|
| |
|
Главная > Публикации
Воспалительные заболевания желчных протоков (холангиты)В ряде случаев причиной возникновения холецистита является лямблиоз и некоторые другие специфические паразитарные заболевания, вызывающие воспалительный процесс из-за травматизации паразитами слизистой оболочки желчного пузыря и желчных протоков. При этом частые запоры, сопутствующие запоры сопутствующие застою желчи, облегчают проникновение инфекции и паразитов из кишечника в желчный пузырь. Камни желчного пузыря также благоприятствуют развитию холецистита так как, периодически мешая опорожнению желчного пузыря, травмируют его слизистую, чем обусловливают инфицирование стенки пузыря. По характеру течения и симптоматике холецистит может быть острым, когда воспалительный процесс развивается бурно, нередко в сочетании с печеночной коликой, и хроническим с умеренными клиническими проявлениями. В острой форме заболевание проявляется специфическими болями в правом подреберье, возможно приступообразными, отдающими в правую лопатку и плечо. Иногда отмечается желтушность склер и кожных покровов. Обычны тяжесть под ложечкой, вздутие живота, отрыжка, тошнота и рвота. Температура тела в остром периоде всегда повышена. Если острый холецистит переходит в хронический, то температура обычно нормализуется. Хронический холецистит более или менее долго может протекать при явлениях умеренного катарального воспаления. Больной жалуется на несильные боли в правом подреберье, горечь во рту. Болевой синдром при хроническом холецистите выражен в различной степени - от неприятных ощущений в правом подреберье, чувства тяжести, распирания, возникающего после еды, до типичных печеночных колик. Боли иррадиируют (отдают) в правое плечо, лопатку. Зоны гиперестезии (повышенной болевой чувствительности), как правило, наблюдаются в правом подреберье, под правой лопаткой и в местах, обозначенных на рис. 3. В желчи больных холециститом, полученной при дуоденальном зондировании, обнаруживаются лейкоциты, слизь, эпителиальные клетки. При бактериологическом исследовании желчи в ней находят ту или иную бактериальную флору. Рентгенологически может вы явиться склонность желчного пузыря к ухудшению сократительной способности, т. е. признаки дискинезии. Таковы клинические проявления холецистита. Воспалительные заболевания желчных протоков (холангиты) Холангитом называется воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Обычно он развивается на фоне других заболеваний желчевыводящих Рис. 3. Кожная гиперестезия и болевые точки при холециститах. 1 - точка Клера; 2 - эпигистральная; 3 - холедохопанкреатическая; 4 - плечевая; 5 - позвоночные точки; 6 - подлопаточная; 7 - надключичная; 8 - зона поджелудочной железы; 9 - зона максимальной кожной гиперестезии. путей или заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, заболевания двенадцатиперстной кишки и т. д.); Инфекций в желчные ходы проникает теми же путями, что и при холецистите, но восходящая инфекция при холангитах встречается значительно чаще. Острый холангит нередко бывает гнойным и характеризуется внезапным началом: лихорадкой скачкообразного типа, ознобами, печеночной коликой, пожелтением склер, общей интоксикацией. Возможно увеличение размеров печени. При обследовании обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса, и небольшое повышение уровня билирубина. При дуоденальном зондировании выявляют большое число лейкоцитов в порции С, из желчи нередко удается выделить возбудителя. В зависимости от характера возбудителя (чаще всего обнаруживают кишечную палочку, паракишечную палочку, стафилококк или их сочетания) острота течения заболевания бывает выражена различно. При остром холангите могут наблюдаться такие осложнения, как сепсис, печеночный или подциафрагмальный абсцесс, эмпиема плевры, панкреатит. Своевременно начатое лечение антибиотиками позволяет снизить активность воспалительного процесса. При продолжении лечения в течение нескольких недель температура тела становится нормальной, но при этом возможно не только выздоровление, но и переход острого холангита в хронический. Хронический холангит редко развивается изолированно и обычно сопутствует холециститу, гастродуодениту, панкреатиту, желчнокаменной болезни и т. д. Клиническая картина во многом напоминает таковую хроническом холецистите, но болевой синдром выражен меньше. Чаще, чем при холецистите, при хроническом холангите наблюдается небольшая желтуха и увеличение печени. Являясь постоянно действующим воспалением внутренних протоков, хронический холангит часто провоцирует образование в них камней сплошной конфигурации - перекрывающих выход желчи (рис. 4.1). Холестаз (застой желчи), вызванный хроническим холангитом, может привести к циррозу и раку печени. Желчно каменная болезнь Желчнокаменная болезнь - тяжелое хроническое заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, а также в печеночных и желчных проток! (рис. 4.2). Свое распространение