Главная >  Публикации 

 

1.8. Направленная регенерация тканей



В частности, это относится и к такому материалу, как Bio-Oss. Результаты, полученные Schwarts Z., Weesner Т., 2000 при исследовании белковых фракций, оставшихся после деминерализации материала, обнаружили наличие в материале таких факторов роста, как bTGF и ВМР-2. На этом основании авторы предложили рассматривать его как остеоиндуктор. Мы все же не склонны разделять это мнение: хотя бы потому, что факторы роста имеют многочисленные источники, они в обязательном порядке находятся в составе кровяного сгустка и при желании всегда могут быть там обнаружены.

Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминающую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клетки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной резорбции, которая может длиться от 20 Wallace S. S., Fro-um S. J., 1996 до 44 мес. Avera S. P., 1997.

Прежде чем перейти к реконструктивным вариантам хирургического лечения заболеваний пародонта, а именно Рис. 45. Преобразование Bio-Oss spongiosa в костную ткань реципиента:

А — имплантация материала в костный дефект; Б — прорастание имплантированного материала кровеносными сосудами; В — замещение Bio-Oss spongiosa собственной костной тканью Рис. 46. Пациент с дефицитом жевательной нагрузки, скученностью зубов во фронтальном отделе обеих челюстей, множественными супраконтактами, недоразвитием вестибулярной костной пластинки (симптом «стиральной доски»), мелким преддверием полости рта Рис. 47. Ортопантомограмма того же пациента. Отмечается тесное положение зубов, дистопированные и ретинированные 28 и 38 зубы Рис. 48. Компьютерная томограмма верхней челюсти. При сохранении костного субстрата во фронтальном отделе отсутствует вестибулярная костная пластинка в жевательных отделах Рис. 49. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Отсутствует вестибулярная костная пластинка, визуализированы костные дефекты.

HPT, хотелось бы обратить внимание на появившееся поколение пациентов с дефицитом жевательной нагрузки.

Ни для кого не является секретом, что именно жевательная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, технологически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пластинка — губчатое вещество (в сторону уменьшения количества и качества компактной пластинки).

Клинически такие пациенты имеют скученность зубов (в силу несоответствия размера челюстей и размера зубов). При недоразвитии вестибулярных замыкательных пластинок у них может отмечаться симптом «стиральной доски», когда корни зубов пальпируются через слизистую оболочку полости рта. При недоразвитии компактных пластинок с вестибулярных поверхностей челюстей зона прикрепленной кератинизированной десны, как правило, не выполняет своей функциональной роли. В таких случаях у одного и того же пациента налицо сразу несколько пародонто-патогенных этиологических факторов: скученность зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные супраконтакты, мелкое преддверие полости рта, неадекватный костный субстрат челюстей (рис. 46-49).

1.8. Направленная регенерация тканей

В 1989 г. на Международном конгрессе клинической па-родонтологии термином «направленная тканевая регенерация» было решено обозначать операцию, направленную на достижение регенерации с разобщением отдельных тканей. Одновременно было указано, что НРТ уже сама по себе является вполне обоснованной клинической методикой, эффективной в целях формирования нового соединительнотканного прикрепления при наличии не только внутрикостных дефектов, но, что самое главное, и дефектов с вовлечением фуркаций I и II класса.

Основной принцип, на котором построена методика НРТ, — это использование клеточного фильтра (или мембраны), разобщающего различные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный дефект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости — рассасывающиеся и нерассасываю-щиеся.

Более подробное описание видов мембран будет представлено в отдельной главе. В представленном клиническом случае продемонстрировано устранение костного дефекта в области 26 зуба с помощью резорбируемой мембраны Bio-Gide (рис. 62-75).

