Главная >  Публикации 

 

Глава 9 Болезнь рейтера



• Имеющиеся после лечения тестикулярная недостаточность, эстрогенизация гормонального фона, нарушение биосинтеза тестостерона в семенниках и его метаболитов в печени и предстательной железе -Имшинецкая А П, 1983, Чернышев В П, 1983, связанные с этими нарушениями высокий уровень прогестерона крови, изменение гипофизарной регуляции гонад -Барабанов Л Г, 1989 также могут обусловить сохраняющиеся после лечения хронического простатита нарушения сперматогенеза и расстройство фертильности

Приводим клиническое наблюдение

Больной X, 32 лет, инженер, поступил в клинику 17.10.88 г с жалобами на боль в промежности, паховых областях с иррадиацией в поясничную область, лобок, головку полового члена, выделения из уретры по утрам Болен в течение 7 лет Начало заболевания связывает с перенесенной гонореей, которую "лечил самостоятельно таблетками, но не долечил" Половой жизнью живет с 19 лет Не женат В течение 2 лет имеет постоянную половую партнершу.

При госпитализации общее состояние больного удовлетворительное, патологии внутренних органов не выявлено Локальный статус губки уретры отечны, гиперемированы, уретра при пальпации уплотнена и слегка болезненна Железа имеет форму каштана, левая доля больше правой, на ее поверхности определяются участки бугристости и западения, консистенция тестоватая, с участками уплотнения Правая доля упруго-эластической консистенции, поверхность гладкая Границы железы четкие Продольная бороздка сглажена, болезненна в точке проекции семенного бугорка Семенные пузырьки и железы Купера (бульбоуретральные железы) не пальпируются. Органы мошонки без патологии

Двухстаканная проба в первой порции мочи - хлопья и нити в виде запятой, осе дающие на дно стакана, вторая порция - светлая, прозрачная. В мазках из уретры лейкоциты - до 30 в поле зрения, клетки эпителия и слизь в значительном количестве, грамположительные кокки и палочки, гонококки, трихомонады и гарднереллы не обнаружены. При иммунофлюоресцентном исследовании соскоба из уретры выявлены хламидии В секрете предстательной железы - лейкоциты до 50 в после зрения в скоплениях лецитиновые зерна - в небольшом количестве Тест кристаллизации секрета 2+.

На основании данных обследования, в том числе тотальной уретроскопии, установлен диагноз хронический тотальный хламидийный уретрит (переходный инфильтрат передней части уретры, литтреит, морганит, задний грануляционный уретрит, катаральный колликулит), хронический фолликулярный простатит

Проведено лечение простатилен по 10 мг внутримышечно ежедневно, всего 10 инъекций, химотрипсин по 10 мг внутримышечно ежедневно - 10 инъекций, эскузан по 15 капель внутрь до еды 3 раза в день, сустанон-250 внутримышечно - 1 мл однократно, массаж железы через день, всего 15 процедур, чередуя с индуктотермией железы - 10 процедур, промывания уретры раствором перманганата калия (1 10 000) ежедневно - 25 процедур, инстилляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день - 8 процедур, тампонада уретры по Вашкевичу с 2% протарголом в глицерине 2 раза в неделю - 4 процедуры, туширование семенного бугорка 10% раствором нитрата серебра 1 раз в неделю - 5 процедур, ректальные свечи с ихтиолом и белладонной ежедневно на ночь, с 30 10 88 г - курс доксициклина по 0,1 г 2 раза в день в течение 21 дня

К концу лечения исчезла боль, нормализовались форма и поверхность предстательной железы, исчезли клинические и уретроскопические явления уретрита и колликулита, а также очаговой инфильтрации, литтреита и морганита. В контрольных мазках из уретры гонококки, трихомонады и другая микрофлора отсутствовали, лейкоциты - до 5 в поле зрения, клетки плоского эпителия и слизь 3+. В секрете железы сохранился повышенный уровень лейкоцитов - до 25 в поле зрения, лецитиновые зерна в умеренном количестве Больной выписан на амбулаторное наблюдение. Рекомендована регулярная половая жизнь с презервативом, лечение половой партнерши по месту жительства.

