Главная > Публикации
Глава 27. Качество жизни при саркоидозеИммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия. Иммунокоррекция при саркоидозе обосновывается с двух позиций — вторичного иммунодефицита вызванного самой болезнью, либо применением иммунодепрессантов. Вторичная иммунная недостаточность при саркоидозе на почве функционального повреждения и количественного дефицита Т-лимфоцитов и повышения активности В-лимфоцитов породила гипотезу о том, что наиболее эффективным было бы применение иммуннодепрессантов В-лимфоцитов и иммуностимуляторов В-лимфоцитов, однако левомизол как стимулятор Т-системы был не эффективен (Дауров Б.И. и др., 1982). Ранее было отмечено, что при многих болезнях имеются противоречивые сообщения о полезности левамизола и имеется мало корреляций между терапевтическими и иммунологическими эффектами препарата (Wilton J.M., 1978). Как метод нелекарственной иммунокоррекции при саркоидозе применяли препараты тимуса и иглорефлексотерапию во время и после отмены гормональной терапии (Шаповалова Т.В. и др., 1995). Исходя из концепции вторичного иммунодефицита, было рекомендовано назначение тималина, нуклеината натрия и метилурацила, УВЧ-индуктотермии на вилочковую железу и ультразвук на область грудины и вилочковой железы (Костина З.И. и др., 2001). Сотрудники института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН и областного клинического диспансера «Фтизиопульмонология» (Пермь) провели анализ иммунного состояния у 58 больных с гистологически доказанным саркоидозом и оценку эффективности иммунокоррекции, как самостоятельного и комплексного методов лечения данного заболевания. На первом этапе они применяли полиоксидоний (5-10 инъекций –– едежневно 2 подряд по 1 инъекции, затем 1 инъекция 1 раз в 3 дня). Одновременно со 2-го дня назначали Т-активин или иммунофан (10 инъекций через день, чередуя с поликосидонием). Одновременно назначали комплексы с микроэлементами, дибазол (0,01 г 1-2 раза в сутки 1 месяц), общие адаптогены (элеутерококк, лимонник, женьшень, родиол и др.). После 10–15-дневного перерыва назначали второй курс –– ликопид 10 мг/сутки в течение 10 дней, после 10-дневного перерыва –– повторный курс, а при необходимости –– и третий. У всех вновь выявленных пациентов, не получавших ранее гормоны, происходила нормализация состояния иммунной системы, клинически отмечалась ремиссия. У ранее получавших ГКС стойкой ремиссии достичь не удалось. Оптимальный результат (ремиссия до 3 лет) был достигнут только у больных, впервые выявленным саркоидозом, не получавших ранее глюкокортикоиды (Кеворков Н.Н. и др., 2002). Для иммунокоррекции действия системных ГКС был отмечен хороший клинический эффект продигиозана в стандартной дозировке в течение 1 недели (Дауров Б.И. и др., 1982). В литературе можно встретить один случай, когда лечение инфузиями донорских лимфоцитов в связи с хронической миелоидной лейкемией привело к ремиссии как лейкемии, так и сопутствующего саркоидоза (Tauro S. et all., 2001). Следует отметить, что по данному направлению не было найдено ни одной работы, отвечающей требованиям доказательной медицины. Борьба с оксидативным стрессом. При саркоидозе установлено резкое увеличение интенсивности свободнорадикальных реакций на фоне истощения антиоксидантной обеспеченности организма. Уровни продуктов ПОЛ повышены в 2-3 раза. Причем, нарушения ПОЛ и антиоксидантной защиты сохраняются длительно и в процессе традиционного лечения ГКС не только не нормализуются, а даже ухудшаются (Зубович Г.Л. и др., 1996). Учёные из Санкт–Петербурга показали, что при диффузных формах саркоидоза органов дыхания имеется выраженная эндогенная интоксикация с дисбалансом в перекисно–антиоксидантной системе, даже при бессимптомном течении заболевании. В частности, в крови у 89% больных отмечено повышение уровня диеновых конъюгатов в 3 раза. Это обусловливает необходимость своевременной патогенетической терапии (Костина З.И. и др., 1995). Учёные из университетского госпиталя Масстрихта (Нидерланды) предположили, что клинические проблемы, связанные с саркоидозом, могут быть следствием снижения антиоксидантной защиты, и провели измерение активности НАДФ-образущего фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, GSH-образующего фермента глутатион редуктазы и непрямое измерение уровня НАДФ в эритроцитах больных саркоидозом. Авторы отметили, что среди женщин, больных саркоидозом, у каждой третьей снижен уровень НАДФ в эритроцитах (Rothkrantz-Kos S. et all., 2002). Этой концепции соответствуют рекомендации многих отечественных «саркоидологов». Сотрудники ЦНИИТа РАМН рекомендовали для комплексного лечения саркоидоза тиосульфат натрия, являющийся внутриклеточным антиокислителем, по 1 г 3 раза в день или по 10 мг 30% раствора внутривенно 20—30 дней (Хоменко А.