Главная >  Публикации 

 

7.1.2.1. Лимфотропная антибиотикотерапия*



Чувствительными для антибактериальных препаратов являются только РТ в период активной жизни, но именно в это время они находятся за мембраной включений.

Важным фактором в патогенезе хламидийной инфекции принято считать ее персистенцию, т.е. постоянное нахождение хламидии внутри клетки-хозяина без выявленного роста и размножения. Особенно повышается резистентность хламидии к лечению у больных хроническим хламидиозом. Это обусловлено особыми взаимоотношениями возбудителя с макроорганизмом в связи с неудачами предшествующего лечения, нарушением иммунного статуса и регуляторных факторов иммунной системы (снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, ?-интерферона и др.) Вишнякова С.В., Анастасьева В.Г., 1988; Beatty W.L. et al., 1994. В некоторых условиях, в частности под влиянием антибиотиков, хламидии могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы. Предполагается, что последние могут находиться в клетке-хозяине до конца ее существования и передаваться дочерней клетке Шаткин А.А., Попов В.П., 1986.

Противомикробные препараты могут вызвать нарушение стадийности развития хламидии. Именно в этом многие авторы видят причину персистенции и рецидивирования хламидийной инфекции Beatty W.L. et al., 1993. Медиаторами персистенции хламидии могут быть пенициллин, хлортетрациклин, левомицетин, способные ингибировать внутриклеточный цикл развития хламидии Машкиллейсон А.Л. и др., 1996; Kramer M.I., Gordon F.B., 1971. Прервать дифференцировку РТ и ЭТ способен также эритромицин. При этом формируются ЭТ, диаметр которых в 2 раза меньше типичных Брагина Е.Е. и др., 1995; Кисина В.И., 1997. Менять морфологию хламидии и цикл их развития в культурах клеток, приводя к развитию персистентных форм, могут и сульфаниламиды Нет-merchloy M.R., 1982, а также цефалоспорины первого и второго поколений Ridgway G.L., 1992. Поданным В.И.Кисиной (1977), "... подавляющее дифференциацию хламидии воздействие различных классов антибактериальных препаратов зависит от их концентрации и от стадии развития микроорганизма, на которой произошел контакт с данным антибиотиком. Временное краткосрочное подавление хламидийной инфекции может произойти из-за неадекватных режимов антибиотикотерапии либо нерациональной дозы или длительности терапии". При персистирующей хламидийной инфекции хламидии не реагируют на антибиотик так, как нормальные, циклично развивающиеся формы возбудителя. Предполагается, что причина этого может заключаться в снижении количества основного белка оболочки (МОМР) хламидии. В отсутствие МОМР гидрофильные молекулы, включая многие антибиотики, могут не транспортироваться внутрь хламидийной клетки De La Мага L.M. et al., 1985.

Таким образом, антибактериальная терапия у больных урогенитальным хламидиозом нередко приводит не к ликвидации инфекционного агента, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз (бессимптомное носительство хламидий). Такие люди не считают себя больными и служат резервуаром хламидийной инфекции; кроме того, у этих пациентов возбудители могут приобретать резистентность к тетрациклинам, рифампицину и другим препаратам Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984; Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Кисина В.И., 1997; Ridgway G.L., 1992.

Химиотерапия хронического хламидийного простатита, кроме того, как было указано выше, осложняется благодаря изменению рН предстательной железы в щелочную сторону, что существенно затрудняет диффузию противохламидийных препаратов в ткань железы. Осложняется лечение также при ассоциации хламидий с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем или с условно-патогенной микрофлорой, персистирующей как в уретре, так и в предстательной железе.