Рис. 62. Клиническое состояние перед операцией Рис. 63. Рентгенологическая картина в области 26 зуба Рис. 64. Измерение глубины ПК с помощью зонда (глубина 10 мм) Рис. 65. Проведение околобороздкового разреза (отслоение лоскутов по методике Рамфьорда) Рис. 66. Отслоен первичный лоскут. На шейках зубов — вторичный лоскут, или «тканевой воротник» Рис. 67. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым скейлером Рис. 68. Полирование корней зубов специальными пародонтальными борами Рис. 69. Выкроена мембрана Bio-Gide под конкретный пародонтальный дефект Рис. 70. После биомодификации костный дефект заполнен Bio-Oss spongiosa Рис. 71. Поверх Bio-Oss spongiosa наложена мембрана Bio-Gide Рис. 72. Мембрана полностью перекрывает имплантированный костный материал Рис. 73. Раневой дефект ушит узловыми швами из викрила. Проведено рассечение тянущего тяжа Рис. 74. Состояние через 6 мес. после операции Рис. 75. Рентгенологическая картина через 6 мес. после операции

Глава 3. Вмешательства на мягких тканях преддверия полости рта

Методики второй группы — это вмешательства, на-правленные на устранение мукогингивальных проблем, которые возникают вследствие нарушения формирования преддверия полости рта и, в свою очередь, оказывают негативное влияние на состояние пародонта:



  1. пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману); 



  2. вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану—Мейхеру, туннельная методика); 



  3. операции по устранению рецессии (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный, субэпителиальный нёбный лоскут). 

3.1. Показания и противопоказания

До принятия решения о необходимости проведения перечисленных вмешательств следует еще раз повторить определение понятия анаболической и косметической нормы мукогингивальных соотношений и на этом основании уточнить состояние мягких тканей преддверия полости рта, которые требуют хирургической коррекции.

Уточнение параметров нормы тканевых структур необходимо не только для их восстановления в ходе операции, но и для выбора методик проведения самих операций. В первую очередь это касается формирования лоскутов, проведения разрезов, имеющихся объемов тканевых структур, так как именно перечисленные параметры позволяют не только оценить реально клиническое состояние, но и определить границы возможностей (либо даже невозможностей) их коррекции. Последний факт в ряде случаев особенно значим.

Одними из первых серьезное внимание этой проблеме стали уделять Н. М. Goldman и D. W. Cohen 1979, в первую очередь с точки зрения того, каковы должны быть параметры, т. е. ширина зоны прикрепленной десны, при которой она сможет активно противостоять перечисленным видам механических воздействий и предупредить рецессии (одиночные или множественные) десны.

Собственно, в связи с этим и последовали различные градации (в основном ширины) зоны кератинизированной десны с определением ее функциональных качеств: достаточная, удовлетворительная, недостаточная. Разброс указанных характеристик оказался колоссальным — от 10 до 1 мм.

Такое разнообразие взглядов и аргументов, с одной стороны, объяснимо, а с другой — достаточно бессмысленно: в каждом случае следует принимать во внимание не только ширину прикрепленной десны, но и ее толщину и состояние надкостницы (рис. 76, 77).

Кроме того, необходимо учитывать архитектонику костных структур челюстей, морфологию корней зубов, толщину костных структур над ними, анатомическую форму зубов, наличие на их коронковой части патогенных формирований (эмалевых капель, бороздок). И, конечно же, без учета индивидуальных мышечных структур, их силы и формы взаимодействия с этой защитной кератинизированной зоны едва ли следует пытаться сформировать единые для всех случаев критерии.

Рис. 76. Отсутствие прикрепленной десны привело к формированию генерализованных рецессии Рис. 77. Дно ПК располагается ниже зоны слизисто-десневого прикрепления. При оттягивании губы десна отходит от зубов Поэтому мы в своей практике убедились, что главным критерием состоятельности зоны прикрепленной десны является отсутствие ее ишемизации при внешних воздействиях — отведение губ, языка (не говоря уже о смещении десневого края) — независимо от ширины.

Основной задачей мукопластических манипуляций является создание достаточной ширины зоны прикрепленной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, выходящих за границу слизисто-десневого соединения, а также устранения натяжения десневого края под действием мышц языка, губ, щек, уздечек.

3.2. Методики френулопластики

Френулопластика проводится в целях устранения патологического механического воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки приводит к следующим изменениям:



  1. Рецессия десны в месте прикрепления (рис. 78). 