Г. и др., 1999). В рекомендации для врачей Российской Федерации в схемы лечения больных саркоидозом включён альфа-токоферол (витамин Е) в суточной дозе 0,3—0,5 мг/кг самостоятельно и в сочетании с системными ГКС, делагилом и индометацином (Борисов С.Е. и соавт., 2003). Концепция присутствия антигена-триггера (бактериально-вирусная теория). Саркоидоз — гранулёматозное заболевание, которое имеет иммунопатологические признаки того, что оно опосредовано антигеном. Это комплексное заболевание, которое возникает при взаимодействии одного и более триггеров с иммунологически предрасположенным хозяином. Предшествующие сообщения о семейных кластерах и вариациях распространённости саркоидоза в различных популяциях могут говорить о различной этнической предрасположенности или различиях в локальных факторах внешней среды. Всё это приводит к мнению о том, что микробы являются вероятным триггером (но не причиной инфекционного заболевания!) у генетически предрасположенных индивидуумов, которые приводят при саркоидозе к развитию гранулёматозного ответа (Du Bois R.M. et all., 2003). «Лечебное» влияние на больных саркоидозом может оказывать изоляция этих пациентов от больных туберкулёзом. Такая гипотеза основана на следующем сопоставлении. При наблюдении и лечении больных саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях случаи спонтанных ремиссий отмечены с частотой от 6,9 до 12% (Борисов С.Е., Купавцева Е.А., 1998). При ведении больных в условиях многопрофильного неинфекционного учреждения в Нидерландах — до 93,3% (Drent M. et all., 1999). Этот факт свидетельствует в пользу значимости вероятного микобактериального триггера в патогенезе саркоидоза. Исходя из триггерной гипотезы, предпринимались попытки антибактериальной терапии саркоидоза. Сотрудники исследовательского института кожи (госпиталь Св.Луи, Париж, Франция) провели нерандомизированное открытое исследование эффективности и безопасности миноциклина у 12 больных саркоидозом кожи. Клинический эффект этой терапии был констатирован в 10 случаях — у 8 полное излечение, у 2 — частичное (Bachelez H. et all., 2001). Группа ученых из Болгарии установила, что у больных с острым течением саркоидоза (артрит, иридоциклит, узловатая эритема и другие кожные изменения) постоянно повышен титр антител против Chlamydia pneumoniae. У некоторых из этих больных лечение кортикостероидами не приводило к улучшению, тогда как подключение макролидов существенно улучшало течение саркоидоза (Frangova Youroukova V. et all., 1997). Первый год исследований, проведённых в Калифорнии, показал высокую эффективность сочетания миноциклина и азитромицина в лечении саркоидоза, посредством воздействия на бактерии с дефицитом клеточной стенки. Авторы подчёркивали важность одновременного применения антагониста ангиотензиновых II рецепторов олмесартана, как профилактики развития реакции Яриша-Герксгеймера (Marshall T.G., Marshall F.E., 2003). Результаты второго года наблюдений обнадёжили в ещё большей степени, так называемый «протокол Маршалла» широко обсуждался на сайтах в Интернете (Marshall T.G., Marshall F.E., 2003). На момент этих исследований олмесартан не был зарегистрирован в России, а разработчик протокола — Тревор Маршалл — отмечал, что среди антагонистов рецепторов к ангиотензину II только олмесартан (беникар) обладает антицитокиновым действием, профильным для саркоидоза. Однако авторы этих работ осторожны в своих заключениях и указывают на необходимость хорошо организованных исследований по данному направлению. При саркоидозе кожи можно встретить рекомендации к применению антибиотиков, обладающих иммуномодулирующими свойствами (Rybojad M., 2001). Репримун —производное рифамицина SV — позволял достичь ремиссии у вновь выявленных в 94,7% случаев, а среди пациентов с неэффективной стероидной терапией и рецидивами – в 78,4% (Anastasatu C. et all., 1989). В то же время попытка лечить саркоидоз кожи у 3-х больных кларитромицином 1 г в сутки и ципрофлоксацином 1 г в сутки в течение 6 месяцев не дала результата — клинических изменений не было у 2, и у 1 было ухудшение (Toutous-Trellu L. et all., 2000). Влияние стресса до болезни, диагноза, как стресса, образа жизни и питания. Если обратиться к форумам больных саркоидозом, которые имеются в Интернете, то изменение образа жизни, рациональное