Поэтому чрезвычайно важно различать клиническое и этиологическое излечение урогенитального хламидиоза. К сожалению, установление этиологического излечения наталкивается на ряд трудностей, связанных с ограниченными возможностями обычных лабораторных методик выявления хламидий. Так, у заведомо инфицированных хламидиями мужчин возбудители в уретре можно выявить методом микроскопии окрашенных по Романовскому - Гимзе препаратов только в 15% случаев, методом флюоресцирующих антител - примерно в 60%, методом посева на желточный мешок куриного эмбриона - примерно в 26% и лишь методом культивации на культуре чувствительных клеток и с помощью ПЦР - почти в 100% случаев. Не только недостаточная чувствительность ряда методов выявления хламидий, особенно у лечившихся антихламидийными препаратами и страдающих латентной инфекцией, но и возможность получения ложноположительных (неспецифических) результатов служат, очевидно, главными причинами весьма противоречивых данных об эффективности лечения хламидийной инфекции. Например, Дж.Ориел и Дж.Риджуэй (1984) утверждали, что "...спустя 2 нед после лечения тетрациклином микроорганизмы на средах выделяют крайне редко", причем "...дозы тетрациклина и продолжительность их применения мало влияют на вероятность выделения микроорганизма у леченых". Иногда появляются сообщения о 90- 100% этиологическом излечении после приема препаратов тетрациклина Машкиллейсон А.Л., 1990.

Лишь при неосложненной хламидийной инфекции у мужчин и женщин эксперты ВОЗ (1988) считают достаточным 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином.

Однако Ж. Анри-Сюше (1990) при лечении больных хламидийным сальпингитом синтетическими тетрациклинами (доксициклин - 200 мг/сут, моноциклин - 200 мг/сут, лимециклин - 600 мг/сут) в течение 3 - 6 нед зарегистрировал неудачи в 40% случаев. Даже после дополнительного двухмесячного курса лечения тетрациклином в сочетании с противовоспалительными средствами хламидий продолжали выявляться на клеточных культурах у 25% обследованных. Правда, А.Л.Машкиллейсон (1990) утверждает, что при урогенитальном хламидиозе у женщин этиологическое и клиническое излечение препаратами тетрациклина достигается реже, чем у мужчин: соответственно в 70 и 83-85% случаев В.В.Делекторский и соавт. (1990) не отметили связи результатов лечения с полом больных, но подчеркивали, что при первом контроле через 2-10 дней после терапии в течение 1 мес хламидий у 96-98% больных не обнаруживались, но через 1 - 1,5 мес у 30-40% больных мужчин они выявлялись вновь. Большинство зарубежных авторов повторное выявление хламидий через 1 мес и позднее обычно объясняют реинфекцией Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984. Р

Столь же противоречивы мнения об эффективности макролидов, фторхинолонов и рифампицина. Так, А.Л. Машкиллейсон (1990) сообщил что макролидный препарат эрацин в дозе 0,4 г 3 раза в сутки излечивает хламидийный уретрит за 3 дня. Л.С. Стачунский и соавт. (1991) наблюдали этиологическое излечение 97% больных хламидиозом при назначении макролидного препарата жозамицина по 1 г/сут в течение 10 дней, а после однократного приема 1 г азитромицина этиологическое излечение было зарегистрировано у 85% больных.

C.J.W. Henquet (1992) подчеркивает, что однократный прием азитромицина столь же эффективен при урогенитальном хламидиозе у женщин, как и стандартный 7-дневный курс лечения доксициклином по 0,1 г 2 раза в день. Эритромицин, назначенный по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней, уже к 3-му дню лечения привел к исчезновению хламидий из посевов и соскобов, обработанных "хламидиазаймом" (ИФА), у 83% больных уретритом и цервицитом Havlichek D.H. et al., 1990. В связи с этим авторы полагают возможным проведение более коротких курсов, чем стандартный 7-дневный. В то же время S.V.Shubin и соавт. (1992), лечившие 60 мужчин, больных реактивными артритами, отметили, что хламидийная инфекция в мочеполовых органах не была подавлена у половины больных, получавших по 2 г тетрациклина или эритромицина в сутки в течение 6 нед, и у 11 из 25 больных, принимавших эрацин по 1,2 г/сут в течение 30 дней. Больным, у которых после лечения в клеточных культурах вновь были выявлены хламидий, назначали азитромицин в курсовой дозе 6 -9 г, причем этиологического излечения удалось достичь только в 60% случаев.

