Главная >  Публикации 

 

Плеврит



При возникновении легочных нагноений (абсцесс, гангрена легкого) состояние больного резко ухудшается: появляется озноб, высокая температура, с большими колебаниями между утренней и вечерней, нарастает общая интоксикация. При прорыве гнойника в бронх выделяется обильное количество мокроты с неприятным запахом. Если такая мокрота постоит, то через некоторое время она становится двух- или трехслойной: внизу гной, иногда грязного цвета гнойная жидкость, а над ней серозно-слизистая жидкость. Нередко запах мокроты очень угнетает больного и окружающих.

Для уничтожения неприятного запаха мокроту заливают раствором марганцовокислого калия, используют герметические плевательницы.

При лечении легочных осложнений в основном пользуются различными антибиотиками. Более эффективно вводить их интратрахеально. Назначают средства для поддержания сердечно-сосудистой системы (кордиамин, камфора и пр.), а также переливание крови. Для более направленного лечения с целью выявления лекарственного препарата, наиболее действующего на данный возбудитель пневмонии или абсцесса легкого, мокроту больного направляют на бактериологический анализ и для определения чувствительности флоры к антибиотикам. Медицинская сестра обеспечивает больного стерильной банкой без добавления дезинфицирующих веществ и объясняет, как собрать в нее мокроту.

Плеврит

Воспаление плевры — плеврит—-может возникнуть как осложнение пневмонии или абсцесса легких. При экссу-дативных плевритах в полости плевры скапливается жидкость различного характера (серозная, гнойная, геморрагическая). При скоплении большего количества экссудата смещается сердце и средостение, нарушается кровообращение. Одним из способов лечения плевритов является плевральная пункция, цель которой — эвакуировать жидкость из полости плевры и ввести лекарственные вещества. Пунктат направляется для исследования клеточного состава, флоры и ее чувствительности к различным медикаментам (в основном к антибиотикам). Плевральную пункцию делает врач, сестра готовит аппаратуру, инструментарий: 20-граммовый шприц с иглами длиной 7—10 см, соединительную трубку из резины длиной 10—15 см (по диаметру соответственно муфте иглы), в один конец которой вставляют канюлю, подходящую к конусу шприца; зажим для перекрытия резиновой трубки. Кроме того, необходимо подготовить для местного обезболивания 2—10-граммовый шприц с иглами, стерильные шарики, палочки с ватой, пинцеты, 0,5% раствор новокаина, настойку йода, спирт, клеол, 2—3 пробирки для взятия пунктата на исследование. Место прокола обычно соответствует седьмому — восьмому межреберью по лопаточной или заднеподмышечной линии. Наиболее удобное положение больного — сидя с поднятой и положенной на голову рукой. При проведении пункции необходимо строго соблюдать правила асептики. После обработки йодом и спиртом, обезболивания в намеченное место вводят иглу с закрепленной на ней резиновой трубкой, перекрытой зажимом. После введения иглы в полость плевры к канюле присоединяют шприц, снимают зажим и шприцем извлекают жидкость из полости плевры. По окончании процедуры место укола смазывают йодом и закрывают салфеткой или заклеивают клеолом. Удобно и просто пользоваться для этой цели аппаратом Потена, который снабжен насосом для выкачивания воздуха из банки. Путем перекрытия кранов с помощью насоса в банке создают отрицательное давление, и жидкость из плевры поступает в сосуд. По мере сравнивания давления в банке и плевре вновь перекрывают зажимы и откачивают воздух. Обычно врачу помогает процедурная сестра, а палатная сестра усаживает больного, предлагает ему слегка согнуться, поднять руку на голову с той стороны, где будут делать пункцию, и во время всей манипуляции помогает ему удерживаться в таком положении (нередко эти больные очень слабы). Сестра должна иметь наготове сердечнососудистые средства, нашатырный спирт. Она наблюдает за общим состоянием больного, пульсом, дыханием и при необходимости, по указанию врача, оказывает помощь. После операции она помогает больному перейти на каталку или кресло, сопровождает его в палату и укладывает в постель в положении с приподнятым туловищем.

