Главная >  Публикации 

 

Возрастная торсионная трансформация сегментов нижней конечности



Рис. 11 Влажный препарат бедренной кости новорожденного ребенка (объяснения в тексте).

ца оказывает скручивающее действие на бедренную кость вследствие анатомических особенностей ее строения; и прикрепления к различным участкам кости. Последняя дополнительно стабилизирована короткой приводящей (Кп) и длинной приводящей (Дп) мышцами, которые оказывают на нее такое же действие, как и короткие пучки большой приводящей мышцы (Bnt). При фиксированной головке бедренной кости в вертлужной впадине на ее малый вертел приложена сила пояснично-подвздошной мышцы, которая способствует уменьшению выраженного угла анте-торсии у новорожденного. Противоположная ей сила большой приводящей мышцы обеспечивает внутреннее скручивание дистального конца бедренной кости в пределах 18— 22°. Скручивание поперечной оси мыщелков бедра на 18— 22° кнутри не может произойти без внутреннего скручивания проксимального отдела большеберцовой кости, которое происходит синхронно скручиванию бедренной кости.

Рис 12 Схема передачи скручивающих сил от бедренного сегмента к проксимальному отделу больше-берцовой кости сухожилиями двухсу-ставных мышц, вид изнутри Рис 13 Схема возникновения физиологической вальгусной установки голени в процессе торсии нижней конечности под действием мышц (слева), вид спереди и скручивание бедренной кости на протяжении, вид снаружи.

Рис 14 Схема направления сил основных мышц, скручивающих бедренную кость в проксимальном отделе, вид сверху (верхний рисунок) и области коленного сустава, вид сверху (нижний рисунок).

Скручивающая сила от бедренной кости к болшеберцовой передается не через пассивные элементы — связочно-капсу-лярный аппарат коленного сустава (такая передача в норме невозможна ввиду вероятности перекрута и растяжения связок и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и др.), а через сухожилия двухсуставных, мышц, огибающих внутренний мыщелок бедренной кости сзади, как тросы через блок (рис. 12). На рисунке приведена схема расположения сухожилий портняжной (П), тонкой (Т), полусухожильной (Пс) и полумембранозной (Пм) мышц, огибающих внутренний мыщелок бедренной кости. Сухожилия первых трех мышц прикрепляются к области бугристости болылеберцовой кости. Таким образом, скручивание поперечной оси мыщелков бедренной кости кнутри под действием длинных мышечных пучков большой приводящей мышцы передается к большеберцо-вой кости через сухожилия двухсуставных мышц, огибающих внутренний мыщелок бедра. В процессе торсии кнутри и кзади внутренний мыщелок бедренной кости увлекает за собой сухожилия портняжной, тонкой, полусухожильной и полумембранозной мышц, прикрепленных к проксималь-ному отделу болыдеберцовой кости, и вызывает синхронное ее скручивание внутрь и назад на 18—22°. Такой процесс вызывает физиологический вальгус в коленном суставе (рис. 13 слева, вид на коленный сустав спереди). На рис. 13 справа показана схема одно- и двухсуставных мышц, участвующих в скручивании бедренной кости в сагиттальной плоскости (вид снаружи). На рис. 14 приведена схема мышц, торсирующих бедренную (вверху) и берцовые кости (внизу), но по горизонтальной плоскости. Обозначения мышц соответствуют приведенным выше сокращениям. В результате синхронности скручивания костей не происходит ни растяжения, ни перекручивания связочно-капсулярного аппарата коленного сустава. При внутреннем скручивании коленного сустава равновесие и ограничение степени торсии обеспечиваются противоположными па направлению силами натяжения двуглавой мышцы бедра и массиатового тракта. На головку бедра также оказывают стабилизирующее действие мощные мышцы прикрепленные к проксимальному отделу бедренной кости (средняя ягодичная, большая ягодичная, пояснично-подвздошная).

