Главная >  Публикации 

 

7.2. Патогенетическая терапия



Структурный аналог карнитина:

• милдронат - нормализует повышенную концентрацию ЦИК и снижает уровень лизоцима сыворотки крови. Назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 14 дней.

В комплексном лечении хронического простатита применяют различные биогенные стимуляторы: спленин по 1-2 мл внутримышечно ежедневно, на курс 10-12 инъекций; плазмол по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, а также АТФ, алоэ, ФиБС, пелоидодистиллят, стекловидное тело в обычных терапевтических дозах

При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гиперкинезы) в комплекс лечения вводят адаптогены (за 30 мин до еды 2 - 3 раза в день) сапарал - по 50 мг внутрь, экстракт элеутерококка жидкий по 20 - 30 капель, настойку аралии по 30 - 40 капель, пантокрин по 30 - 40 капель (или 1 - 2 таблетки), экстракт левзеи по 20 - 30 капель, настойку лимонника по 20 - 30 капель, настойку женьшеня по 20 капель Обычно назначают один из адаптогенов, который больной должен принимать в течение всего курса антибиотикотерапии, особенно при хроническом простатите хламидийной природы Козлова В И, Пухнер А Ф, 1995

А П Суворов и соавт (1996) рекомендуют больным уретропростатитом в утренние часы одновременно с этиотропными медикаментозными препаратами для подавления жизнеспособности трихомонад, бактерий и вирусов, усиления процессов регенерации, оказания мочегонного и гипосенсибилизирующего действия принимать внутрь настой растений цветки кубышки желтой, календулы, липы сердцевидной, ромашки ободранной, травы тысячелистника, череды трехраздельной, зверобоя продырявленного, мелиссы лекарственной, мяты перечной, душицы, листа подорожника большого, корневища валерианы, рыльц кукурузы и плодов шиповника У больных, получавших фитосбор, быстрее исчезали субъективные признаки (резь, жжение в уретре, иррадиирующая боль в промежности), а также патологические примеси в моче и секрете предстательной железы

В последние годы в комплексной терапии хронического простатита все чаще применяют препараты интерферонов.

Интерфероны - группа цитокинов, играющих важную роль в противовирусном иммунитете. Открыты в супернатантах культур клеток, инфицированных вирусами. Описаны три главных класса интерферонов интерферон ? (продуцируется главным образом В-лимфоцитами крови и лимфобластными линиями), снижает репликацию вирусов, митогенез лимфоцитов, усиливает экспрессию мембранных белков клеток, теми же функциями обладает интерферон ? (продуцируемый фибробластами и эпителиальными клетками), интерферон ? (источник - активированные лимфоциты) усиливает экспрессию антигенов клеточных мембран, включая антигены HLA 1-го и 2-го классов, Fc-рецепторы и др, увеличивает продукцию моноцитами интерферонов ? и ? Nedwm G Е et al, 1985. Интерферон а также стимулирует образование В-клетками IgG и IgM и, несмотря на то что не является Т-клеточным хелперным фактором, усиливает ответ хелперного типа Rodnguez MA et al, 1983, стимулирует человеческие моноциты к секреции IL-1, который в свою очередь активирует Т-лимфоциты и фибробласты, а также оказывает эндогенное пирогенное действие. Все три класса интерферонов повышают активность естественных клеток-киллеров и макрофагов Herberman R В et al, 1980, стимулируя синтез последними продуктов арахидоновой кислоты В настоящее время доказана антихламидийная активность ?-, (?-й ?-интерферонов, которые ингибируют внутриклеточное размножение хламидий Серов В И и др, 1996.