желчнокаменная болезнь по- лучила еще с незапамятных времен. Уже много веков назад ее картина была достаточно подробно описана выдающимися врачами Гиппократом и Авиценной, желчные камни были обнаружены в египетских мумиях. В Древней Руси желчные камни, которые знахари изгоняли из желчного пузыря различными способами применением растительных средств, использовались как украшение. К настоящему времени наиболее высокая заболеваемость желчнокаменной болезнью отмечается в развитых странах Европы, в США, Канаде, несколько меньше болеют ею в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Медики считают, что возникновение заболеваний связано с условиями жизни, характером питания. Желчнокаменная болезнь чаще встречается в тех странах, где в пищу употребляют много жиров и веществ, богатых холестерином. Считается, что в основе желчнокаменной болезни лежат нарушения обмена веществ в организме человека, при этом факторами, способствующими формированию желчных камней, являются расстройства двигательной функции желчевыводящих путей, застой желчи в желчном пузыре и сопутствующие инфекции. По химическому составу принято различать четыре вида желчных камней: 1. Холестериновые камни. Состоят почти исключительно из холестерина (около 95%) и билирубиновой из вести. Число их невелико. Они белого, иногда слегка желтого цвета, округлой или неправильной формы, величиной от горошины до крупной вишни. 2. Билирубиновые (пигментные) камни, состоящие в основном из красящего вещества желчи - били рубина. Они небольшой величины, от рисового зерна до фасолины, но могут быть и значительно крупнее. Обычно это множественные камни не правильной округлой формы, черного цвета, на воздухе зеленеют. Содержат немного холестерина и желчных кислот. 3. Смешанные камни - холестериново-пигментно- известковые. Наиболее распространенный вид камней, имеющих разнообразный цвет: беловатый, Рис 4.1 Рис 4.2 Рис. 4.1. Камни в желчном пузыре и камень в общем желчном протоке; расширенные печеночные желчные протоки и камни в них показаны пунктиром. Рис. 4.2. Камень в пузырном протоке, желчный пузырь растянут.сероватый, бурый и зеленый. Величина их колеблется от горошины до лесного ореха и крупнее, встречаются десятками, сотнями и даже тысячами. 4. Известковые камни. Единичные. Встречаются редко. Могут быть очень крупными. Содержат большое количество извести (кальция карбоната) и немного других составных частей. Основной причиной образования и роста желчных камней является нарушение холестеринового обмена и нормального состава желчи. Достаточно малейшего изменения в процентном соотношении между холестерином, лецитином и солями желчных кислот (основными составляющими желчи), для того чтобы началось выпадение холестерина в осадок и образование камней. Несколько подробнее механизм образования желчных камней может быть представлен следующим образом. В результате перенасыщения холестерином желчи в ней появляются центры кристаллизации и образуются сгустки холестерина. Благодаря тому, что холестерин по своей природе материал рыхлый, в процессе формообразования и уплотнения холестериновых сгустков на их поверхности образуется множество складок и трещин. Туда постепенно проникает желчный пигмент - билирубин, который внутри этого образования становится уже истинным центром кристаллизации, вокруг которого и формируется плотный камень. Впоследствии образовавшийся желчный камень будет оказывать постоянное механическое раздражение на слизистую оболочку желчного "пузыря, вызывая в нем воспалительный процесс и тем самым еще больше усугубляя дальнейшее камнеобразование. Печеночная, или желчная, колика При своем движении желчный камень может стать причиной закупорки желчевыводящих путей, нарушения оттока желчи и возникновения болезненного приступа печеночной колики. Непосредственной причиной боли являются спазмы гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков, вызванные контактом с твердой поверхностью камня. Даже очень мелкие желчные камни, перемещаясь к шейке желчного пузыря или по протокам, могут вызывать разнообразные болевые ощущения, вплоть до типичной печеночной колики. По образному выражению одного всемирно известного ученого, они подобны маленьким злым собакам, производящим своим лаем много шума. К такому убеждению он пришел, наблюдая больную, которой по поводу частых приступов желчной колики была сделана холецистэктомия (ампутация желчного пузыря), причем хирург во время операции камней в нем не нашел, и только после вскрытия уже удаленного желчного пузыря при тщательном рассмотрении в нем все-таки удалось обнаружить мельчайшие камни и желчный песок. Печеночная, или желчная, колика начинается внезапно, часто в ночные часы. В самом начале приступа боли носят разлитой характер, как при остром холецистите, распространены по всему правому подреберью. Со временем интенсивность их возрастает, боли локализуются по проекции желчного пузыря - отдают вверх, вправо и кзади, под правую