питание, пересмотр психологических жизненных ценностей нередко способствуют спонтанным ремиссиям. Направление отечественного больного при выявлении к фтизиатру и онкологу может усугублять этот стресс. Специально проведённые за рубежом исследования показали, что среди нелечённых больных саркоидозом встречаются тревожность с депрессией, агрессивность, что больным саркоидозом требуется психотерапия даже тогда, когда не требуется медикаментозное лечение (Escande M. et all., 1980). Аналогичные выводы сделаны и в более новом исследовании, согласно которому среди больных, страдавших саркоидозом, пациенты с симптомами и женщины подвержены риску развития депрессии, им изначально рекомендована помощь психолога (Guneylioglu D. et all., 2002). Многолетнее исследование качества жизни (КЖ) больных саркоидозом, проведённое в России и за рубежом с использованием средств телемедицины, показало, что КЖ больных саркоидозом снижено по всем параметрам жизнедеятельности и по большинству показателей ниже, чем в группах больных с заболеваниями, сходными с саркоидозом по клинической симптоматике (БА, ХОБЛ, рак легкого, легочный туберкулез, неспецифические артрозы, хронические дерматозы). На КЖ больных саркоидозом влияет социальный статус больного: факторами, снижающими КЖ больных по шкале психологического здоровья, являются женский пол и отсутствие семьи по шкале общего КЖ и шкале социальных взаимоотношений (Гурылёва М.Э. и др., 2003). Оптимизация питания и грамотное применение пищевых добавок также способствуют улучшению состояния пациентов. Исследователи из Нидерландов провели исследование и отметили, что применение препаратов ведической медицины Махариши при саркоидозе объективно облегчало состояние пациентов (Nader T. et all., 2000). Согласно результатам исследований из Владивостока разгрузочно–диетическая терапия (РДТ) в течение 10–14 дней приводит к неоднородным изменениям в лёгочной гемодинамике больных саркоидозом лёгких I–II стадий. У 75% происходило улучшение, а у 25% – ухудшение параметров кровенаполнения лёгких (Селивонина Ж.Э. и др., 1995). Хорошо проработанную и контролируемую РДТ уже три десятилетия используют пульмонологи Санкт-Петербурга. Механизм действия голодания заключается в стимуляции надпочечников, коррекции иммунологического статуса, антиоксидантном действии, позволяет сузить показания к назначению ГКС и применять их только при высокой активности патологического процесса, прогрессирующем течении заболевания и внелегочных проявлениях саркоидоза (Илькович М.М. и др., 1996). Вопрос о месте наблюдения больных саркоидозом. Профессор Л.В.Озерова из Центрального НИИ туберкулёза РАМН писала в 1995 году: «Важно не только установить диагноз, но и определить распространенность и активность заболевания для выбора метода и времени начала лечения. Для этого нужно: рентгенографию легких, анализ крови, функцию внешнего дыхания, исследование БАЛ, сканирование с галлием-67, УЗИ, активность АПФ. Поскольку этого нет в противотуберкулёзных учреждениях, нужны специальные диагностические центры для наблюдения за саркоидозом». Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней лёгких предусматривает широкий круг инвазивных и неинвазивных методов исследований (Шмелев Е.И., 2003). В России Приказ Минздрава РФ № 109 (2003 г.) вывел больных туберкулёзом из обязательного контингента противотуберкулёзных учреждений. Учитывая полиорганность поражения, снижение иммунитета и применение иммуносупрессивной терапии, оптимально создание центров по наблюдению этих больных при крупных многопрофильных неинфекционных учреждениях. В Татарстане в течение 5 лет отрабатывалась интегральная модель диагностики и лечения больных саркоидозом. Фтизиатрической службе отводилась ведущая роль в раннем выявлении состояний, сходных с саркоидозом, и исключения туберкулёза (3-5 дней амбулаторного обследования). Исключалось дорогостоящее пребывание во фтизиатрическом стационаре. Современный диагностический центр обеспечил всестороннее обследование пациентов, позволяющее выявить точную локализацию и характер внутригрудных изменений (РКТ), с оценкой степени функциональных потерь (диффузионная способность лёгких), а также экстраторакальные изменения (УЗИ-диагностика, ЭКГ-мониторинг по Холтеру). Этот этап пациенты также проходили амбулаторно не более 3-х дней. Видеоторакоскопическая или трансбронхиальная биопсия требовала госпитализации на 4 дня в торакальное отделение онкологического диспансера или в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы. Координирующую роль играл пульмонолог (сотрудник кафедры фтизиопульмонологии КГМУ), который вёл наблюдение за всеми выявленными больными саркоидозом, принимал решение о коррекции лечения и повторных визитах к врачу. Предложенная модель существенно снижала расходы за счёт исключения пребывания больного в противотуберкулёзном стационаре и превентивного применения туберкулостатиков, обеспечивала эпидемиологическую безопасность для больных (особенно, получающих иммуносупрессивную терапию), способствовала достоверной диагностике саркоидоза, в том числе его внелёгочных форм. Так, в ходе данной работы были выявлены больные с саркоидозом сердца, ЦНС, селезёнки, желудка (Визель А.