Отек легких

В послеоперационном периоде, особенно если операция проводилась под наркозом, может наступить острая сердечная недостаточность, которая проявляется тяжелым осложнением — отеком легких. При этом легкие переполняются кровью, так как отток крови из легочных сосудов затруднен вследствие ослабления работы левого желудочка сердца, и в просвет бронхов пропотевает жидкость из сосудистого русла. У больного появляется кашель с пенистой мокротой, резкая одышка, громкое клокочущее дыхание, он как бы захлебывается жидкостью. Пульс резко учащается, становится слабым; кожа и слизистые приобретают синюшную окраску. Медицинская помощь должна быть оказана немедленно.

Цель неотложных мероприятий заключается в уменьшении застойных явлений в малом круге кровообращения, снятии перевозбуждения дыхательного центра, борьбе с гипоксией, пенообразованием, повышенной проницаемостью легочных капилляров, обезвоживанием организма, поддержании проходимости дыхательных путей. Прежде всего вводят сильные средства, улучшающие работу сердца: строфантин (Sol. Strophantini — 0,05%—0,5 мл раствора в 10 мл физиологического раствора, вводить внутривенно и очень медленно, в течение 5—6 минут — следить по часам, ибо быстрое введение строфантина может вызвать шок) или корглюкон (0,06% раствор по 0,5—/ мл). При необходимости прибегают к кровопусканию путем венесекции или венепункции. На посту дежурной сестры должен быть набор стерильных инструментов для кровопускания: шприц с иглой, скальпель, ножницы, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы с иглодержателем, лигатурный материал, раствор новокаина, жгут и сосуд с делениями для измерения извлекаемой крови. Извлечение 300 мл крови снижает застойные явления в легких как за счет непосредственного уменьшения притока к сердцу, так и за счет рефлекторного перераспределения циркулирующей жидкости. Показано также введение мочегонных средств (так называемых диуретиков), которые увеличивают выведение мочи и тем самым способствуют уменьшению содержания жидкости в тканях. Из этих препаратов весьма эффективны фуросемид или лазикс (1—3 ампулы по 2 мл с 10 мл физиологического раствора), этакриновая кислота или урегит (0,05 г с 10мл физиологического раствора), мочевина (30% раствор приготовляется ex tempore смешиванием содержимого ампулы с сухим препаратом с 10% раствором глюкозы в прилагающемся флаконе), маннитол (10—20% раствор). При нормальном артериальном давлении целесообразно вместе со строфантином (в одном шприце) ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Для снятия возбуждения дыхательного центра надо ввести подкожно анальгетики: морфин (1 мл 1% раствора) или пантопон (1 мл 2% раствора) в сочетании с димедролом (1 мл 1% раствора) или дипразином (1 мл 2,5% раствора), а в случае брадикардии — атропин (1 мл 0,1% раствора). При тахикардии противопоказан атропин, а при гипотонии — морфин. В порядке дегидратационной терапии (для обезвоживания) вводят внутривенно гипертонические растворы хлористого натрия, плазмы, 20% раствор маннитола. Снижения проницаемости сосудов добиваются путем внутривенного вливания 10% раствора хлористого кальция (10 мл), гидрокортизона, 0,25—0,5% раствора новокаина. Снижения давления в легочных сосудах достигают наложением жгутов на конечности, введением гексония (2% раствор), пентамина (2—5% раствор), арфонада (0,1% раствор).

Арфонад снижает артериальное давление. При применении его уменьшаются приток крови к сердцу, минутный объем кровообращения, легочный объем крови и происходит перераспределение крови из малого круга в большой — так называемое «бескровное кровопускание». Арфонад быстро разрушается в организме, поэтому при необходимости его вводят повторно.