лопатку. Появляются боли колющего характера, которые становятся непереносимыми. Характерны тошнота, рвота, лихорадка, исчезающие при купировании, снятии приступа. Неосложненный приступ обычно продолжается несколько часов, реже - несколько дней. У некоторых больных после приступа желчной колики можно обнаружить в кале желчные камни. С этой целью каловые массы помещают в сито, измельчают и промывают над унитазом струей воды. Формы желчнокаменной болезни По характеру течения различают латентную, диспепсическую, болевую приступообразную и болевую торпидную формы желчнокаменной болезни. Латентная (скрытая) форма чаще наблюдается при наличии одиночных, в основном холестериновых камней. Больные с латентной формой заболевания могут чувствовать себя вполне сносно, и лишь случайное рентгенологическое исследование выявляет у них наличие камней. Иногда камни при такой форме заболевания обнаруживают впервые во время срочной операции по поводу первого приступа печеночной колики или же на вскрытии у лиц, которые при жизни не предъявляли никаких жалоб со стороны органов пищеварения. Латентная форма желчнокаменной болезни чаще встречается у лиц пожилого возраста и у мужчин. Диспепсическая форма наблюдается примерно в трети выявленных случаев желчнокаменной болезни. Таких больных долгие годы беспокоят периодические или постоянные, то незначительные, то ярко выраженные, диспепсические расстройства со стороны желудка: ощущение тошноты, тяжести после еды, чувства "кола" за грудиной во время еды, отрыжки, горечи в рту и т, д. и т. п. Иногда диспепсические симптомы преобладают со стороны кишечника - запоры, поносы или их чередование, метеоризм и пр. Перечисленные расстройства, как правило, связаны с приемом жирной, жареной или острой пищи, яиц, холодных и газированных напитков, а также больших количеств вообще любой пищи, включая диетическую. Нередко после многих лет существования диспепсических расстройств к ним присоединяются болевые ощущения, при этом в ряде случаев у таких больных или возникает типичная желчная колика, или же развиваются сразу осложнения желчнокаменной болезни. Болевая приступообразная форма желчнокаменной болезни является наиболее типичной и легко диагностируемой. Однако встречается она не так часто, как две предыдущие, а примерно в 20-25% всех случаев возникновения желчнокаменной болезни. Она характеризуется тем, что на фоне полного благополучия внезапно, как гром среди ясного неба, возникают тяжелые болевые приступы. Острая боль в правом подреберье или в эпигастральной области продолжается обычно часами, реже - по несколько дней. Прекращается боль в большинстве случаев лишь инъекцией наркотиков или спазмолитических препаратов. Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни отличается от приступообразной или полным отсутствием печеночной колики, или тем, что приступы желчной колики происходят крайне редко, при этом боль носит тупой, постоянный или периодический характер. Под влиянием диетических погрешностей, физических напряжений или даже беспричинно боль может усиливаться до острой, но редко достигает интенсивности, свойственной типичной печеночной колике. Боли могут быть кратковременными, продолжаться часами, днями и в отдельных случаях даже месяцами. Заканчивая описание клинических проявлений желчнокаменной болезни, следует отметить еще одно обстоятельство - у одного и того же больного болезнь может протекать то бессимптомно, то в виде диспепсической, то на манер болевой приступообразной или торпидной формы. Истинная же природа этого коварного заболевания устанавливается главным образом при рентгенологическом исследовании, а иногда только во время операции. Часть III Дренирование желчных путейДуоденальное зондирование Наилучшим способом оценки того, что происходит в двенадцатиперстной кишке во время приема оливкового масла, может послужить дуоденальное зондирование. Термин "дуоденальное зондирование" происходит от латинского названия двенадцатиперстной кишки - дуоденум, и этот метод дает возможность изучать механизм желчеотделения со всеми его этапами. Дуоденальное зондирование проводится, во-первых, с целью выяснения диагноза при различного рода гастроэнтерологических заболеваниях, заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, эта процедура применяется с лечебной целью для промывания, дренирования желчных путей с помощью зонда при сниженной моторной функции желчного пузыря, различного рода дискинезиях, что позволяет уменьшить застойные процессы в желчных путях и, следовательно, предупредить прогрессирование воспаления и образования камней. Дуоденальное зондирование начинается с введения через рот в двенадцатиперстную кишку специального дуоденального зонда, мягкой резиновой трубки с наружным диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями для забора содержимого двенадцатиперстной кишки. Зондирование проводится обычно утром, натощак. Больному, сидящему на кушетке, вводят дуоденальный зонд при