Сообщается об эффективном лечении больных хламидийным, микоплазменным, гонорейным, бактериальным, вирусным хроническим простатитом лейкинфероном (комплексный препарат интерферона а и цитокинов 1-й фазы иммунного ответа) и концентрированным человеческим лейкоцитарным интерфероном, которые усиливают специфический противомикробный эффект антибактериальных препаратов и способствуют выведению больных из состояния вторичного иммунодефицита Дубенский В В и др, 1996

Мы также успешно применяли в комплексном лечении больных хроническим хламидийным и хламидийно-уреаплазменным простатитом виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон ?2 в дозе 500 000 ME в одной свече, и мембраностабилизирующие препараты (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота) Терапевтический, в том числе антихламидийный и антиуреаплазменный, эффект этого лекарственного средства обусловлен ингибированием интерфероном репликации и транскрипции возбудителей, а также иммуномодулирующим действием на Т- и В-системы иммунитета Виферон при хроническом простатите назначают по 1 свече в сутки с 12-часовым интервалом ежедневно в течение 10 дней, затем - 3 раза в неделю по 1 свече в сутки через день в течение 2 - 3 мес. При применении препарата не образуется антител, нейтрализующих антивирусную активность рекомбинантного интерферона ?2 даже при его приеме в течение 2 лет.

При хроническом простатите также можно использовать реаферон (генноинженерный лейкоцитарный интерферон ?2), который назначают по 1 млн ME в виде внутримышечных инъекций 3 раза в день ежедневно в течение 10 дней, неовир внутримышечно по 250 мг через день (на курс 5 инъекций) По данным А Э Левина и Е В Богатыревой (1996), комплексное сочетание неовира с пероральным приемом рулида и доксациклина привело к этиологическому излечению 80,7% из 285 больных с микоуреаплазменной инфекцией мочеполового тракта, причем при повторном обнаружении возбудителей новое назначение 10 инъекций неовира способствовало в каждом случае этиологическому излечению.

При приеме интерферонов возможны озноб, общее недомогание, повышение температуры тела, кожные аллергические реакции, лейко- и тромбоцитопения. При резко выраженных побочных явлениях препарат отменяют.

Существует группа препаратов, иммуномодулирующее действие которых обеспечивается их стимулирующим влиянием на образование эндогенного интерферона, т е являющихся интерфероногенами. К ним относятся циклоферон, полузан, арбидол, продигиозан и др. Так, Л А Новиков и соавт (1996) сообщают, что назначение 19 мужчинам с урогенитальным хламидиозом низкомолекулярного индуктора интерферона - циклоферона (по 250 мл внутримышечно 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 10-й и 12-й день курса) в комплексе с инстилляциями, бужированием уретры, лазертерапией с трансуретральной электростимуляцией предстательной железы аппаратом АЭЛТУ-01 "Ярило" и ровамицином (внутрь по 1,5 г 4 раза в день в течение 20 дней) привело к их клиническому и этиологическому излечению

Специфическую иммунотерапию проводят в первую очередь при хроническом гонорейном простатите гоновакциной внутримышечно через 1 - 2 дня, начиная со 150 - 300 мл микробных тел и увеличивая каждую последующую дозу на 100- 150 млн микробных тел При очень бурной реакции (повышение температуры тела более чем на 1,5 - 2 °С, выраженное обострение в очагах поражения) необходимо выждать 2 - 3 дня и ввести эту же или несколько меньшую дозу. При слабой реакции следующую инъекцию выполняют через 1 - 2 дня, увеличивая дозу вакцины вдвое. Максимальная разовая доза - 2 млрд микробных тел; курс лечения - 6 - 8 инъекций.

Более активно стимулирует защитные силы организма сочетанное применение специфической и неспецифической иммунотерапии: пирогенала (продигиозана) одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 2,5 - 5 мкг, гоновакцины - 200 - 300 млн микробных тел (назначают в одном шприце); затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 5-15 мкг, а гоновакцины - на 150-300 млн микробных тел. Максимальная доза пирогенала 100 мкг, гоновакцины - 1,2 млрд микробных тел.

По мнению J.Uldrich (1957), любая аутовакцина, приготовленная из возбудителей хронического простатита, хорошо дополняет лечение антибиотиками, усиливая иммунные реакции организма. Так, Л.М.Корик и соавт. (1968) наблюдали положительный эффект от трихомонадной вакцины при трихомонадных простатитах, a A.C.Drummond (1936) отметил благоприятные результаты при использовании антитоксической противостафилококковой сыворотки у больных простатитами, обусловленными стафилококками.