Процесс физиологического торсионного развития сегментов нижней конечности происходит лишь при нормально развитой костно-мышечной системе и обусловлен деятельностью мускулатуры в динамике и статике. При системных заболеваниях и врожденных пороках развития нижних конечностей, как правило, нарушается их торсионное развитие. Наблюдается закономерность развития деформаций нижних конечностей при системных заболеваниях в зависимости от возраста больного.

Нами установлено, что различные виды деформаций нижних конечностей определяются периодом торсии, связанной с возрастом ребенка. Особенно хорошо это просле^ живается на примере О- и Х- образных искривлений в области коленного сустава, имеющих место при D-де-фицитном, D-резистентном рахите, а также при других системных заболеваниях скелета. Особенности деформаций у этих больных соответствуют возрасту ребенка, то есть стадии торсионного развития конечностей. Отсюда следует, что если ребенок заболел рахитом в первые 2— 3 года жизни, когда конечности находились в положении физиологического варуса, то деформация в области коленного сустава примет О-образный вид. При заболевании после 4—5 лет, когда конечности заняли физиологическое вальгусное положение, приобретут Х-образную форму. Такая закономерность распространяется и на другие системные заболевания скелета. Варусная установка голени у детей первых двух лет жизни не только сохраняется в последующие годы жизни, но и возрастает с увеличением статической нагрузки, если основное заболевание не было ликвидировано. В результате этого в процессе роста ребенка происходит внутреннее скручивание костей голени в дистальном отделе, нижняя конечность оказывается в функционально невыгодном положении, и кость еще больше деформируется в ту сторону, куда была направлена торсия до заболевания. Таким образом, создаются условия для перегрузки внутренних мыщелков бедренной и боль-шеберцовой костей, а также их ростковых зон. Видимо, такая перегрузка внутренних мыщелков у части больных представляет одну из причин развития явлений субэпифи-зарной остеохондропатии с характерной варусной деформацией конечности.

РОЛЬ мышц нижней конечности не ограничивается только локомоторной функцией или торсионной трансформацией сегментов нижней конечности, она имеет очень важное значение и в функциональном формообразовании костей, что особенно заметно, как мы писали выше, на примере проксимального отдела бедренной кости. Все подобные изменения в процессе торсионного развития приводят к улучшению функциональных возможностей нижней конечности в результате достижения устойчивого равновесия между определенными группами ее мышц. Равновесие между приводящими и отводящими сгибателями и разгибательными группами мышц обеспечивается пропорциональностью развития костных рычагов бедренных костей по отношению к костям таза.

Функционально трансформирующее влияние мышц распространяется и на диафизарный отдел бедренной кости, что доказывается изгибом диафиза в норме кпереди по Рис 15. Формы диафизов бедренных костей взрослого человека (слева) и новорожденного (справа), вид снаружи.

Рис. 16 Схема направления сил мышц, вызывающих изгиб диафиза бедренной кости, вид снаружи.