При очередном контрольном исследовании 19.11.88 г в соскобе из уретры гонококки и трихомонады, а также другая микрофлора отсутствуют. В секрете железы лейкоциты - до 15 в поле зрения, лецитиновые зерна в умеренном количестве

26.11.88 г больной вновь обратился в клинику с жалобами на боль в промежности с иррадиацией в головку полового члена. За день до обращения имел половую связь без презерватива с постоянной сожительницей, которая еще не лечилась, так как вернулась из длительной командировки Боль в промежности возникла через 10 ч после полового акта.

При осмотре губки уретры гиперемированы, отечны, свободных выделений нет Левая доля железы имеет нечеткие границы, увеличена, на ее поверхности определяются участки западения и болезненности Продольная бороздка сглажена Двухстаканная проба в первой порции мочи - нити в виде запятых, оседающие на дно стакана. В мазках из уретры гонококки, трихомонады и гарднереллы не обнаружены, выявлены грамположительные палочки, лейкоциты - до 30 в поле зрения, клетки эпителия и слизь 2+. В посеве отделяемого уретры и секрета железы (после предварительного мочеиспускания) выявлен рост кишечной палочки в титре 1xl04 и 1x106 КОЕ/мл соответственно

Диагностирован первичный хронический бактериальный простатит Назначено лечение эритромицином по 1 г/сут в течение 14 дней, что привело к клиническому и микробиологическому выздоровлению

При обследовании половой партнерши в посеве из уретры и шейки матки выявлена кишечная палочка в титре 1x105 КОЕ/мл, в соскобе из уретры найдены хламидии.

Приведенный пример иллюстрирует развитие первичного хронического уретрогенного простатита через несколько часов после полового заражения, что, по-видимому, свидетельствует о лимфогенном пути инфицирования предстательной железы в условиях сохраняющегося после лечения нарушения барьерной функции этого органа и отсутствия сапрофитной микрофлоры.

Комплекс реабилитационных мероприятий после терапии по поводу хронического простатита следует проводить с учетом имеющихся к этому показаний

Одним из таких показаний является олигозооспермия* II степени, сочетающаяся с высоким уровнем пролактина крови (более 300 МЕ/мл).

* Транзиторная олигозооспермия I степени может отмечаться после использования в комплексной терапии хронического простатита локальной гипертермии предстательной железы

С целью снижения его уровня в комплекс лечебных мероприятий больным хроническим простатитом включают парлодел - алкалоид спорыньи, дающий целенаправленный пролактинингибирующий эффект -Машковский М Д, 1993 Препарат назначают по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно в течение 3 нед. По данным Л Г Барабанова (1989), его применение при хроническом гонорейном простатите с эстрогенизацией гормонального фона, наличии тестикулярной недостаточности, снижении андроген-эстрогенного коэффициента и высоком уровне пролактина крови приводило к коррекции функции гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой систем (восстановление уровня фолликулостимулирующего, активация лютеинизирующего и лактотропного гормонов гипофиза, андрогенеза в семенниках, уменьшение эстрогенизации гормонального фона, восстановление уровня альдостерона крови) Парлодел может использоваться, по мнению автора, при лечении больных гонорейным простатитом с гиперпролактинемией и олигозооспермией II степени.

В реабилитационных мероприятиях также нуждаются лица, у которых хронический простатит ассоциирован с хроническим спастическим колитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки -Боржиевский Ц К, Фельдман М Ю, 1986, геморроем -Ikeuchi T et al, 1991 и другими заболеваниями, при которых инфекционный агент может проникать в предстательную железу лимфо- или гематогенным путем в условиях, когда железа еще не восстановила утраченные функции, в первую очередь барьерную Таким больным следует своевременно проводить лечение сопутствующих заболеваний, в том числе хирургическое Например, по данным Е Б Мазо и соавт (1993), наличие у больных хроническим простатитом, резистентным к общепринятой комплексной терапии, выраженного варикоцеле без патоспермии может служить показанием к хирургическому лечению последнего.