В обязанности сестры входит быстрое налаживание системы для ингаляции парами винного спирта (вдыхание алкоголя препятствует образованию пены в дыхательных путях) и другими пеногасителями (адегон, тахпликвин), кислорода. Для этой цели используют аппарат для вдыхания увлажненного кислорода; стеклянную банку аппарата Боброва заполняют вместо воды спиртом; кислород из баллона, проходит через спирт; спирт, испаряясь вместе с кислородом, поступает в легкие. Иногда ингаляция оказывает действие быстро: через 15—20 минут дыхание перестает быть клокочущим. В других случаях ингаляции следует продолжать 2—3 часа. Существует более эффективный пеногаситель, чем спирт — антифомсилан (в увлажнитель заливают 10% спиртовой раствор).

За больным ведут непрерывное наблюдение. Периодически с помощью электроотсоса или шприца сестра катетером отсасывает слизь из верхних дыхательных путей. В тяжелых случаях накладывают трахеостому. Палатная сестра помогает врачу при этой операции, а в последующем проводит наблюдение за больным (см. раздел «Уход при трахеостоме», стр. 288). 12 Перитонит

Наиболее тяжелым осложнением при брюшнополостных операциях является перитонит. Он развивается чаще всего вследствие недостаточности швов на желудке или кишечнике. Это осложнение почти всегда требует повторного хирургического вмешательства, причем чем оно сделано раньше, тем больше шансов на благополучный исход. Медицинская сестра должна уметь распознавать это грозное осложнение. От оказания своевременной помощи зависит жизнь больного!

Чаще послеоперационные перитониты начинаются внезапно— больной жалуется на сильные боли в животе, иногда может указать место, где они остро возникли. Так, как при расхождении швов в области культи двенадцатиперстной кишки боли появляются в области правого подреберья, а при недостаточности швов в области желудочно-кишечного анастомоза — в подложечной области, слева от средней линии. Боль из первичного очага быстро распространяется по всему животу. Больной становится беспокойным, быстро ухудшается его общее состояние, нарастают явления интоксикации — повышается температура, учащается пульс, возникает мучительная жажда, появляется сухость во рту, напряжение брюшной стенки. Больной просит помочь ему, ввести обезболивающее средство. Но сестра, отметив необычное состояние больного (если даже в плановых назначениях имелся наркотик), прежде всего приглашает врача осмотреть его, и только после этого может ввести болеутоляющее средство.

Если сестра не придает значения этим ранним симптомам, спустя несколько часов разовьется картина прогрессирующего перитонита — интенсивность болей в животе уменьшается, возникает атония и вздутие кишечника, задержка стула, газов, многократная рвота. Вследствие застоя в кишечнике всасываются продукты гниения и вызывают тяжелую интоксикацию. Кроме того, всасывание токсических продуктов идет и со стороны брюшины. Содержимое кишечника может передвигаться выше, антиперистальтически, вызывая рвоту с неприятным, иногда каловым запахом. Раздутые петли кишечника поднимают диафрагму, затрудняя деятельность сердца. Пульс очень частый, особенно при тяжелых интоксикациях. В результате потери жидкости с частыми и обильными рвотами, а также пропотевания ее в просвет кишечника и брюшную полость организм обезвоживается, черты лица заостряются, глаза западают. Эти признаки указывают на далеко зашедший и иногда уже необратимый процесс. Операция уже запоздала, и спасти больного трудно.

Но не всегда послеоперационные перитониты возникают бурно. Вялое их течение наблюдается у больных пожилого возраста, ослабленных, получающих массивные дозы антибиотиков. Болевой синдром у них менее острый, менее выражены и явления интоксикации. Это нужно иметь в виду при наблюдении за престарелыми больными, отягощенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также за оперированными по поводу злокачественных новообразований, в состоянии раковой кахексии. Необходимо очень внимательно относиться к жалобам таких больных и внимательно оценивать слабо выраженные объективные данные, указывающие на ухудшение в их состоянии.