Новые противохламидийные препараты группы макролидов и фторхинолонов также не решили проблемы терапии хламидийной инфекции, хотя и показали высокую эффективность in vitro, что не всегда совпадает с клинической эффективностью препарата Ridgway G.L., 1992. Поэтому нельзя не согласиться с А.А.Шаткиным и И.И.Мавровым (1983), указывающими на отсутствие оптимальных методов лечения хламидиоза.

Как видно из изложенного, в противохламидийной терапии выявляются противоположные тенденции. Одни авторы считают вполне достаточным 7-дневный курс лечения, другие допускают его сокращение, особенно при использовании азитромицина и аналогичных новых препаратов. Третьи, напротив, полагают необходимым продолжительные (1-2-месячные) курсы, отмечая, что при этом неудачи достигают 25 - 40%.

С целью улучшения клинических и этиологических результатов лечения и во избежание распространения резистентных штаммов хламидий ряд авторов рекомендуют сочетать различные противовоспалительные препараты, например рифампицин и эритромицин, доксициклин (или метациклин) и сульфапиридазин и т.д. Доливо М., 1990; Машкиллейсон А.Л., 1990. Другие делают акцент на стимуляции иммунных реакций организма, назначая пирогенал, различные иммуномодуляторы и пр. Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Ильин И.И., 1991; Молочков В.А. и др., 1996. Предлагают также сочетать противохламидийные препараты с протеолитическими ферментами, которые облегчают проникновение антибиотиков в воспалительные очаги, оказывают противовоспалительное, дегидратационное действие, стимулируют неспецифическую резистентность организма Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988. Так, В.В. Делекторский и соавт. (1991) при лечении урогенитального хламидиоза эрициклином в комбинации с тималином и химотрипсином зарегистрировали излечение в 97,3% случаев.

B.C. Полканов и соавт. (1990) утверждают, что хламидийная инфекция ведет к существенным нарушениям в универсальных системах регуляции, устранение которых с помощью ?-токоферола, сульцината натрия и синергистов антиоксидантов улучшает результаты этиотропной терапии. В.М. Милорадович и соавт. (1990) видят причины неудач в развитии недренируемых очагов инфекции, куда антибактериальные препараты проникают в недостаточной концентрации, что ведет к дисбактериозу, отмеченному автором у всех больных хроническим урогенитальным хламидиозом. Они полагают, что этиологическому излечению всех наблюдавшихся ими больных способствовали прежде всего местная терапия и фонофорез лекарственных средств.

Хотя мы скептически относимся к сообщениям о достижении 100% этиологического излечения хламидиоза, вопрос о местной терапии урогенитального хламидиоза заслуживает отдельного рассмотрения. Следует особо отметить, что зарубежные авторы практически не касаются этого вопроса Alexander I. et al., 1985; Ridgway G.L., 1992, тогда как многие отечественные исследователи уделяют ему большое внимание, предлагая разнообразные способы местного воздействия Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988; Милорадович В.М. и др., 1990; Полканов B.C. и др., 1990; Делекторский В.В. и др., 1991; Молочков В.А. и др., 1996.

Наш многолетний опыт позволяет утверждать, что одной противохламидийной терапии явно недостаточно для достижения этиологического и линического излечения больных хроническим хламидийным простатиом. Мы применяем комплексную терапию, включающую методы стимуляции защитных реакций организма (пирогенал, иммуномодуляторы), протеолитические ферменты, комбинированную антибактериальную терапию и тщательное местное лечение с использованием разнообразных препаратов непосредственного воздействия на очаги воспаления в уретре и предстательной железе, а также различных форм физиотерапии.

Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3 - 4 нед. Исходя из особенностей биологии хламидий, прежде всего учитывая устойчивость ЭТ к антибактериальным препаратам, мы считаем, что нельзя рассчитывать на успешность кратковременных курсов лечения противохламидийными средствами. В то же время рациональным можно считать отказ от длительного непрерывного приема антибиотиков. В качестве альтернативы мы применяли при лечении хронического хламидийного простатита своеобразную пульс-терапию. Она необходима для того, чтобы оставшиеся после первого курса ударной химиотерапии интактные ЭТ в межклеточных пространствах были фагоцитированы во время перерыва в лечении чувствительными клетками и в них сформировались микроорганизмы, которые могут погибнуть от последующих курсов противохламидийных средств. Такой курс не должен превышать 7 - 10 дней, что соответствует 3 - 4 циклам формирования микроколоний из ЭТ. Затем после примерно такого же интервала курс лечения необходимо повторить еще 2 - 3 раза. Например, мы назначали тетрациклины (доксициклин) в течение 10 дней, затем делали перерыв на 5 - 7 дней, вновь проводили курс лечения азитромицином или ципролетом, вновь делали перерыв и опять проводили курс лечения доксициклином.

Наши данные свидетельствуют, что лечение короткими курсами более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающих иммунную реактивность организма, способствующих развитию дисбактериоза, кандидоза и пр.

Хронические уретрогенные простатиты весьма часто бывают обусловлены смешанной инфекцией (нередко при этом хламидий ассоциируются с другими возбудителями ЗППП, а также с условно-патогенными микроорганизмами), что существенно затрудняет лечение Милорадович В.М. и др., 1990; Ridgway G.L., 1992. В таких случаях мы добавляли к противохламидийным препаратам аминогликозиды (нетромицин и др.) и цефамизин, что давало более благоприятные результаты в терапии хронического хламидийного простатита (табл. 4).

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 4. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения больных хроническим хламидийным простатитом

Название препарата

Суточная доза, мг

Способ введения

Тетрациклиновые препараты

Окси- и хлортетрациклин

2000 (взрослым)

Внутрь

Доксициклин (вибрамицин)

Метациклин (рондомицин)

600-1200

Лимециклин

Миноциклин

Макролидные антибиотики

Эритромицин

Внутрь

Эрацин

Джозамицин (вильпрафен)

Деверцин

Рокситромицин (рулид)

300 (по 150 мг 2 раза в сутки)

Росаромицин

Азитромицин (сумамед)

1000-1500

Спирамицин (ровамицин)

Кларитромицин (клацид)

500 (по 250 мг 2 раза в сутки)

Рифампицины-анзамицины

Рифампицин (бенемицин)

600-900

Внутрь

Фторхинолоны (4-хинолоны)

Ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, ципринол, квинтор, ципро, цифран, сифлокс - только взрослым)

1000 - 1500

Внутрь

Норфлоксацин (норилет, полиции, норбактин, бакцидал, уроктал, флоксацин)

Пефлоксацин (абактал, пефлацин, перти)

Офлоксацин (заноцин, таривид, табрин, флобоцин, офлоцит, визерин)

Ломефлоксацин (максаквин)

Сочетанные препараты

Сигмамицин (олететрин, тетраолеан)

125 000 ЕД 4 раза в день

Внутрь

7.1.2.1. Лимфотропная антибиотикотерапия*

* Раздел написан совместно с Р X Чилингировым

Принимая во внимание перечисленные выше недостатки традиционной (пероральной, внутримышечной и др.) антибиотикотерапии больных хроническим хламидийным простатитом, а также возможные причины ее неэффективности, мы обратились к накопленному в нашей стране опыту практической лимфологии по лечению больных с различными воспалительными процессами, в том числе и хроническим простатитом По сообщению М Р Долгина и соавт (1987), "при эндолимфатическом введении гентамицина его концентрация в секрете простаты в 12,6 раза, а индекс проникновения - в 20 раз выше, чем при внутримышечном способе" По данным А А Антоньева и соавт (1988), эндолимфатическое введение тетраолеана по 500 000 ЕД/сут в течение 7 дней в комплексе с другими мероприятиями привело к излечению 9 больных хроническим хламидийным простатитом

