Главная >  Публикации 

 

Неврологические проявления остеопороза



Постменопаузальний остеопороз (пресенильный) – наиболее частая и тяжелая форма заболевания. Женщины страдают в шесть раз чаще, чем мужчины, имеется тесная взаимосвязь с менопаузой. Поражается преимущественно скелет туловища (грудной и поясничный отделы позвоночника, тазовые кости, ребра). Обычными для данной формы являются компрессионные переломы тел позвонков, которые связанны с потерей губчатой ткани, и как следствие - уменьшение роста пациентов. Протекать заболевания может в двух формах – острой или хронической. Потерей губчатой ткани объясняют характерные для данной формы остеопороза частые переломы лучевой кости в типичном месте даже при незначительной травме.

В патогенезе постменопаузального остеопорозуа важное значение имеет снижение продукции эстрогенов, в частности эстрадиола в период менопаузы. Кроме того, недостаток эстрогенов вызывает повышение чувствительности костной ткани к действию ПТГ и уменьшению секреции кальцитонина. Имеет значение и уменьшение всасывания кальция из кишечника в период менопаузы и вторичный дефицит витамина D.

Сенильный остеопороз развивается после 70 лет, женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В равной степени теряется губчатая и кортикальная костная ткань как в костях скелета, так и конечностей. Тяжелым осложнением данной формы заболевания является перелом шейки бедра, компрессионные переломы тел позвонков отступают на второй план. В происхождении этих переломов, кроме повышенной ломкости костей, имеют значение более частые падения людей старческого возраста в результате снижения мышечной силы, ухудшения зрения, головокружений вследствие болезней органов кровообращения и нервной системы. Данную форму заболевания следует отмежевывать от физиологической возрастной атрофии костной ткани, которая клинически никак не проявляется, при ней сохраняется достаточная прочность костей.

Неврологические проявления остеопороза

Основной жалобой больных при остеопорозе является боль в спине, чаще в грудном и поясничном отделах позвоночника. По характеру и темпу формирования болевых ощущений выделяют два варианта течения заболевания: с острым и медленным началом.

Острый вариант характеризуется возникновением интенсивной боли в позвоночнике на фоне полного здоровья; он связан со свежими компрессионными переломами одного или нескольких позвонков. Часто появление боли совпадает с подъемом тяжести, тряской ездой в городском транспорте, неловким движением или другими факторами, которые приводят к резкой нагрузке на позвоночный столб. Иногда больному достаточно споткнуться или оступиться, чтобы спровоцировать появление боли. Боль часто носит опоясывающий характер, может симулировать острую патологию грудной (инфаркт миокарда) или брюшной полости (почечная или печеночная колика, тромбоз сосудов тонкого кишечника и т.п.), что обусловлено ирритацией вегетативных структур спинного мозга. Боль усиливается при кашле, в вертикальном положении тела, уменьшается при переходе в горизонтальное положение. В некоторых случаях увеличение интенсивности болевых ощущений может продолжаться от одного до трех дней.

Компрессия позвонков часто приводит к уменьшению межреберных отверстий и может сопровождаться формированием корешковых синдромов. Чаще всего компрессии подвергаются корешки нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Подобная локализация корешкового синдрома нехарактерна для остеохондроза позвоночника и ее возникновение, в особенности у людей пожилого возраста, предполагает возможность остеопоротического процесса. Клинические проявления остеопороза с корешковым синдромом мало чем отличаются от радикулярной симптоматики при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике, однако в совокупности с другими клиническими синдромами, которые сопровождают течение остеопороза, позволяют правильно поставить диагноз. Крайним вариантом компрессионных процессов является возникновение компрессии спинного мозга при остеопоротическом переломе тела позвонка. Реже вместе с корешком компрессии подвергается корешковая артерия. При этом наибольшее значение имеет сдавление передних корешково-спинальных артерий (формируют переднюю спинальную артерию, которая кровоснабжает ? поперечника спинного мозга).

Чаще всего компрессии подвергается корешково-спинальная артерия поясничного утолщения (артерия Адамкевича), которая подходит к спинного мозгу вместе с корешками Th10-12 или L1, реже в процесс вовлекается корешково-спинальная артерия середнегрудного бассейна кровоснабжения спинного мозга, которая входит в позвоночный канал вместе с корешками от Th5 к Th7, еще реже - дополнительная корешково-спинальная артерия (Депрож-Готтерона), которая подходит к спинного мозгу с корешком L5 или S1. В зависимости от степени компрессии корешково-спинальных артерий развиваются различные клинические синдромы. При умеренной компрессии формируется радикуломиелоишемическое состояние, которое кроме компрессионного корешкового синдрома сопровождается признаками поражения спинного мозга: оживлением или повышением сухожильных рефлексов на ногах, появлением патологических стопных знаков, иногда нарушением функции тазовых органов (чаще в виде императивных позывов к мочеиспусканию). Значительная компрессия корешково-спинальных артерий приводит к развитию острых, реже хронических нарушений мозгового кровообращения.