Довольно высокий процент пациентов, закончивших лечение по поводу хронического простатита, нуждаются в психотерапевтическом реабилитирующем воздействии. Это обусловлено сохранением у них патопсихологического интрапунктивного типа реагирования на болезнь (которая их "психологически волнует больше, чем что-либо другое в жизни") Такие лица, по данным А Е Федоренко и В Г Коляденко (1991), в общей структуре больных, закончивших лечение по поводу хронического простатита, составляют 24% Другая, более многочисленная, группа больных (около 40%), также нуждающиеся в лечении, - это изначально "низкотревожные" пациенты, которых соматические проявления, оставшиеся после курса лечения, "лишь несколько волнуют" По данным К J Egan, J N Krieger (1994), у больных хроническим простатитом с наличием болевого синдрома (многие из которых ранее получали антибактериальную терапию по этому поводу) при обследовании с помощью теста MMPI и собеседовании с психологом в 50% случаев было выявлено состояние депрессии Авторы отмечают, что проблема взаимоотношений с окружающими, нарушения половой функции и проявления депрессии не устраняются стандартной терапией хронического простатита В таких случаях с целью реабилитации мужчин, закончивших курс лечения по поводу хронического простатита, рекомендуется консультация у психотерапевта, который может поставить вопрос о целесообразности применения антидепрессантов, или консультация у психотерапевта супружеских пар.

В период реабилитации больной должен вести ритмичную половую жизнь (частота зависит от половой конституции, соматического состояния и в меньшей мере от возраста), предохраняясь от реинфекции с помощью презерватива. С целью повышения устойчивости организма к уретрогенной инфекции можно применять инстилляции уретры 0,001 -0,005% водным раствором мирамистина (на курс 15 процедур). По данным А.Ф.Возианова (1991), назначение таких инстилляции в комплексной терапии хронического простатита способствовало ликвидации не только болевых ощущений в области промежности и внизу живота, но и дизурии, приводило к нормализации состава секрета предстательной железы и восстановлению показателей состояния местного иммунитета, в частности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов железы.

Для профилактики реинфекции после комплексной терапии хронического простатита может быть назначена поливалентная вакцина "Солкоуровак", стимулирующая формирование IgA и, таким образом, нормализующая специфические и неспецифические защитные механизмы организма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей. Защиту против повторных инфекций мочевых путей обеспечивают входящие в ее состав пять типов бактерий: E.coli (6 различных штаммов), Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Str. faecalis. Вакцину вводят глубоко внутримышечно в ягодицу по 0,5 мл с интервалом 1 - 2 нед, на курс 3 инъекции, что обеспечивает ее активность в течение года. Ревакцинацию (0,5 мл) проводят по истечении еще одного года.

В реабилитационном периоде перспективным является санаторно-курортное лечение: грязелечение, озокеритотерапия, сульфидная бальнеотерапия на курортах Кавказских Минеральных Вод (Ессентуки, Кисловодск и др.), Украины (Моршин, Бердянск и др.). Впрочем, как указывают О.Л.Тиктинский и С.Н.Калинина (1994), климатического санаторно-курортного лечения простатита не существует. Можно лечиться и по месту жительства, используя привозную грязь для грязевых ректальных тампонов и аппликаций в виде "трусиков".