Э А Баткаев и соавт (1989) получили выраженный терапевтический эффект от использования в комплексной терапии 20 больных хроническим хламидийным простатитом эндолимфатических вливаний гентамицина по 800 мг/сут в течение 7-10 дней

Как правило, лимфатическая система осуществляет дренаж пораженного органа с целью удаления из очага воспаления инфекционного агента и продуктов его метаболизма Регионарные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию, обладая выраженной способностью задерживать микроорганизмы В то же время микроорганизмы в лимфатических уз чах при тяжелых процессах могут не только существовать, но и размножаться В таких случаях лимфатические узлы становятся очагами эндогенной инфекции, вызывающей рецидивы заболевания.

Целесообразность использования методов практической эндолимфатической антибиотикотерапии была также обусловлена тем, что при любом гнойно-воспалительном процессе, в том числе хроническом простатите, интерстициальная ткань заполняется освобождающимися лизосомальными ферментами, белковыми и бактериальными протеазами, детритными массами, приводящими к нарушению барьерной, иммунной, дренажной транспортной функций лимфатической системы, что также ухудшает течение и исход заболевания Кроме того, ряд авторов предполагают лимфогенный путь возникновения осложнений уретрогенных инфекций Евстигнеева Н П, 1987, Ильин И И, Делекторский В В, 1996

Практическая лимфология - направление клинической медицины, возникшее на стыке патофизиологических разработок, клинических дисциплин и более чем 300-летнего опыта классической лимфологии Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов как патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний обеспечивает транспорт лекарственного препарата через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, являющиеся не только местом гибели, но и местом развития и размножения микроорганизмов Эндолимфатические методы введения лекарственных препаратов делят на прямые и непрямые (лимфотропные)

Прямые методы предусматривают введение лекарств непосредственно в лимфатические пути (сосуды, узлы), для чего выполняют их пункцию и катетеризацию Непрямые (лимфотропные) - предполагают тканевое введение препаратов в условиях, обеспечивающих их проникновение в лимфатическую систему

При этом эндолимфатическое лечение может оказывать как общий (системный), так и местный (региональный) эффект В связи с этим выделяют системные методы эндолимфатической терапии, при которых лекарственные препараты вне зависимости от места их введения обеспечивают эффект в разных участках организма, и региональные, направленные на воздействие в определенном регионе, пораженном патологическим процессом.

Использование прямого метода затруднено в связи с необходимостью хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и риском развития местных осложнений.

Поэтому более рациональным, на наш взгляд, является непрямой эндолимфатический или лимфотропный метод, позволяющий насытить лимфатическую систему лекарственными препаратами без хирургической операции.

Лимфотропный метод введения химиопрепаратов основан на создании затруднения венозного оттока, что приводит к увеличению транспорта препарата из интерстиция в лимфатические капилляры Аналогичный эффект вызывает внутритканевое введение лидазы Установление подобной закономерности открыло возможность регуляции и управления интерстициального транспорта в цепи кровь - интерстиций - лимфа

Для лимфотропной антибиотикотерапии больных хроническим простатитом имеются весьма благоприятные анатомические предпосылки, обусловленные тем, что часть лимфатических сосудов тела предстательной железы человека направляется к подвздошным лимфатическим, а по ходу семявыносящего протока и к паховым лимфатическим узлам. Таким образом, антибиотики, введенные лимфотропно в голень или в область наружного пахового кольца, способны попадать в паховые лимфатические узлы, а из них по лимфатическим сосудам семенного канатика - в лимфатические сосуды и ткани предстательной железы.

Далее:

 

Процесс познания приносит радость обоим - матери и ребенку..

Глава 8. Венерическая лимфогранулема.

Ах, родители, родители....

Книга третья. Тысячи путей к выздоровлению.

7.9. Печеночная энцефалопатия.

Духовный кризис и потребность в привязанностях.

3.22. Воспаление легких.

 

Главная >  Публикации 


0.0014