Главная >  Публикации 

 

Д. Операции на корешках и спинном мозге



Так же, как и при операциях на головном мозге, нейрохирурги, которые оперируют спинной мозг, должны помнить об опасности повреждения сосудов. Следует максимально бережно обращаться с артериями при удалении опухоли или при высвобождении и пересечении корешков. С этой точки зрения перерезка передних корешков более опасна, чем задних, так как на передних корешках расположены передние корешково-спинальные артерии, более крупные чем те, которые сопровождают задние корешки. Задняя радикулотомия производится чаще, чем передняя.

Общепринято считать, что без осложнений протекает пересечение только одной корешково-спинальной артерии, а перерезка нескольких сосудов может привести к миеломаляции. Th. Suh и L. Alexander (1939) доложили об одном случае размягчения спинного мозга, возникшего в результате пересечения только одной корешковой артерии.

Необходимо знать, что перерезка одной корешковой артерии может дать тяжелые осложнения, если эта артерия обеспечивает значительную территорию. Иногда трудно судить об этом по локализации и диаметру сосудов. Тем не менее следует отметить, что артерия поясничного утолщения, которая требует особой бережности, легко распознается по величине.

Часть третья. Ангиография спинного мозга
Глава XII. Артериография спинного мозга
Введение

В течение последних 20 лет ангиография головного мозга приобрела решающее значение в диагностике и выборе методов лечения как в нейрохирургии, так и в неврологии; возникла необходимость использовать этот метод исследования и в области спинальной патологии. Однако долгое время этому препятствовали значительные, часто непреодолимые трудности, которые заключались в большом разнообразии отхождения и тонкости артерий спинного мозга, в топографическом положении позвоночника, как бы экранизировавшего изображение, возможность возникновения таких осложнений, как параплегии. Потребовалось тщательно проанализировать все факторы, чтобы обеспечить успешное развитие этого нового метода. Среди основных факторов, способствовавших внедрению этого метода, следует назвать углубление представлений об анатомическом распределении сосудов спинного мозга, совершенствование рентгеновской аппаратуры, использование метода сустракции, разработку селективной ангиографии магистральных артерий спинного мозга.

Спинальная ангиография уже сейчас занимает одно из ведущих мест в диагностике, что является лучшей гарантией этого метода исследования: с помощью ангиографии радикально изменились представления о патогенезе сосудистых аномалий спинного мозга, иным стало их лечение, ангиография незаменима при изучении экстра- и интрамедуллярных опухолей и, наконец, именно благодаря ангиографии были выявлены некоторые процессы, вызывающие ишемические миелопатии.

А. Метод спинальной ангиографии
1. Общие правила, оборудование, показания

Подготовка к артериографии должна включить в себя анализ крови, тщательное исследование сердечно-сосудистой системы. При этом следует обращать особое внимание на состояние мозговых и почечных артерий, рентгеновские снимки легких, выявление пороков и сопутствующих заоо-леваний (диабет, астма, медикаментозная аллергия). В связи с тем что чаще всего обследуются больные с параплегией, необходимо следить за состоянием мочовыделительной системы и лечить ее инфекционные поражения; иногда при наличии трофических нарушений и истощении требуется серьезное лечение больных, а в связи с этим и необходимость отложить на некоторое время исследования. Всегда должна быть проведена проба на переносимость йодистых веществ.

Исследование следует проводить под общим обезболиванием с интубацией после премедикации. Общее обезболивание облегчает проведение часто очень длительного исследования и играет особенно важную роль в предупреждении возникновения осложнений и несчастных случаев. Се-риография проводится во время остановки дыхания — апноэ, так как каждое дыхательное движение мешает сустракции. На протяжении всего исследования должен осуществляться постоянный контроль за артериальным давлением, диурезом и пульсацией артерий нижних конечностей, в которые введен катетер. При появлении клонических судорог в ногах необходимо немедленно ввести валиум.

Рентгеновская аппаратура должна включать в себя телевизионный экран, решетку Поттера для точного определения локализации идущих к спинному мозгу артерий, которые не видны на телевизионном изображении вследствие малого диаметра и большой скорости кровотока; фасный и профильный сериографы, работающие с частотой 2—3 снимка в секунду, для детального исследования патологически измененных сосудов; первые снимки в дальнейшем используются для сустракции. В связи с развитием автоматической скорости для интерпретации почти мгновенно меняющихся картин необходима электронная субтракция.

Прибор для пункции состоит из аппарата Сельдингера 160 с зондом, имеющим эластичный конец, который позволяет проводить катетеризацию устья артерий при селективной артериографии; введение 3—8 мл контрастного вещества производится вручную под слабым давлением. После каждого введения контраста рекомендуется промывание прибора физиологической сывороткой.

После артериографии на места пункций на значительное время накладывают умеренный груз; необходимо постоянно следить за состоянием кровообращения гомолатеральной ноги. В течение 24 ч после исследования обязательно регулярно проверяют артериальное давление, диурез, неврологический статус, состояние органов брюшной полости и органов дыхания. Во время и после артериографии капельно вводят сосудорасширяющие средства, прокаин и кортикостероиды.

