Главная >  Публикации 

 

Глава IV Хирургические болезни



Симптомы и течение. Просвечивающиеся под кожей вены выбухают в виде извитых тяжей и узлов. Кожа над ними истончена, легко травмируется, впоследствии пигментируется. В дальнейшем могут присоединяться отеки, трофические язвы. Замедление кровотока в расширенных венах, легкая травматизация, подверженность воспалительным изменениям предрасполагает к заболеванию тромбофлебитом.

Профилактика. При незначительном расширении варикозных вен нижних конечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические мероприятия: при сидячей или стоячей работе периодически двигаться, давать дозированную нагрузку на мышцы нижних конечностей, подниматься на носки, энергично ходить (можно на месте). Это способствует сокращению мышц, улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови. Хороший эффект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Бинтование начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от основания пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и специальные лечебные чулки.

Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних конечностей - оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном расширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (варикоцид, тромбовар). После операции или склерозирования рекомендуется носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.

Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на левой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие шнуры различной величины - варикозные вены. Заболевание может нарушить питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначительном расширении вен рекомендуется носить суспензорий. В выраженных случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.

Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного пузыря или между оболочками яичка.

Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены терапевтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда происходит закупорка пузырного протока, развивается воспалительная водянка желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен, заполнен прозрачной светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминающую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погибает, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.

Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследования, лапароскопию.

Лечение. При отсутствии противопоказаний - оперативное. У пожилых, ослабленных больных может применяться пункция и дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.

Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное увеличение половины мошонки. Нельзя применять тепловые процедуры, т.к. это способствует накоплению жидкости. Лечение наиболее эффективно на ранней стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует воздержаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.

Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно у 1 из 1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных отростков с сошником.

Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение мягкого и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и твердого неба и полное двухстороннее незаращение.

Лечение этого порока связано с трудностями. Последние годы хирургический метод стали применять в ранние сроки после рождения. Зашивание неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта и носа. Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излагаются в пособиях частной и детской хирургии.

Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв.

Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча, бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по отношению к нижележащему.

Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жизни плода, и приобретенные - в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).

Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограммой.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом приложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сустав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или в виде значительного дефекта ткани.

Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение вывиха (осложненный вывих).

Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения выясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30° и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеется западание.

Смещенный суставной конец кости ощупывапием нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении снова возращается в прежнее положение, что объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом характерен для вывихов.

Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения.

Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. Рану закрывают асептической повязкой.

Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Вывихи двух-пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4 недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты.

Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием.

Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рецидивам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и нижнечелюстном суставах.

Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с применением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.

После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.

Выпадение прямой кишки. Чаще всего возникает как самостоятельное заболевание, иногда сопутствует геморрою. Развивается вследствие тяжелой работы, упорных запоров, врожденной слабости или прямой травмы сфинктера. Легко диагностировать визуально, для чего больному предлагают при осмотре потужиться. Выпавший отрезок прямой кишки может быть различной длины и состоять из одной только слизистой или из всех слоев кишки. У взрослыхлечение оперативное. У детей выпадение нередко исчезает к 7-8 годам, если освободить ребенка от натуживания при дефекации. При отстутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется операция.

Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и органы - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие и др. Различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена чаще развивается при нарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается.

Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза.

Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ускоряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических отделов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защитный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фазах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно соблюдение асептики.

При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демаркационного вала.

Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и сухая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии ткачей и их омертвению с последующим расплавлением.

Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др.

Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повышенным содержанием сахара в крови.

Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий: 1) по предупреждению, ранеей диагностике и лечению ряда заболеваний, осложнением или следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенного кровообращения (развитие коллатеральных сосудов, снятие спазма магистральных сосудов, эмболэктомия - удаление тромба и др.).

Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жидкостей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными путями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др.

Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа. При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до полного ограничения мертвых тканей.

При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровыхтканей. Больным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа.

Геморрой. Варикозное расширение вен прямой кишки и заднего прохода. Различают наружный геморрой и внутренний. Развитию способствует застой крови в венах прямой кишки и малого таза при длительном переполнении их кровью и повышении давления на венозную стенку (запоры, сидячий образ жизни, сдавленно вен беременной маткой, частая переноска тяжестей и т.д.). Как правило геморрой развивается постепенно.

Симптомы и течение. Появляется ощущение неловкости, зуда в области заднего прохода, реже - боли. Эти ощущения усиливаются после подъема тяжестей, нарушения диеты, приема алкоголя. Геморрой может осложниться кровотечением или тромбозом геморроидальных узлов. Кровотечение чаще всего бывает во время дефекации. Если геморрой осложняется тромбозом, то возникают приступы острых болей, запоры, повышение температуры. В области заднего прохода определяются плотные болезненные геморроидальные узлы, при ущемлении принимающие синюшную окраску.