Лечебное действие ректальных грязевых тампонов состоит из двух фаз: первая фаза - рефлекторная - представляет собой ответную реакцию на воздействие теплового фактора и проявляется значительным увеличением кровенаполнения артериол, прекапилляров и капилляров, что приводит к улучшению трофики тканей прямой кишки и предстательной железы. Вторая фаза - нейрогуморальная - основана на повышении содержания биологически активных веществ (гистамина и др.) в слизистой оболочке прямой кишки, что повышает проницаемость тканевых структур для ионизированных неорганических и органических биологически активных компонентов грязи -Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986. Комплекс воздействий грязи через стенку прямой кишки на предстательную железу способствует улучшению обменных процессов и восстановлению функции железы -Двояковский Л.Д., 1974; Вейсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., 1980. Лечение грязевыми ректальными тампонами (подготовленную грязь вводят ректальным шприцем в прямую кишку до ощущения наполнения в количестве 150 - 200 мл, экспозиция 30 мин) проводят через день, на курс 8-10 процедур.

Наряду с грязевыми ректальными тампонами применяют аппликации озокерита по типу "трусиков". Озокерит имеет большую теплоемкость и наименьшую теплопроводность по сравнению с такими пелоидами, как грязь и парафин. Механизм лечебного действия озокерита заключается в улучшении гемодинамики и процессов репарации в предстательной железе, противовоспалительном и болеутоляющем эффектах. Озокеритовые "трусики" назначают через день, температура озокерита 40 -420С, экспозиция 30 мин, на курс 8-10 процедур.

В период лечения грязевыми ректальными тампонами и озокеритовыми "трусиками", усиливающими секрецию предстательной железы, рекомендуется массаж железы 2 - 3 раза в неделю, на курс 8-10 сеансов -Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986. Проведение такого комплекса санаторно-курортного лечения с включением в него ЛФК приводило к уменьшению уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы и нормализации феномена его кристаллизации у подавляющего большинства пациентов.

Продолжительность периода реабилитации в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от сохраняющихся после лечения хронического простатита отклонений от нормы.

Следует подчеркнуть, что при проведении комплекса реабилитационных мероприятий и решении вопроса о его продолжительности необходимо динамическое обследование больного, включающее исследование секрета предстательной железы, спермограммы, уровня пролактина крови и т.д.

Глава 9 Болезнь рейтера

Содержание

9.1 Этиология и патогенез

9.2 Клиническая картина, течение и прогноз

9.3 Диагностика

9.4 Лечение

Как указывалось выше, хламидии служат возбудителями большей части негонококковых уретритов, а болезнь Рейтера наиболее регулярно развивается у мужчин, страдающих именно этим видом воспаления мочеполовых органов Поэтому многие авторы считают, что болезнь Рейтера является характерным осложнением урогенитального хламидиоза, а хламидии - непосредственной и самой частой причиной возникновения болезни Рейтера -Ковалев Ю Н, 1987 Агабабова Э Р, 1989, Schachter J, 1986.

Болезнь Рейтера характеризуется сочетанными поражениями мочеполовых органов в форме негонококкового (неспецифического) уретропростатита, воспалением глаз и суставов по типу асимметричного реактивного артрита. Возникает, как правило, вследствие инфицирования половым путем у лиц с генетической предрасположенностью, большей частью у носителей антигена гистосовместимости HLA-B27.

Это определение не является исчерпывающим, так как классическая гриада (негонококковый уретрит, конъюнктивит и артрит) бывает далеко не у всех больных (так называемая неполная форма болезни Рейтера) Отдельные симптомы триады могут появляться не одновременно, а последовательно, со значительными интервалами Наконец, болезнь Рейтера нередко представляет собой не триаду, а тетраду, включающую поражения кожи и слизистых оболочек. Возможны также висцеральные, неврологические и другие осложнения

На тесную связь своеобразных острых воспалительных поражений суставов с наличием "стерильной" суставной жидкости, с передающимися половым путем негонококковыми уретритами было обращено внимание на международном симпозиуме в Монако в 1954 г. На симпозиуме было предложено название "уретрооколосиновиальный синдром" и рекомендовано продолжить изучение этого заболевания в рамках проблемы негонококковых уретритов. Однако это название не завоевало популярности, пользуются им относительно редко Большинство авторов применяют термины "болезнь Рейтера", "синдром Рейтера", "синдром Фассейже - Леруа - Рейтера", "реактивный уроартрит", "ревматоидоподобный артрит с очагом инфекции в мочеполовых органах" и т д. По-видимому, число синонимов превышает 90, но все же наиболее часто употребляется термин "болезнь Рейтера", или "синдром Рейтера", хотя этому автору и не принадлежит приоритет в описании данного заболевания

В Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) узаконен термин "болезнь Рейтера", который отнесен к рубрике 099 "Другие венерические болезни"

Как писал J D Oriel (1994) "история синдрома Рейтера и реактивного артрита уступает только сифилису по запутанности и способности вызывать полемику". Ассоциация артритов с генитальными инфекциями была известна в течение нескольких столетий По видимому, первое известное описание этой триады сделал один из врачей Христофора Колумба после возвращения из второго плавания к берегам Америки в 1496 г -Michle W 1981 Хирург Наполеона А V Yvan (1806) сообщал об офицере с уретритом, двусторонней офтальмией и последовательно возникшим асимметричным олигоартритом

В С Brodie (1818) в своем ставшем классическим труде "Патологические и хирургические наблюдения при болезнях суставов" описал 5 больных с уретритом и полиартритом. Позже он отмечал что иногда у этих больных развиваются конъюнктивит и ирит. В С Brodie и другие исследователи расценивали уретрит, сопровождающийся артритом, как гонорейный Однако после открытия гонококка G Neisser в 1879 г такое положение было опровергнуто, так как появилась возможность отделить септический артрит при генерализованной гонококковой инфекции (септицемии) от асептического артрита.

Парижский дерматолог Е Vidal и окулист A Terson сообщили в 1893 г о заболевании характеризующемся сочетанием уретрита артрита конъюнктивита "бленнорейной кератодермии" и лимфаденита.

В 1899 г М Р Launois продемонстрировал связь между негонококковым уретритом, артритом иритом, гонорейной кератодермией и кожными высыпаниями.

В 1916 г немецкий военный врач N Reiter сообщил о молодом прусском солдате с негонококковым уретритом, полиартритом и конъюнктивитом после перенесенной бациллярной дизентерии Ему удалось выделить из крови этого больного трепонемоподобный микроорганизм названный им "spiroheta forans" который вызывал гибель жи вотных Повторные попытки выделить этот микроорганизм не увенчались успехом.

Несмотря на то что за 2 нед до публикации Н Reiter в немецком журнале во Франции появилась работа N Fiessmger и Е Leroy, наблюдавших сочетанные поражения уретры суставов и глаз у военнослужащих во время эпидемии дизентерии в Сомме, синдром получил имя Рейтера, что и закрепилось вплоть до последнего времени в ми ровой литературе это название получило широкое распространение после того как в 1942 г W Bauer и Е Р Englenon привели его в своей статье. В России первым сообщил о возникновении глазных и кожных проявлений у больного с доказанным негонококковым уретритом и артритом В Станиславский в 1900 г

Во время второй мировой войны и после нее стало быстро возрастать число случаев болезни Рейтера по видимому в связи с более широким знакомством практических врачей с клиническими проявлениями этого заболевания Так I Paronen (1948) при вел подробный анализ вспышки болезни Рейтера (344 случая) во время эпидемии дизентерии в Финляндии в годы войны Сам N Reiter в 1963 г предложил классическую триаду (уретрит конъюнктивит артрит) называть болезнью Рейтера, если она возникает после инфекции уретры а синдромом Рейтера - когда она является следствием ревматических заболеваний. Поэтому постдизентерийные случаи нередко именуют эпидемической формой синдрома Рейтера в отличие от венерической (спорадической) формы болезни

Далее:

 

Глава XIV Заболевания перикарда, сердца, аорты, средостения и диафрагмы.

Целительные свойства медитации.

Запреты и заповеди.

Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно и.

Восстановление диалога.

Вирус синдрома приобретенного иммунодефицита.

Астаеа racemosa воронец гроздевидный.

 

Главная >  Публикации 


0.012