Другой вариант течения остеопороза характеризуется постепенным формированием болевых ощущений в позвоночнике, которые со временем приобретают постоянный характер, с низким эффектом от приема анальгетиков. Боль уменьшается в горизонтальном положении, она чувствительная к различного рода сотрясениям, движениям в позвоночнике, часто принимает опоясывающий характер. Реже, чем при первом типе развития заболевание, формируются корешковые компрессионные синдромы. Характерно возникновение эпизодов острых болей на фоне хронического течения болезни, которые связанны с компрессией позвонков (чаще как проявление трабекулярного перелома). У некоторых больных таких эпизодов может быть несколько.

Кроме болевых ощущений большинство больных предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Характерно уменьшение роста на 2-3 см. после каждой болевой атаки, связанное с компрессией тел позвонков. В ходе болезни рост может уменьшиться на 10-15 см. Остеопоротический тип людей – это худощавые низкорослые женщины с бледной тонкой кожей, светлыми волосами, голубыми глазами, ранними признаками старения.

Чрезмерное поступление в кровь кальция из костной ткани оказывает содействие формированию целого ряда симптомокомплексов, обусловленных нарушением функционирования разных отделов нервной системы. Часто эти симптомы являются клиническим дебютом заболевания и намного опережают появление боли и рентгенологических изменений. Наиболее чувствительна к изменению минерального обмена вегетативная нервная система, которая одной из первых реагирует на смену концентрации кальция в сыворотке крови. В частности, происходит активация симпатичного ее отдела. Клинически это проявляется склонностью к тахикардии, повышением артериального давления, кардиалгиями, онемением и парестезиями дистальных отделов конечностей, легкому возникновению ангиоспастичесних состояний: судорожному сведению мышц голеней, преимущественно ночью (крампи), формированию синдрома Рейно. У части больных чрезмерная симпатическая активация приводит к развитию вегетативных симпато-адреналовых кризов: характерно возникновение беспокойства, чувства тревоги, страха смерти, ощущение сжатия в груди, внутренней дрожи, озноба; повышается артериальное давление, учащается пульс, холодеют и немеют кисти, возникают частые позывы к мочеиспусканию; продолжительность приступа, который образно называют “панической атакой”, от 10-15 до 30-50 минут; заканчивается приступ обильным мочеиспусканием светлой мочой.

Как и при любой хронической болезни, остеопорозу присущи эмоциональные нарушения, которые проявляются раздражительностью, сниженным фоном настроения, плаксивостью, эмоциональной лабильностью. Выявление при рентгенологических исследованиях компрессии тел позвонков, возникновение переломов даже при легких травмах формируют у больных фобии движений, которые приводят к снижению двигательной активности, сужению круга общения и в конечном результате возникновению депрессивных состояний. Низкая двигательная активность и психические нарушения создают дополнительные трудности для родственников, которые проживают вместе с больным.

Осмотр больных выявляет повышенную чувствительность остистых отростков позвонков при перкуссии и пальпации. Часть пациентов отмечает диффузную боль в крупных костях и болезненность в них при давлении. Мышцы становятся дряблыми, с множественными участками болезненных мышечных уплотнений, которые сами по себе могут стать источником болевых ощущений. Длинные мышцы спины рефлекторно напряженные, болезненны. Обнаруживается ограничение ротационных и наклонных движений на разных уровнях позвоночника, положительный симптом осевой погрузки на позвоночник, симптом “посадки”, “треноги”, отмечается болезненность при сжатии грудной клетки. В результате укорочения позвоночника формируются дополнительные кожные складки на туловище, а реберные дуги начинают соприкасаться с гребнями подвздошных костей, что способствует появлению болей в боках. Компрессия поясничных позвонков приводит к появлению болей в пояснично-крестцовой области при разгибании вследствие возникновения синдрома Баструпа. При продолжительном течении заболевания формируется грудной кифоз, получилвший в англоязычной литературе название “dowangers hump” (горб вдовы). Из-за постоянных болей изменяется походка больных, которая становится неуверенной: они передвигаются мелкими шажками с широко расставленными ногами. Вегетативные пробы обычно выявляют склонность к симпатикотонии с избыточной вегетативной реактивностью.

Учитывая большую частоту возникновения симптомов со стороны нервной системы, на основании собственных наблюдений мы предлагаем классификацию неврологических проявлений остеопороза (не только как остеопороза позвоночника, а и остеопороза как болезни в целом).

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 4.