сагиттальной плоскости. Изгиб полностью формируется к 4—5 годам в соответствии с формой бедренной кости взрослого человека и составляет угол 10—14° (рис. 15, слева), у новорожденного он отсутствует (рис. 15, справа). Возникновение функционального изгиба диафиза неразрывно связано с механизмом торсионного развития бедренной кости. Как отмечалось выше, большая приводящая мышца в силу особенностей анатомического прикрепления оказывает скручивающее действие на бедренную кость. Короткие пучки мышцы прикрепляются к средней трети медиальной губы шероховатой линии, а мышцы, лежащие кпереди от оси вращения головки бедра (короткая и длинная приводящие мышцы), к верхней и средней трети линии. Все они, кроме приведения, слегка вращают бедро кнаружи. Из той же области начинаются две мощнейшие головки четырехглавой мышцы, проходящие сзади наперед, и фиксирована третья головка, но к передней поверхности бедренной кости. Поэтому при сокращении всех перечисленных выше мышц средняя треть бедренной кости испытывает действие сил, направленных сзади наперед (рис. 16). Как видно из рисунка, при разложении сил короткой (Кп), длинной (Дп) и четырехглавой мышц образуются векторы Р и Р1 проходящие сзади накеред. Вектор Р2 большой ягодичной мышцы (Бя) и вектор РЗ икроножной мышцы (Икр) следуют спереди назад, причем вектор P2 находится выше первых двух векторов. Вектор Р3 действует в обратном направлении на дистальный конец бедренной кости и расположен значительно ниже первых векторов. Верхняя и средняя трети бедренной кости оказываются фиксированными упомянутыми выше мышцами, в результате этого длинная головка большой приводящей мышцы осуществляет внутреннюю торсию дис-тального конца бедренной кости, так как длинные пучки большой приводящей мышцы направлены спереди назад и снизу вверх как бы по диагонали внутренней поверхности бедра. Вследствие такого действия сил на бедренную кость происходит ее изгибание по сагиттальной плоскости вершиной кпереди в среднем отделе диафиза. Чрезмерное изгибание диафиза в среднем отделе исключается обратными силами таких мощных мышц, как большая ягодичная в проксимальном отделе и икроножная в дисталь-ном отделе бедренной кости. Значение изгиба бедренной кости кпереди заключается в увеличении момента силы четырехглавой мышцы, что облегчает разгибание голени. Основная же роль изгиба бедренной кости состоит в том, что он является одним из амортизаторов толчков при ходьбе, беге, прыжках за счет упругой деформации в диа-физарном отделе, которая способствует улучшению микроциркуляции крови в самой костной ткани.

Функционально рациональное формообразующее действие мышцы оказывают не только на бедренную кость, но и на кости голени. К таким возрастным функциональным изменениям формы кости относится постепенное формирование метадиафизарного угла большеберцовой кости, вершину которого представляет бугристость большеберцовой кости. Угол открыт кзади и у различных людей равен от 10 до 45°, а в среднем 32—35° (рис. 17). Метадиафизар-ный угол у новорожденных еще не выражен (рис. 18, справа), но у детей четырехлетнего возраста он достигает 15— 20° (рис 18, слева) и окончательно формируется к 18— 22 годам. Угол особенно отчетлив до 45° у физически развитых мужчин. Механизм формирования метадиафизарного угла также тесно связан с процессом торсионного развития под непосредственным действием мышц. При Рис. 17. Метадиафизарный угол на сухом препарате больше-берцовой кости, вид изнутри.

Рис. 18. Метадиафизарный угол новорожденного (справа) и 4лсгнего ребенка (слева), вид изнутри.

внутреннем скручивании мыщелков бедренной кости под влиянием двухсуставных мышц происходит синхронное внутреннее скручивание поперечной оси мыщелков боль-шеберцовой кости в области ее бугристости, так как данная область прочно фиксирована собственной связкой надколенника и сухожилия двухсуставных мышц. За счет силы тяги четырехглавой мышцы (Чг) бедра область бугристости большеберцовой кости как бы изгибается кпереди. Этому способствует направление силы полуперепончатой мышцы (Пм) кзади, так как точка прикрепления ее сухожилия расположена на внутреннем мыщелке большеберцовой кости значительно выше, чем точка прикрепления собственной связки надколенника. Поэтому на проксималь-ный отдел большеберцовой кости действуют силы, идущие в противоположные стороны, причем приложенные на различных уровнях продольной оси кости (рис. 19, слева). Внутренний мыщелок большеберцовой кости, фиксированный сзади сухожилием такой мощной мышцы, как полуперепончатая, постепенно смещается назад значительно больше, чем наружный, в результате чего метадиафизар-ный угол образуется именно в области бугристости большеберцовой кости. При измерениях с внутренней стороны кости он всегда больше, чем с наружной.

Функциональное значение метадиафизарного угла заключается прежде всего в увеличении угла приРис. 19. Схема возникновения метадиафизарного угла под действием сил мышц (слева), вид изнутри и постепенное увеличение этого угла с возрастом, левый коленный сустав (справа), вид изнутри.