Больные, подвергающиеся повторному хирургическому вмешательству в связи с возникновением послеоперационных перитонитов, требуют особенного внимания со стороны ухаживающего персонала. Они очень ослаблены, и поэтому исход зависит от кропотливого проведения послеоперационного лечения, точного выполнения назначенного режима, тщательного ухода и наблюдения. Не случайно практикуется в обиходе медицинских работников слово выходил больного, что означает вырвал у смерти. И какое испытываешь удовлетворение, когда почти безнадежный больной начинает поправляться! Это большое счастье и радость для сотрудников всего отделения; добиться такого исхода можно путем большого труда, терпения, умения, а на первый взгляд совсем незаметной и незначительной работой!

Больному после операции по поводу перитонита придается полусидячее положение сразу же после того, как он проснется после наркоза. Такое положение обеспечивает концентрацию выпота внизу, где всасывание меньше, и, следовательно, уменьшается степень интоксикации. Эти больные испытывают сильную жажду. Сестра для облегчения их состояния смазывает слизистую оболочку рта, язык влажным тампоном.

В результате воздействия токсинов, раздражения брюшины, повторной операционной травмы, наркоза нарушаются в той или иной мере все системы организма. В послеоперационном периоде проводят ряд мероприятий для улучшения работы сердечно-сосудистой системы, устранения интоксикации, обезвоживания, борьбы с инфекцией. Питание и введение жидкости производят помимо желудочно-кишечного тракта. Вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства. Поскольку нередко послеоперационный период протекает с выраженными явлениями пареза желудка и кишечника, налаживают постоянное или фракционное отсасывание и промывание желудка. Для борьбы с парезом кишечника принимают обычные в этих случаях меры: гипертонические клизмы, газоотводная трубка, внутривенное введение гипертонических растворов хлористого натрия и пр. Безусловно, принимаются все меры для профилактики пневмонии, пролежней, паротита, тромбофлебита, ибо эти осложнения ухудшают прогноз у ослабленного больного.

Тромбофлебит

В результате замедленного тока крови, повышения свертываемости может возникнуть воспаление стенки вен с образованием тромбов — тромбофлебит. Чаще заболевают ослабленные больные, вынужденные длительное время находиться в постели с ограничением движений. Особенно склонны к этим осложнениям больные, страдающие злокачественными опухолями. Предрасположены к тромбофлебитическим осложнениям лица, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, тучные субъекты, многорожавшие женщины, пожилые люди. Эту категорию больных считают тромбоопасными, в связи с чем у них перед операцией особенно тщательно проверяют показатели свертываемости крови, иногда профилактически назначают антикоагулянты, а непосред-

Рис. 51. Бинтование нижних конечностей эластическим бинтом.

ственно перед операцией бинтуют нижние конечности эластическим бинтом с тем, чтобы не снимать повязку в течение раннего послеоперационного периода (рис. 51). Бинтованием умеренно сдавливают вены снаружи. Накладывают повязку в постели, когда вены спадаются. Начинают бинтовать от пальцев стопы и заканчивают на уровне подколенной ямки. Конечность должна быть забинтована равномерно при умеренном давлении так, чтобы последующий виток бинта наполовину прикрывал предыдущий. При неправильном бинтовании можно вызвать застой крови и вместо пользы принести вред. Локализуются тромбофлебиты главным образом на нижних конечностях. На верхних конечностях приходится наблюдать в основном послеинъекционные тромбофлебиты. Ранние движения после операции являются лучшей профилактикой послеоперационных тромбофлебитов. Если по характеру основного заболевания больной не может встать с постели, медицинская сестра должна организовать проведение лечебной гимнастики в кровати. Активное проведение послеоперационного периода улучшает кровообращение в конечностях, уменьшает возможность тромбообразования. Во время работы в хирургическом отделении можно легко убедиться, что больные, которые боятся ранних движений, «расхождения швов», не занимаются гигиенической и лечебной гимнастикой, более подвержены осложнениям. У них тяжелее протекает послеоперационный период.

