероидов отмечалась и другими авторами (Milman N. et al., 1998). При саркоидозе с нефротическим синдромом у 13-летней девочки внутривенная пульс–терапия метилпреднизолоном в сочетании с приёмом внутрь циклофосфамида позволила достичь только стабилизации состояния (Dimitriades C. et al., 1999). В Индии лечение оральными стероидами или сочетанием хлорохина с НСПВС с или без ИКС давали одинаково хороший результат. Длительное наблюдение провели не во всех случаях, однако рецидивы составили примерно 66%. В одном случае было отмечено суперинфицирование кислотоупорными бациллами (Gupta S.K., 2001). Таким образом, саркоидоз детского возраста в настоящее время достаточно актуален, и педиатры должны быть знакомы с признаками этой патологии в разные возрастные периоды. Диагноз детского саркоидоза всегда должен быть подтверждён биопсией, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулёзной или гормональной терапии. Наблюдение таких детей следует проводить в многопрофильных учреждениях, учитывая, что саркоидоз поражает большинство органов и систем, а жизни угрожают поражения сердца и нервной системы. Как и у взрослых, детский внутригрудной саркоидоз далеко не всегда требует агрессивного лечения, тогда как при системном, прогрессирующем и хроническом саркоидозе только применение стероидов и иммунодепрессантов позволяет облегчить состояние пациентов. В то же время нет убедительных данных за то, что существующие ныне методы медикаментозного воздействия как-то влияют на долгосрочный прогноз течения саркоидоза. Глава 25. Другие лёгочные гранулёматозы из которой становится ясно, что ни типичные гранулёмы сами по себе, ни клиническая картина, ни лучеваая диагностика в отдельности не могут характеризовать саркоидоз… Только сочетание этих признаков позволяет говорить о диагностическом паттерне. А.А. Визель, Е.А. Визель Далее: Лук репчатый. От автора (вместо резюме). Глава 3. Эзотерический ликбез. Применение методов генодиагностики в эпидемиологических исследованиях. Как следить за своими достижениями. Тяжелые базовые тренировки.. Глава третья. Главная > Публикации 0.0006 |