крепления собственной связки надколенника к бугристости большеберце-вой кости (рис. 19, справа). На рисунке показано изменение величины угла прикрепления собственной связки надколенника к бугристости боль-шеберцовой кости, которое зависит от возрастя, за счет увеличения метадиафизарного угла. Если у новорожденного (эпи-метафиз обозначен пунктирной линией) собственная связка надколенника прикрепляется под углом 12° и имеет плечо силы (ав.), то в четырехлетнем возрасте — уже под углом 32°, причем возрастает плечо силы четырехглавой мышцы (а1в1). Это намного увеличивает силу разгибания голени четвфехглавой мышцей, что особенно существенно при разгибании голени из согнутого положения под острым углом, так как угол прикрепления собственной связки надколенника всегда остается одинаковым, несмотря на различный угол сгибания (рис. 20).

Процесс скручивания костей голени в норме, как правило, способствует улучшению функциональных свойств нижней конечности. Рассмотрим механизм торсионного развития этого сегмента. При скручивании мыщелков бедренной и большеберцовой костей внутрь ди-стальный отдел берцовых костей претерпевает обратное (наружное) скручивание. Оно происходит в результате давления сухожилий при сокращении мышц задней большеберцовой (3 б/б) и длинного сгибателя пальцев стопы (Дп) на внутреннюю лодыжку сзади наперед. Схема возникновения скручивающих сил костей голени приведена на рис. 21а (вид сзади). Торсия голени связана с анатомическими особенностями направления и прикрепления мышц. На рис. 21в представлена схема происхождения скручивающих сил кнаружи на дистальном отделе костей голени, сагиттальная плоскость (вид изнутри), а на рис. 216 — схема сил, вызывающих внутреннее синхронное скручивание мыщелков бедренной и большеберцовой костей (вид изнутри). Скручивание возникает по той причине, Рис. 20. Схема сохранения постоянного угла собственной связки надколенника а независимо от величины сгибания голени, вид изнутри, правый коленный сустав что механическая ось голени проходит у наружного края блока таранной кости, поэтому плечо силы задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев мышц на анато-мических препаратах в 2 раза больше, чем плечо силы перонеальной группы мышц при почти одинаковой площади их поперечного сечения. Вследствие этого при ходьбе в фазах опоры и заднего толчка давление на внутреннюю лодыжку сухожилий задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев мышц в 2,7 раза превышает давление сухожилий малоберцовых мышц на наружную лодыжку сзади наперед, что ведет к скручиванию дистального отдела костей голени кнаружи.

Скручивание большеберцовой кости происходит не только в области проксимального метафиза, но и по всему длиннику диафиза, что видно по скручиванию гребня большеберцовой кости кнутри у новорожденного (рис. 22, слева), отклонению кнаружи у детей старше 4 лет и у взрослых (рис. 22, справа). Возникновение скручивающих сил на концах большеберцовой кости поясняется схемами проксимального и дистального отделов берцовых костей относительно стопы по горизонтальной плоскости (рис. ?3а). Сухожилия мышц, огибающих внутренний мыщелок бедренной кости (портняжная нежная и полусухожильная), при ее внутреннем скручивании натягиваются как тросы, перекинутые через блок, и скручивают проксималь-ный отдел большеберцовой кости по направлению в-нутрь вслед за дистальным отделом бедренной кости. При этом дистальный отдел большеберцовой кости испытывает давление сухожилий задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев мышц на внутреннюю лодыжку сзади, в силу которого внутренняя лодыжка отклоняется от фронтальной плоскости (2) кпереди (рис. 236), а наружная несколько кзади. Поперечная ось лодыжек (1) с данной плоскостью образует угол. На рис. 236 приведены сравнительные величины плеча силы для мышц перонеальной группы, задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев стопы. Таким плечом для первой группы мышц являРис. 21. а, б, в. Схема направления сил мышц, скручивающих дисталь-ный отдел костей голени кнаружи (объяснения в тексте).