В комплексной терапии больных хроническим простатитом широко применяют протеолитические ферменты, повышающие интенсивность обменных процессов, обладающие противовоспалительным действием, способные лизировать нежизнеспособные ткани, усиливать активность антибактериальных препаратов и разжижать секрет предстательной железы Кан Д.В. и др., 1980. С этой целью используют лидазу (гиалуронидазу) по 64 ЕД подкожно 1 раз в день курсами по 10 - 20 дней; стрептокиназу по 50 - 150 тыс. ME внутривенно ежедневно (курсовая доза зависит от индивидуальной чувствительности и первоначального титра антител); папаин - вводят в предстательную железу с помощью электрофореза; трипсин (химотрипсин) - по 10 мг в 10 мл 1% раствора новокаина внутримышечно (на курс 6-12 инъекций) или трансперинеально в предстательную железу Кан А.В. и др., 1980; Тиктинский О.Л., 1990, а также фибринолизин, калликреин, террилитин, терридеказу, рибонуклеазу, ДНКазу, лизоцим и др. Особенно эффективны ферменты при паренхиматозных и склерозирующих формах хронического простатита.

При комплексном лечении хронического простатита применяют также препараты из предстательной железы: раверон, простатилен.

Раверон - экстракт из предстательной железы крупного рогатого скота, очищенный от гормонов и белков. Обладает свойством стимулировать образование в ацинусах предстательной железы клеток цилиндрического эпителия и повышать тонус детрузора. Раверон вводят внутримышечно по 1 мл ежедневно или по 2 мл через день, на курс 30 мл и более. В.Ф.Савин и соавт. (1982) сообщают об улучшении акта мочеиспускания у больных хроническим простатитом с микционной недостаточностью после лечения равероном. По данным Ф.И.Стехун (1987), лечение больных хроническим простатитом равероном повышает частоту ремиссий, снижает частоту рецидивов, приводит к улучшению половой функции.

Простатилен - препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции из предстательной железы крупного рогатого скота, обладает органотропным действием на предстательную железу, способствует уменьшению ее отека, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул железы, нормализует секреторную функцию ее эпителиальных клеток, увеличивает количество лецитиновых зерен в секрете ацинусов, стимулирует мышечный тонус мочевого пузыря. Обладает антиагрегационной активностью. При хроническом простатите вводят внутримышечно ежедневно по 5 - 10 мг в течение 5-10 дней

У мужчин, длительно страдающих хроническим простатитом, наступает эстрогенизация. Клинические проявления заключаются в снижении копулятивной и репродуктивной функций, а также в ухудшении общего самочувствия, снижении работоспособности и умственной активности. Лабораторно в таких случаях выявляются снижение содержания половых гормонов, нарушение феномена кристаллизации секрета предстательной железы. В комплексной терапии рекомендуют назначать умеренные дозы мужских половых гормонов Кан Д.В. и др., 1980; Тиктинский О.Л., 1990. Они улучшают кровоснабжение железы, стимулируют ее мышечную ткань, вызывают анаболический эффект, способствующий усилению секреции железы. И.М.Порудоминский (1955) рекомендует андрогенные препараты при упорном, рецидивирующем течении хронического простатита. Мы же разделяем мнение М.И. Каплуна (1976) о нецелесообразности их назначения лицам моложе 30 лет, страдающим простатитом менее 2 лет. Мужчинам более старшего возраста рекомендуется метилтестостерон по 5 мг внутрь 3 раза в день или тестобромлецит - по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально в течение 1 мес. Такие дозы вызывают не заместительный, а стимулирующий эффект.