Классификация патологии нервной системы у взрослых, обусловленной остеопорозом (С.К Евтушенко, И.С. Луцкоий, 1998)



  1. Патология надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (синдром вегетативно-сосудистой дистонии): 



    1. цефалгия с мигренеподобними кризами; 



    2. вестибулопатия; 



    3. головные боли напряжения («болезненный скальп»); 



    4. симпато-адреналовые кризы (панические атаки); 



    5. синкопальные состояния; 



    6. краниоцеребральная дистония. 



  1. Патология сегментарного уровня вегетативной нервной системы: 



2.1 прогрессирующая периферическая ангиовегетодистония (с синдромом и без синдрома Рейно);



    1. висцеральные (абдоминальные) сосудисто-вегетативные кризы; 



    2. периодический ангиотрофичский синдром с атрофией кистей и стоп; 



    3. ганглионевралгии; 



    4. трункалгии; 



  1. Патология периферической нервной системы (преимущественно ишемического характера на шейном, грудном и поясничном уровнях): 



    1. преимущественно с болевым синдромом 



3.1.1 радикулоневралгии;

3.1.2 радикулоневропатии;

3.1.3 плексоневропатии;

3.1.4 ганглиорадикулопатии;

3.1.5 вегеторадикулопатии;

3.1.6 ночные плечевые парестезии.

3.2 Радикулоишемические синдромы с парезами рук и ног.



  1. Патология спинного мозга: 



    1. миелорадикулоишемия; 



    2. нарушение кровообращения спинного мозга: 



      1. инфаркт спинного мозга в бассейне артерии Адамкевича; 



      1. инфаркт спинного мозга в бассейне артерии Депрож-Готтерона; 



      2. инфаркт спинного мозга в бассейне позвоночных артерий.  



  1. Патология мышц: 



5.1 фибромиалгия;

5.2 миофасцикулярный болевой синдром;

5.3 синдром мышечных крампи;

5.4 синдром беспокойных ног.



  1. Сочетанные (многоуровневые) поражения нервной системы 



Классификация носит практический характер и согласуется с МКБ-10. Приводим примеры формулирования диагноза:



  1. Вегетативно-сосудистая дистония с частыми мигренеподобными приступами, как проявление остеопороза шейного отдела позвоночника (который развился после оперативного удаления матки и придатков). 



  2. Радикулоишемия корешков L4, L5, S1 слева с выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом как проявление компрессионного перелома тел LIII-LV позвонков. Постменопаузальный остеопороз. 



  3. Правосторонняя плечевая радикулоплексоневропатия с ночными парестезиями как проявление остеопороза шейного отдела позвоночника вследствие посткастрационного синдрома (удаление матки и яичников). 



Другую группу составляют дети, развитие остеопороза у которых происходит на фоне хронических, продолжительно протекающих заболеваниях нервной системы. Впервые мы встретились с клиническими проявлениями остеопороза у детей, больных церебральным параличом, прежде всего у тех, которые продолжительно сохраняли горизонтальное положение или большую часть дня проводили в инвалидной коляске. За 12 лет существования Донецкого областного детского клинического центра нейрореабилитации мы наблюдали выраженные проявления остеопороза у 27 детей в возрасте от 5 до 12 лет. При этом у 3 пациентов переломы нижних конечностей вследствие остеопороза возникли при проведении общего массажа, у 2 переломы головки бедренной кости возникли во время купания в ванне и перекладывании больных. У 2 пациентов переломы тел поясничных позвонков произошли при лечении методом мануальной терапии с использованием грубых мануальных приемов. Кроме того, мы наблюдали перелом костей в голеностопном суставе у 3 детей с врожденной слабостью соединительной ткани при синдроме Элерса – Данлоса (так называемый MASS – фенотип). Еще у 2 больных детей 7 и 8 лет мы были свидетелями неоднократных переломов предплечья, которые возникали вследствие болезни обмена – гомоцистинурии (подтвержденной в медико-генетическом центре). Достоверный критерий остеопороза – перелом костей. Однако после проведения анализа течения заболеваний, которые приводят к развитию болезни у детей (таб. 3), мы выделили ряд неврологических синдромов – первых проявлений остеопороза: продолжительная боль в мышцах, костях, крупных суставах, позвоночнике, крампи, прогрессирующий вегетативно-сосудистый синдром с дистоническимии и синкопальными приступами, полинейропатия, акропарестезии, головная боль.

Диагностика остеопороза

В процессе установления диагноза остеопороза кроме оценки жалоб больного и данных клинического осмотра должны решаться следующие задачи:

- определение характера и степени снижения плотности костной ткани, вовлечение в этот процесс разных отделов скелета;

- оценка уровня метаболизма костной ткани с использованием биохимических, иммуноферментных, морфологических исследовательских приемов,

- установление причин, которые привели к развитию остеопороза,

- дифференционная диагностика остеопороза с другими формами метаболических остеопатий.