Больные, не способные после операции, самостоятельно поворачиваться, требуют особого внимания персонала. Систематическое протирание кожи, расправление складок постельного белья, поворачивание уменьшают венозный застой. Своевременная перевязка и смена промокшего белья предупреждают мацерацию кожи. Это позволяет избежать инфицирования тканей, которое может распространяться на венозные стволы.

Большое значение в профилактике послеоперационных тромбофлебитов имеет борьба с обезвоживанием. После операций (особенно на желудочно-кишечном тракте), связанных с большими потерями крови, нередко возникает обезвоживание, а это ведет к сгущению и повышению свертываемости крови — одной из причин тромбозов. При появлении тромбофлебита больные жалуются на боли в конечности, отеки, появление плотных красных тяжей по ходу вен. Тромбофлебит может возникнуть в глубоких и поверхностных венах. Особенно опасен своими осложнениями тромбофлебит глубоких вен. При тромбофлебитах глубоких вен голени важно соблюдать постельный режим. Сестра должна осуществлять строгий контроль за выполнением больным назначенного ему режима, придать возвышенное положение больной конечности для улучшения кровотока, при назначении наложить повязку с мазью Вишневского и т. п. Сохранение постельного режима необходимо, так как тромб, находящийся в просвете вены, может оторваться, с током крови быть занесен в легочную артерию и вызвать быструю смерть. Небольшой тромб может быть причиной инфаркта легкого и проявиться внезапной болью в боку, грудной клетке, одышкой, кровохарканьем. В последующем на фоне инфаркта может развиться воспалительный процесс.

При лечении больных тромбофлебитами по назначению врача применяют препараты группы антикоагулянтов — лекарств, способствующих снижению свертываемости крови и тем самым предупреждающих образование тромбов. К ним относятся гепарин, дикумарин, неодику-марин, пелентан, фенилин и др. Гепарин оказывает действие сейчас же после введения, другие препараты (пелентан, дикумарин, неодикумарин) влияют на процессы свертывания лишь спустя 16—24 часа. Каждому больному врач подбирает индивидуальные дозы. Имеется несколько схем назначения антикоагулянтов. Гепарин (обычная дозировка 5000 единиц 4—5 раз в день) можно вводить под кожу, внутривенно и внутримышечно. При введении препарата нужно пользоваться тонкой иглой, во избежание гематом на месте инъекции. Продолжительность действия гепарина 4—6 часов, а действие дикума-рина, пелентана продолжается до 6 дней (возможно накопление препарата в организме — кумуляция). Поэтому пользуются различными комбинациями — быстрый, но непродолжительный эффект гепарина дополняют введением дикумарина.

Применение антикоагулянтов требует осторожности и внимания. Учитывая, что они подавляют активность протромбина, постоянно ведут наблюдение за протромби-новыми показателями крови, которые при лечении антикоагулянтами проверяют каждые 2 дня. Палатная сестра должна вовремя подать заявку в лабораторию и при получении ответа сообщить врачу, так как при снижении уровня протромбина до 30—35% необходимо прекратить введение антикоагулянтов. Мочу исследуют через день.

Появление эритроцитов в моче предупреждает о передозировке антикоагулянтов, опасности кровотечения. Иногда профилактически назначают антикоагулянты в послеоперационном периоде пожилым людям, больным с варикозным расширением вен, высоким протромбино-вым показателем.

При остром тромбофлебите, тромбоэмболии периферических и легочных артерий для растворения свежих фиб-риновых сгустков применяют фибринолизин, который представляет собой белый пушистый порошок, хорошо растворимый в физиологическом растворе. Выпускается он во флаконах по 10000, 20000 и 30000 единиц. Каждая единица фибринолизина соответствует количеству, которое растворяет стандартный фибриновый сгусток в течение 30 минут.

Далее:

 

Божественное усиление сердца, рождение потребности в физических упражнениях.

256. Репешок обыкновенный.

Варикозное расширение вен и геморрой.

Противогрибковые средства.

Клинические тесты.

Статика психопатий.

Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.

 

Главная >  Публикации 


0.0014