  2. Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к формированию диастемы (рис. 79). 



  3. Широкие, особенно складчатые, уздечки являются причиной постоянного накопления налета. Тянущие уздечки обычных размеров постоянно раскрывают устье бороздки в месте их прикрепления. 



Рис. 78. Формирование рецессии у ребенка 7 лет из-за неправильного прикрепления уздечки нижней губы Вследствие этого там также усиленно накапливается налет (рис. 79). Поскольку постоянная ише-мизация способствует снижению метаболических процессов, то в зоне натяжения максимально проявляется очаговый повреждающий микробный потенциал на ткани.

Рис. 79. Формирование диастемы и создание условий для усиленного скопления микробной бляшки из-за низкого прикрепления уздечки верхней губы Иногда иссечение уздечки нужно проводить перед ортодонтическим лечением.

Широко известны две методики пластики уздечек — Y-образная и по Лимбергу (Z-образная).

Y-образная френулопластика 1954

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 80) зафиксированную уздечку иссекают скальпелем (рис. 81) и/или десневыми ножницами. После иссечения уздечки дефект на слизистой оболочке приобретает ромбоРис. 80. Низкое прикрепление уздечки верхней губы. Ишемизация при оттягивании губы Рис. 81. После инфильтрационной анестезии проведено иссечение уздечки скальпелем Рис. 82. Края разреза мобилизуют. Комплекс подслизистых тканей смещают вдоль надкостницы в глубь формируемого преддверия Рис. 83. Мобилизованную слизистую оболочку краев разреза фиксируют к надкостнице швами из кетгута Рис. 84. Состояние после наложения швов видную форму. Прилегающую к разрезу слизистую оболочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые ткани вдоль надкостницы в апикальном направлении (рис. 82). Кетгутом фиксируют мобилизованную слизистую оболочку в глубине сформированного преддверия к надкостнице узловым швом (рис. 83). Рана ушивается наглухо (рис. 84).

Френулопластика по Лимбергу (z-образная)

Техника операции. После анестезии (рис. 85) проводят вертикальный разрез посередине уздечки. Два косых разреза проводят от противоположных концов в разные стороны от первого разреза под углом 60-85° (рис. 86). Сформированные треугольные лоскуты мобилизуют (рис. 87) и фиксируют таким образом, чтобы центральный разрез располагался горизонтально.

Важным моментом является подготовка принимающего ложа, так как простое сшивание краев разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приведет только к Рис. 89. Состояние на 7-е сутки после операции Рис. 90. 14-е сутки после вмешательства также наглухо, но уже без фиксации лоскутов к надкостнице (рис. 89, 90).

3.3. Методики вестибулопластики

Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щечных, язычных и мимических) и, как результат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте.

Одним из главных показаний является предупреждение рецессии десны либо же прекращение их прогресси-рования.

Это вмешательство проводят и в качестве первого этапа перед лоскутными операциями, если дно карманов располагается ниже переходной складки.

Довольно часто вестибулопластику проводят по ортопедическим показаниям — для улучшения фиксации съемных протезов, а в ряде случаев — перед проведением ортодонтического лечения.

Главным недостатком операции является формирование послеоперационного рубца. Это вызывает достаточно неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес. (в зависимости от индивидуальной скорости рассасывания рубца).

Во избежание или для минимизации этого перед операцией следует внимательно опрашивать пациента: нет ли у него склонности к формированию грубых и мощных послеоперационных или посттравматических рубцов. Такая особенность может быть в ряде случаев противопоказанием к проведению вестибулопластики либо же потребует использования существенных модификаций принятых методик.

К числу проходящих и менее существенных недостатков относится различное по длительности и выраженности нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства.

Наиболее распространенными методиками являются: вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру и по Кларку. В нашем отделении разработана и запатентована туннельная вестибулопластика, отличающаяся от базовых методик меньшей травматичностью, практически отсутствием послеоперационных болей, и следовательно, комфортностью для пациентов, а также более высокой скоростью заживления.

Вестибулопластика по Эдлану—мейхеру 1963

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 91) — желательно по методу гидропрепарирования для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута — скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти (рис. 92), отступив от сли-зисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервного пучка).