Лучевая диагностика остеопороза

Наиболее доступным, распространенным и простым методом диагностики остеопении является визуальная оценка рентгенограмм позвоночника в прямой и боковой проекциях. Качественная оценка рентгенограмм обнаруживает изменения костной структуры: кортикальный слой истончен, трабекулярный рисунок размытый с подчеркнутой вертикальной направленностью костных балок, позвонки кажутся более прозрачными с подчеркнутым рисунком замыкающих пластин (рамочная структура позвонка). При продолжительном течении заболевания изменения позвонков становятся более заметными: возникает вдавленность замыкающих пластин тел позвонков, которые приобретают форму двояковогнутых линз, позднее формируется деформация позвонков по типу «рыбьих». В некоторых случаях обнаруживаются разрывы опорных площадок тел позвонков (грыжи Шморля). Эти изменения наиболее выражены в поясничном отделе, у детей и подростков - в грудном отделе позвоночника. Характерным для остеопороза является выявление клинообразной деформации тел позвонков вследствие их компрессионных переломов, или ползучая деформация их как проявление трабекулярных переломов. Деформация и компрессии чаще встречаются в позвонках Th11, Th12 и L1. Изменения дегенеративного характера (спондилез, спондилоартроз) при остеопорозе обычно выраженны незначительно.

Необходимо провести оценку рентгенограмм с вычислением морфометрических индексов. Наиболее доступным является определение индекса, предложенного Barnett и Nordin (1960), или метакарпального индекса, а также индекса Exton. Эти индексы расчитывают по рентгенограммам кистей, в частности, второй пястной кости. Для индекса Barnett-Nordin измеряют толщину второй пястной кости и ширину медулярного канала в самом узком месте (рис. 1) и делают вычисления по формуле:

где IB – индекс Barnett- Nordin, TW – толщина второй пястной кости, MW – ширина медулярного канала.

Рис. 1. Индекс Barnett-Nordin, Exton.

Метакарпальный индекс менее 43% свидетельствует об остеопорозе, меньшее 35% - про резко выраженный остеопороз.

Более объективным является индекс Exton, который учитывает также и длину второй пястной кости и вычисляется по формуле:

где IE – индекс Exton, L – длина второй пястной кости.

По рентгенограммам грудного и поясничного отделов позвоночника можно вычислять остеопоротический индекс по формуле (рис. 2.):

где R - остеопоротический индекс; SI – площадь меньшего прямоугольника, расположенного внутри тела позвонка; SII – площадь большего прямоугольника, расположенного извне тела позвонка; S = H·L.

Рис. 2. Остеопоротический индекс.

В норме остеопоротический индекс равняется 0,9-1 ус. ед., при умеренно выраженном и выраженном остеопорозе - 0,6-0,9 ус. ед., при резко выраженном остеопорозе < 0,5 ус. ед.

Для количественной оценки плотности кости применяется компьютерная томография позвоночника, которая кроме пространственного изображения позволяет довольно точно измерить толщину кортикального пласта и губчатое вещество костной ткани в отдельности, определить общее содержание минералов в кости (костную плотность). А это разрешает с большей вероятностью прогнозировать риск возникновения переломов. Точность измерений при компьютерной томографии составляет 5-8%.

Ультразвуковая костная денситометрия базируется на измерении скорости прохождения ультразвукового сигнала через кость, а также измерении широкополосного частотного ультразвукового ослабления в исследуемой костки. Параметры кортикального пласта измеряются в надколеннике и средней трети бедренной кости, губчатое вещество – в пяточной кости. Современные денситометры оборудованы компьютерными программами, которые позволяют сравнивать полученные при измерении данные с референтными значениями по разным популяциям населения. Считается, что ультразвуковая денситометрия дает возможность оценивать не только костную плотность, а и количество, размеры и пространственную ориентацию костной ткани. Преимуществами данного метода является неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, простота использования, малое время исследования, компактность и портативность аппаратуры, которая позволяет широко использовать ультразвуковую денситометрию в популяционнных исследованиях. Погрешность метода составляет 3-4%.

Преимущество использования рентгеновских денситометров перед изотопными связана с тем, что они не требуют замены дорогого источника излучения, имеют более высокой точностью, несут меньшую лучевую нагрузку на пациента, требуют меньше времени на одно исследование.

Далее:

 

О головных болях, то есть о разновидностях головной боли.

Инфекционные болезни.

LycopodIUm плаун булавовидный.

Кровеносная система.

К вопросу о зависимости к бензодиазепинам.

Тибетский массаж.

260. Рододендрон золотистый.

 

Главная >  Публикации 


0.0013