При выраженной астенизации или доказанной гипоандрогении применяют более активные средства, обладающие андрогенным и анаболическим эффектами: тестостерона пропионат по 1 мл 5% раствора внутримышечно 2 - 3 раза в неделю курсами по 3 - 4 нед или тестостерона энактат по 0,5 мл 20% раствора 1 раз в 3 - 4 нед, или сустанон-250 (омнадрен), который вводят внутримышечно 1 раз в 3 - 4 нед, на курс 2 - 3 инъекции

В то же время, по данным Л.Г.Барабанова (1989), обследовавшего больных хроническим гонорейным простатитом, комплексная терапия с использованием сустанона-250 или раверона не только усугубляла имеющиеся у них явления андрогенной недостаточности, но и приводила к дальнейшему развитию гиперпролактинемии и эстрагенизации гормонального фона, усилению по механизму обратной связи гонадотропной функции гипофиза. Именно такие сохраняющиеся после лечения сдвиги могут быть причиной, выявляемой у этих больных патоспермии и ряда других расстройств репродуктивной функции. С учетом того что одним из патогенетических факторов нарушения сперматогенеза при хроническом гонорейном простатите является высокий уровень пролактина, автор с целью его снижения с успехом дополнял комплексное лечение таких больных (т.е. с олигозооспермией II -III степени и уровнем пролактина более 300 МЕ/мл) парлоделом (алкалоид спорыньи, дающий пролонгированный пролактинингибирующий эффект) по 2,5 мг внутрь 3 раза в день в течение 3 нед.

Кортикостероидные гормоны назначают с целью подавления аутоагрессии, когда она начинает доминировать в патогенезе хронического простатита, или при болезни Рейтера (см. главу 9).

Однако малые и средние дозы кортикостероидов при их кратковременном приеме внутрь не оказывали сколько-нибудь заметного влияния на течение хронического простатита. Длительное же назначение больших доз почти неизбежно сопровождалось осложнениями, нередко очень серьезными, порой, пожалуй, более серьезными, чем сам хронический простатит. Тогда были сделаны попытки использовать все положительные свойства кортикостероидных гормонов, избежав их нежелательного побочного действия. Для этого небольшие дозы впрыскивали либо непосредственно в паренхиму предстательной железы трансперинеальным проколом Мебель М.Е., 1962; Ильин И.И., 1991, трансректально либо путем чреспромежностного фонофореза - введения гормона с помощью ультразвука Гатев А., Цолов Ц., 1965.

Как показали многолетние наблюдения упомянутых авторов, а также результаты экспериментальных исследований А.А.Кобелева (1968), введение небольших доз кортикостероидных гормонов при соблюдении надлежащих правил является абсолютно безопасной манипуляцией и не приводит ни к общим, ни к сколько-нибудь серьезным местным осложнениям. У большинства больных хроническими простатитами, ранее безуспешно лечившихся другими способами, применение в комплексе терапевтических мероприятий внутриочаговых инъекций кортикостероидных гормонов приводило либо к стойкому излечению, либо к значительному улучшению. При этом заметно уменьшались воспалительные и застойные явления в задней уретре и нередко восстанавливались нарушения половой функции, связанные с хроническим простатитом.

Методика лечения. В коленно-локтевом положении или в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами под контролем пальца, введенного в прямую кишку, поочередно вкалывают в боковые доли предстательной железы через промежность иглу и затем медленно впрыскивают по 25 мг суспензии гидрокортизона или 20 мг кеналога-40 с 1 мл 0,5% раствора новокаина. Перед инъекцией больным делают очистительную клизму и выдавливают секрет, чтобы введенная суспензия не переполняла дольки железы и как можно продолжительнее оставалась в ней. Для профилактики вторичной инфекции накануне введения гидрокортизона и в течение 2 дней после нее больным назначают тетрациклин по 1,2 -2 г в сутки. В случае необходимости инъекции гидрокортизона повторяют (не более 3 раз с промежутками 7-10 дней).

Однако для внутриочаговой кортикостероидной терапии надо отбирать только таких больных хроническим простатитом, которые предварительно получали достаточное этиотропное и стимулирующее лечение (т.е. в постинфекционной фазе), так как эта терапия может вызвать обострение латентной инфекции в предстательной железе.

Лечебный эффект кортикостероидов при хроническом простатите объясняется их способностью подавлять воспалительную реакцию, рассасывать фиброзную ткань, улучшая тем самым отток секрета, воздействуя на аллергические механизмы и т.п.