Рис. 91. Состояние преддверия полости рта после проведения инфильтрационной анестезии Ножницами тупым путем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти (рис. 93).

Рис. 92. Проведение разреза на губе для формирования слизистого лоскута Рис. 93. Отслаивание слизистого лоскута от подслизистых тканей Рис. 94. Смещение подслизистых тканей вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия Рис. 95. Удаление мышечных волокон ножницами После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 94). На нижней челюсти следует крайне аккуратно работать в области подбородочных отверстий. Очень важным моментом является удаление оставшихся мышечных и фиброзных волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, так как их наличие обычно приводит к рецидиву тяжей (рис. 95).

Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия (рис. 96).

Рис. 96. Слизистый лоскут зафиксирован к неподвижной надкостнице швами На оставшийся раневой дефект накладывают защитную повязку (рис. 97). Раньше с этой целью на рану накладывали йодоформную турунду, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препаратами, и т. д. В настоящее время безусловный приоритет остается за пленкой «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексиди-ном: во-первых, он надежно закрывает раневую поверхность до формирования защитной фибриновой пленки; во-вторых, устраняет болевую чувствительность и предупреждает инфицирование. В итоге все это существенно облегчает состояние пациента в послеоперационном периоде (рис. 98).

Рис. 97. Состояние тканей на 1-е сутки после операции Рис. 98. Состояние тканей на 14-е сутки после операции Первоначальная площадь раневого дефекта составляет около 8-12 см2. Срок заживления при этой методике — 12-14 сут.

Вестибулопластика по Кларку 1976

Следует сразу оговориться, что эту методику целесообразно использовать преимущественно на верхней челюсти.

Техника операции. После анестезий (рис. 99) скальпелем проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки (рис. 100).

Рис. 99. Состояние преддверия перед операцией. Положительный симптом ишемизации при оттягивании губы Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10 мм (рис. 101).

Комплекс подслизистых тканей — мышцы, сухожилия — так же, как и по методике Эдлана—Мейхера, перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 102), а также удаляют одиночные волокна тяжей и мышц.

Рис. 100. После анестезии проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки без затрагивания надкостницы Рис. 101. Мобилизация слизистого лоскута ножницами для предотвращения сужения красной каймы губ Рис. 102. Перемещение распатором комплекса подслизистых тканей вдоль надкостницы на новую глубину Рис. 103. Фиксация слизистого лоскута к надкостнице швами из кетгута в глубине преддверия Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. При этом остается достаточно обширный раневой дефект на альвеолярном отростке (рис. 103), который закрывают защитной повязкой (рис. 104), в настоящее время — дипле-новой пленкой, как и в предыдущей методике.

Рис. 104. Наложение защитной пленки «Диплен-Дента» на раневую поверхность Срок заживления при этой методике также около 14 сут (рис. 105 и 106). Раневой дефект составляет около 8-12 см2. Операция оптимальна для верхней челюсти в силу того, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия зачастую могут в последующем существенно нивелировать первоначально полученные результаты.

Туннельная вестибулопластика

Методика разработана с целью минимизировать травма-тичность вмешательства за счет существенного уменьРис. 105. Состояние тканей на 7-е сутки после операции Рис. 106. Заживление на 15-е сутки после операции шения площади послеоперационного дефекта Грудя-нов А. И., Ерохин А. И., 2001.

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 107-109) проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизительно 20-25 мм). В области премоляров проводят горизонтальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм (рис. 110).

Рис. 107. Состояние перед операцией. После инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации выявляется истинная глубина преддверия Тупым путем с помощью распатора или широкой гладилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса под-слизистых тканей на всю длину оперируемого участка (рис. 111, И2).

Далее:

 

Некоторые обобщения.

7.1.2.1. Лимфотропная антибиотикотерапия*.

Наместник бога на земле.

Микроэлементы.

279. Солодка голая, солодка уральская.

Что такое "живье"?.

14. Надеюсь и верю.

 

Главная >  Публикации 


0.0027