ется расстояние I от точки О (проекция механической оси голени) до пересечения их сухожилиями, а для второй — расстояние 1\. Как уже было отмечено выше, различные по величине моменты сил между двумя упомянутыми группами мышц приводят к наружному скручиванию дисталь-•ного отдела костей голени. Скручивание берцовых костей кнаружи у здоровых детей в 4 года, а также на препаратах Рис 22 Направление гребня большеберцовой кости на влажном препарате новорожденного, вид спереди (слева) и на сухом препарате взрослого человека (справа) голени, обследованных нами, в среднем составило 18—25°, что соответствует величине тор-сии у взрослых Последняя возникает в результате отклонения поперечной оси лодыжек (/) кпереди от фронтальной плоскости (рис. 236).

Измерение величины торсии костей голени производили на сухих и влажных препаратах при помощи разработанной нами конструкции, в основу которой положены принципы тропометра (рис 24, схе ia слева). Устройство состоит из дуги (1), прикрепленной к штоку (2) шаровым шарниром (3), и регулировочных винтов (4). На концах дуги (1) имеются подпружиненные игольчатые зажимы (5). Шток (2) с помощью хомутика (6) установлен подвижно на стойке (7) Последняя закреплена на основании (8), на котором размещен круг с градуированной шкалой (9). Цена деления шкалы равна Г. На противоположных краях круга (9) подвижно расположены зажимы (10), которые могут быть свободно перемещены по периметру шкалы (9). В середине круга со шкалой (9) находится острый шип (11).

Торсию костей голени определяем следующим образом Проксимальный отдел болыпеберцовой кости фиксируем в дуге (1) зажимами (5). Положение дуги (1) в пространстве регулируем шаровым шарниром (3) с винтами (4), а также хомутиком (6), поставленным на стойке (7) Дистальный конец костей голени помещаем на круг с острым шипом (И) так, чтобы он соответствовал проекции механической оси берцовых костей, а середина внутренней лодыжки — отметке «О» или «180°» шкалы (9) в зависимости от измеряемой стороны, наружная лодыжка занимает положение в зависимости от величины торсии. Затем середину лодыжек фиксируем зажимами (10), по расположению игольчатых зажимов устанавливают величину торсии по шкале (9) Точность определения торсии костей голени довольно высока ошибка составляет не бо-лее+Г.

Рис 23 а, б, в, г Схема скручивания костей голени под действием сил мышц, приложенных на их проксимальные и дистальные концы (а, б) и трансформация шейки таранной кости под давлением внутренней лодыжки (в, г, объяснения в тексте) Величину торсии костей голени у 22 препаратов (6 плодов последних месяцев развития и 5 новорожденных) измеряли при помощи описанной выше конструкции (табл. 1).

Как видно из таблицы, разница в величине торсии костей голени у плодов последних месяцев развития и новорожденных, а также между правой и левой сторонами почти незаметна. Величина торсии берцовых костей у Рис 24 Тропомер схема, принцип работы обследованных равняется в среднем +2,2—2,66° Кроме этих исследований, мы измеряли торсию костей голени на препаратах трупов детей первых лет жизни (табл 2) По таблице у детей в возрасте года и старше четко прослеживается наличие наружной торсии, хотя не все они самостоятельно ходили. У обследованных же более старшего возраста (2—4 года) отмечена явная тенденция к возрастанию наружной торсии костей голени На рис. 25 (вверху) показан влажный препарат костей левой голени новорожденного Спицы, проведенные через лоперечные оси мыщелков болыпеберцовой кости и лодыжек, параллельны друг Другу, то есть торсия отсутствует.

таблица (находится в разделе приложений) 1 Величина торсии кости голени у плодов и новорожденных (в градусах)

Далее:

 

3.3. Терапевтический подход.

Туляремия.

Аргасовые клещи.

Практические соображения.

Глава 8 Психодиагностика индивидуального сознания.

Принципы полноценного питания.

Хроническая ишемическая болезнь сердца.

 

Главная >  Публикации 


0.0006