А. и др., 2003). Эта концепция созвучна заключению учёных из Нидердандов которые отмечали, что при лечении больных саркоидозом, рекомендуется разносторонний подход, сфокусированный как на соматических, так и на психосоциальных аспектах этого заболевания. Необходимо стимулировать интерес и знание всех существующих медицинских дисциплин, чтобы они включились в мультидисциплинарных подход с саркоидозу. Выгода от такого подхода будет видна в самом ближайшем будущем (Drent M., 2003). Таким образом, обзор лечебных подходов к саркоидозу полон противоречий. Применение иммундепрессантов разных классов не исключает исследований по иммунозаместительной терапии. Теория антигенных бактериальных триггеров, среди которых существенная роль отводилась особым формам микобактерий, не мешает помещать этих больных в противотуберкулёзные учреждения и назначать туберкулостатики превентивно. Сообщения о высокой эффективности витаминов, голодания и просто спонтанных ремиссий свидетельствует о том, что мы ещё очень далеки от понимания этиологии этого заболевания. На сегодня врач должен отчётливо представлять себе, что первое применение системных ГКС при саркоидозе — очень ответственный шаг. Даже при их хорошей переносимости и начальном клиническом успехе они снижают эффективность более щадящих методов лечения, а рецидивы после гормональной терапии могут учащаться и требуют более интенсивной или комбинированной медикаментозной терапии. И вполне очевидно, что пребывание больных саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях (как и в любых других учреждениях инфекционного профиля) не обосновано ни классификацией МКБ, ни этиологией заболевания. Более того, целесообразна полная изоляция больных саркоидозом от туберкулёза и других инфекций. В случаях дальнейших госпитализаций этих больных в противотуберкулёзные учреждения (диагностические отделения), пациенту следует подписывать информированное согласие, в тексте которого чётко обозначена угроза заражения туберкулёзом в стенах этих учреждений. Если этого не предусмотреть, то заболевание туберкулёзом пациента, после его пребывания в противотуберкулёзном диспансере, может стать причиной возникновения обоснованного иска со стороны пациентов и их родственников к врачу, рекомендовавшему такую госпитализацию или дневное пребывание. Ни в коей мере нельзя сопоставлять протокол лечения саркоидоза с таковыми при туберкулёзе или пневмонии. Если при инфекционной патологии отказ от лечения в большинстве случаев приводит к опасным для пациента последствиям, то целесообразность лечения вновь выявленного и особенно остро текущего изолированного внутригрудного саркоидоза трудно считать доказанной. Только прогрессирующие формы саркоидоза, вовлечение в процесс жизненно важных органов с угрозой их дисфункции очевидно требуют применения медикаментозного лечения. В остальных случаях выбор применения препаратов или активного наблюдения остаётся за опытным врачом, много лет занимающимся саркоидозом и интуитивно чувствующим вред и пользу назначенных препаратов. В настоящее время необходимы хорошо рандомизированные, мультицентровые исследования эффективности лечения этого заболевания как традиционными, так и новыми методами, реальная оценка вероятности спонтанной ремиссии и развития побочных реакций. Глава 27. Качество жизни при саркоидозе в которой мы обсуждаем понятие качества жизни применительно к саркоидозу и некоторым другим заболеваниям, и становится очевидным, что подчас клинически безобидное заболевание может приносить человеку больше страданий, чем фатальный недуг… М.Э. Гурылёва Далее: Приложение. И все же главное - здоровье!. Анастасия. Предуготовление. Отравление барбитуратами. Глава 3 «Портретная галерея» вирусов. Глава 4. Почему возникает вегетососудистая дистония. Врожденные пороки сердца. Главная > Публикации Заборы в Орле ограждения декоративные на лесоторговои в Орле. 0.0022 |