помощи его активных глотательных движений.; Когда зонд введен, больного укладывают на правый бок, подложив под этот бок валик или свернутое одеяло (рис. 5). Рядом с кушеткой, на скамеечке, устанавливают; штатив с пробирками, в одну из которых опускают наружный конец зонда. При наполнении пробирки содержимым двенадцатиперстной кишки конец зонда переносят в другую пробирку, и так до окончания процедуры. Рис. 5. Положение больного во время дуоденального зондирования. В процессе зондирования обычно получают три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А) представляет собой смесь желчи, кишечного сока и сока поджелудочной железы. В норме это прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета в количестве 15-20 мл. После получения порции А через зонд вводят стимулятор желчного пузыря, чаще всего используют 40-50 мл 33%-ного раствора сульфата магния (магнезии), подогретого до 40 °С. Под действием магнезии происходит раскрытие сфинктера желчного пузыря (сфинктер Люткенса) и сфинктера общего желчного протока (сфинктер Одди) и сокращение желчного пузыря, что способствует выбросу пузырной желчи (порция В) в двенадцатиперстную кишку. Чтобы добиться сокращения желчного пузыря, больным, которые плохо переносят магнезию, дают концентрированные растворы сахара или глюкозы, сорбита, ксилита или оливкового масла. Пузырная желчь коричневого или оливкового цвета, а при застое желчи - темно-зеленая. Количество пузырной желчи, выделяемой за 20-30 мин, составляет 30-50 мл. При некоторых заболеваниях, например обтурации (закупорке камнем желчного протока), получить порцию В не удается. После опорожнения желчного пузыря начинает выделяться печеночная желчь (порция С). Через зонд в пробирки поступает уже более светлая золотисто-желтая желчь из желчных протоков. Полученные порции дуоденального содержимого подвергаются анализу. Макроскопическое, микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи позволяют выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейших паразитов (например, лямблий), установить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина), выявить микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам и т. д. ХРОМАТИЧЕСКОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ В последнее время в практику исследования процесса желчеотделения внедрено хроматическое зондирование . Методика этой процедуры заключается в следующем. Накануне зондирования вечером, но не раньше, чем через 2 часа после ужина, больной принимает цветоконтрастный препарат - 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром зондирование проводится как и обычно. Результатом приема цветоконтрастного препарата является то, что пузырная желчь оказывается окрашенной в синий цвет, так как метиленовый синий, проникая через кровь в печеночную желчь, обесцвечивается, а поступив в желчный пузырь (где происходит интенсивное обезвоживание желчи), краситель восстанавливает свой синий цвет и соответственно окрашивает пузырную желчь. Благодаря этому методу удается точно определить количество пузырной желчи и провести некоторые другие исследования, которые невозможно осуществить при обычном дуоденальном зондировании. Слепое зондирование , или тюбаж Как уже отмечалось, дуоденальное зондирование является не только диагностической, но еще и лечебной процедурой, поскольку промывание желчных путей в процессе зондирования уменьшает застой желчи, снимая тем самым риск образования камней и воспаления. Однако, несмотря на такой положительный терапевтический эффект, дуоденальное зондирование не может проводиться часто из-за того, что многие люди тяжело и мучительно переносят процедуру введения зонда в пищевод, во время которой у них постоянно возникают позывы на рвоту. Некоторым больным дуоденальное зондирование вообще противопоказано. Это больные, перенесшие недавно желудочно-кишечные кровотечения, имеющие расширение вен пищевода, страдающие тяжелыми поражениями сердца и гипертонической болезнью в тяжелой форме, искривлениями шейно-грудного отдела позвоночника. Поэтому для всех больных с заболеваниями печени и желчного пузыря в качестве профилактики печеночной колики и других возможных осложнений рекомендуется проводить тюбаж или, как его еще называют, беззондовое, "слепое" зондирование. Промывание желчных путей в домашних условиях посредством этой процедуры следует производить не реже двух раз в неделю. Методика проведения тюбажа Порошок магнезии, обычно десертную или даже столовую ложку (индивидуально), с вечера разводят в стакане горячей воды и оставляют до утра. Утром натощак выпивают приготовленный насыщенный раствор сернокислой магнезии. После принятия магнезии необходимо лечь в постель на 1,5 часа на правый бок с грелкой на область печени Далее:
 Ревматизм. Первый ребенок. Реанимация. Медикаменты (их история, опасность современной терапии). 12.2.Трихофития. Опередить- главная боевая задача. 3.32. Я уколов не боюсь.Главная > Публикации 0.001 |