Новокаиновые блокады (введение 80 - 100 мл 0,25% раствора новокаина непосредственно в предстательную железу или парапростатическую клетчатку 1 раз в 7- 10 дней) способствуют уменьшению болевых ощущений в очаге воспаления, ослабляют гиперемию и снимают спастическое состояние, блокируя преимущественно симпатические нервные окончания, а также нормализуют обменные процессы. Многие авторы отмечают благоприятный ближайший терапевтический эффект у больных хроническими простатитами при назначении инъекций раствора новокаина - одного или в сочетании с антибиотиками Ткачук В.Н. и др., 1989.

Введение растворов новокаина непосредственно в предстательную железу не имеет преимуществ перед впрыскиванием его в парапростатические ткани. Не дает особых преимуществ и добавление к новокаину антибактериальных средств при инъекциях этой смеси в клетчатку, окружающую железу Ткачук В.Н. и др., 1989. Правда, этот метод довольно прост и безопасен. Н.В. Куренной (1968) пишет: "Трансперинеальная блокада предстательной железы не вызывает особого повреждения сосудов начальной части мочеполового венозного сплетения и поэтому при соответствующих показаниях может применяться значительно чаще".

К сожалению, новокаиновые блокады обычно приносят лишь временное улучшение, ослабляя субъективные расстройства. Вслед за тем нередко вновь наступает рецидив простатита. Выраженный эффект новокаиновые блокады дают, как правило, не при истинном хроническом простатите, а у больных с сексуальными неврозами и у тех лиц, у которых имеется следовая реакция после перенесенного ранее простатита Blumensaat С., 1964. Само собой разумеется, что в комплексе лечебных мероприятий новокаиновые блокады при правильном выборе показаний могут принести заметную пользу.

Спазмолитические препараты назначают с целью улучшения оттока секрета из пораженной железы, уменьшения рефлекторного спазма шейки мочевого пузыря, что способствует излечению хронического простатита. Спазмолитические препараты применяют в форме ректальных свечей либо дают внутрь или вводят перентерально. Мы применяем ректальные свечи с белладонной (0,02 г), ихтиолом (0,2 г) и антипирином (0,3 г), а также с димексидом*, папаверином, баралгином и т.п. 1 - 2 раза в день в течение 1 - 1,5 мес.

* Димексид (ДМСО) активно проникает через неповрежденную слизистую оболочку и является прекрасным проводником лекарственных препаратов.

Одной из важных задач, стоящих перед врачом при лечении хронического простатита, является восстановление микроциркуляции. Как показали исследования В.Н. Ткачука и соавт. (1989), нарушения микроциркуляции предстательной железы при хроническом простатите обусловлены тромбозом ее венозной системы, что играет решающую роль в патогенезе заболевания. Поэтому с самого начала комплексной терапии хронического простатита больному назначают эскузан по 15 - 20 капель внутрь за 15 - 20 мин до еды 4 раза в день в течение 2 - 3 нед Ткачук В.Н. и др., 1989. Эффективность лечения повышается при лечении эскузаном в сочетании с антигистаминными препаратами (диазолин, фенкарол). Эскузан оказался наиболее эффективным средством при лечении хронического простатита после аденомэктомии предстательной железы Ткачук В.Н. и др., 1989.

С целью восстановления микроциркуляции в сосудах предстательной железы и мочевой системы патогенетически обосновано также назначение галидора (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед), трентала (по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 нед), анавенола и др. П.П.Ивдра (1976) больным хроническим простатитом с нарушением гемодинамики назначал гепарин (в зависимости от показателей коагулограммы дозы варьировали от 5000 до 50 000 ЕД) на фоне ферментных препаратов (химотрипсин - 5-10 мг внутримышечно или внутривенно), а также сосудистый препарат андекалин (40 ЕД внутримышечно ежедневно). Автор считает, что непременным условием эффективности такого лечения является регулярная половая жизнь.

Далее:

 

Лабораторное исследование на вич..

Часть 3. Терапевтическое использование психоаналитического понимания.

30-Я лекция.

2. Кризис семи лет и проблема готовности к школьному обучению..

306. Чайный куст.

2.5. Сопротивление.

"как жить будем дальше?".

 

Главная >  Публикации 


0.0039