Лечение. Зависит от степени развития заболевания. Рекомендуется соблюдение диеты, налаживание регулярного мягкого стула, соблюдение гигиенических правил, занятия лечебной гимнастикой. В запущенных случаях, при осложнении кровотечением применяются хирургические методы, а также инфракрасная контактная коагуляция геморроидальных узлов.

Гпгрома. Кистозное образование, связанное с суставом. Чаще всего встречается на тыльной поверхности луче-запястного сустава между разгибателем кисти, а также на тыльной стороне стопы у кубовидной кости. Клинически это опухоль округлой формы, плотной консистенции, покрытая нормальной кожей, диаметром от 0,5-до 3 см, подвижна, но фиксирована у основания. В лечении применяется тупое раздавливание ганглия, однако оно болезненно и дает частые рецидивы. Радикальным является оперативное вмешательство.

Гндраденпт. Гнойное воспаление потовых желез. Вызывается стафилоккоком, чаще золотистым. Инфекция проникает через протоки желез или по лимфатическим путямю.

Гидраденит локализуется в подмышечной впадине, значительно реже - в генитальной области у мужчин и у женщин - в области сосков. Предрасполагающие причины - дерматиты (экземы, опрелость), повышенная потливость, нечистоплотность. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность ее становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация и через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Длительность развития инфильтрата 10-15 дней. Гидраденит часто приобретает подострый характер. Нередки рецидивы болезни.

Лечение. Общее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемотерапия. При рецидивирующих формах - специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства. Местно - сухое тепло, УВЧ. Хороший эффект дает обкалывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. При лечении гидраденита с успехом применяют рентгенотерапию.

При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом. Для закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками, которые втирают в кожу гной, а наклейками. Необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигается дублением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражения 2% борным или 10% камфорным спиртом, а также другими дубящими веществами. Показано также облучение кожи ультрафиолетовыми лучами.

Гидронефроз. Полное или частичное растяжение лоханки и чашечек мочой вследствие препятствия к ее опорожнению. Причины могут быть различными; камни почек, мочеточников, опухоль, перегиб мочеточника и тд. При задержке мочи растягивается лоханка, почечная ткань атрофируется и вместо почки образуется полость, заполненная мочой. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным, последний - постоянным и перемежающимся.

Симптомы и течение. Появляются сильные боли в поясничной области на фоне "полного здоровья", реже - тупые боли, иногда рвота, слабость. В поясничной части болезненная припухлость или же напряжение мышц. Эти явления держатся от нескольких часов до суток, ибсле чего исчезают, сопровождаясь усиленным диурезом - выделением большого количества мочи. С присоединением инфекции повышается температура, ухудшается общее состояние, отягощенное пионефрозом или циститом.

Лечение. Состоит в устранении причин гидронефроза. При значительном изменении почки прибегают к ее удалению. При этом необходимо обязательно убедиться в хорошем состоянии другой почки.

Грыжа. Выпячивание (выход) внутренних органов через дефекты полости, в которой они расположены. Грыжи бывают врожденные и приобретенные: мозговые, грудной стенки и брюшные, которые встречаются чаще всего. В каждой грыже различаются: грыжевой мешок - часть брюшины; содержимое грыжевого мешка - как правило, сальник, тонкая кишка; грыжевые ворота - место выхождения внутренностей из полости.

Симптомы и течение. Отмечается припухлость (выпячивание) в области, где возникла грыжа, при ощупыванин определяются грыжевые ворота, при кашле - "кашлевой толчок", то есть палец, введенный в грыжевые ворота испытывает толчок со стороны внутренних органов при кашле. Наиболее частым осложнением бывает ущемление. Встречаются также воспаление грыжевого мешка, его флегмона. При больших грыжах может возникнуть непроходимость кишечника в грыжевом мешке.

Самым грозным осложнением считается ущемление, при котором за счет сдавления в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращения в органах, вышедших в грыжевой мешок, с возможным их некрозом. Если таких больных вовремя не подвергнуть хирургической операции, то может развиться перитонит, флегмона рыжевого мешка, острая кишечная непроходимость.

Далее:

 

Сальмонеллезы.

Филиколлез птиц.

Индивидуальное развитие организмов. эмбриональное и послезародышевое развитие.

X, Последний год.

1. Алкоголь как стимулятор иллюзорно-компенсаторной деятельности.

Поучение от Нины Терентьевны.

Биокосметология - искусство быть красивой.

 

Главная >  Публикации 


0.0025