Осложнения наблюдаются, как правило, только во время аортогра-фии и чаще всего связаны с неудачным введением большого количества контрастного вещества под большим давлением в само устье межреберной или поясничной артерии, от которых отходят значительные корешково-спинальные ветви. Подобные осложнения не появляются при селективной артериографии, которая в настоящее время является основным методом спинальной ангиографии. Следует помнить о возможности появления клонических судорог в ногах, что свидетельствует о возникновении ишемии во время закрытия устья сосуда, от которого отходит большая передняя артерия Адамкевича или артерия поясничного утолщения Лазорта. Появление таких нарушений требует немедленного удаления катетера из устья артерии после введения валиума под контролем снимков; в нашей практике после этого не было ухудшения неврологического статуса.

2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга

Шейный отдел. Полное исследование артериального кровоснабжения шейного отдела спинного мозга включает в себя заполнение всех ветвей подключичной артерии, участвующих в васкуляризации на этом уровне. Глобальные методы (аортография, подключичная артериография) хорошо контрастируют позвоночную артерию, но не всегда выявляют переднюю спинальную артерию и не дают возможности оценить другие источники спинальных артерий. В настоящее время используется метод бедренной артериографии с избирательным введением вещества в позвоночную артерию, шейно-межреберный и щито-шейно-лопаточный стволы. Необходимость полного двустороннего исследования обязывает проводить его в два этапа; артерии каждой стороны исследуют раздельно с интервалом в несколько дней. Эти предосторожности необходимы для того, чтобы полностью избежать каких-либо осложнений.

Грудной и пояснично-крестцовый отделы спинного мозга. Классическая аортография через бедренную артерию мало пригодна для спиналь-ной артериографии, так как при этом происходит сегментарное контрастирование аорты, в связи с чем для полного исследования оказываются необходимыми повторные многократные инъекции. Более того, всегда есть риск не обнаружить некоторые патологические изменения (ангиомы, новообразования небольшого размера), а топография артерий спинного мозга никогда не выявляется этим методом. Наконец, аортография вызывает опасность возникновения осложнений как во внутренних органах, так и в нервной системе. У очень маленьких детей катетеризация невозможна вследствие узости устья ветвей аорты. В этих случаях аортография используется настолько, насколько контрастирование аорты может быть получено в этом возрасте при одной инъекции.

Мы отдаем предпочтение селективной артериографии межреберных и поясничных артерий, которая позволяет получить надежные диагностические данные и очень качественное изображение и является безопасной для больного. При этом катетер вводят также в бедренную артерию, зонд проводят до устья межреберных и поясничных артерий и под контролем телевизионного изображения производится пробное введение 2—3 мл контрастного вещества. На каждом уровне серия из 3 снимков по методу Поттера позволяет судить об аномалиях развития или об изменениях ко-решково-спинальных артерий. Можно использовать и серии снимков, проведенных по методу Поттера,— 3 снимка на каждом уровне. Для подтверждения диагноза необходимы фасная и профильная сериография. Следовательно, число исследуемых уровней и длительность исследования варьируют в зависимости от природы заболевания. Если исследование оказывается трудно выполнимым, то правильнее прекратить его, чтобы провести вторично через несколько дней.

Б. Спинальная артериография в норме

Заполнение оболочечной поверхностной артериальной сети и ее магистралей можно получить только при использовании метода селективной артериографии. Некоторые артерии выявляются непостоянно, с различной частотой, которая зависит от их диаметра и уровня расположения.

I. Передняя спинальная система

Шейный отдел спинного мозга. Верхняя треть спинного мозга обеспечивается передней спинальной артерией, отходящей от отрезка V4 позвоночной артерии.

На фасных снимках ее ход на уровне С1 направлен косо вниз и внутрь, затем строго по средней линии она опускается до С3—С4, где соединяется с восходящей ветвью артерии шейного утолщения. В этом отделе передняя спинальная система часто усиливается передней корешково-спинальной артерией, отходящей от гомо- или контралатеральной позвоночной артерии и только иногда в нее впадают добавочные сосуды на уровне C5—C6. На профильных снимках передняя спинальная артерия (рис. 123) проходит по задней поверхности дужки, затем по задней поверхности зубовидного отростка шейного позвонка, а далее по задней поверхности нижележащих тел позвонков.

Две нижние трети шейного отдела спинного мозга снабжаются группой артерий, отходящих от подключичной артерии и сливающихся в передний спинальный ствол. Их распределение имеет очень большие индивидуальные различия, но общим признаком является наличие среди этих артерий одной, наиболее объемной, имеющей форму шпильки для волос; она соединяется своими восходящими ветвями с передним артериальным спинальным стволом. Эту артерию называют артерией шейного утолщения (G. Lazorthes) (см. с. 45), она начинается иногда справа, иногда слева, чаще всего отходит от глубокой шейной артерии — ветви шейно-меж-реберного ствола, реже от позвоночной артерии (рис. 124) и в исключительных случаях прямо от подключичной артерии. Артерия шейного утолщения часто усиливается дополнительной передней корешково-спи-нальной артерией, отходящей либо от глубокой шейной, либо от контралатеральной позвоночной артерии. На профильных снимках передний спинальный ствол проходит за позвонками, перед спинным мозгом.

Верхний грудной отдел спинного мозга. Передняя спинальная система на этом уровне представлена одной передней корешково-спинальной артерией, отходящей от 3-й, 4-й или 5-й, чаще всего левой межреберной артерии (рис. 125). Диаметр передней сшшальной артерии очень мал, не более размера кончика булавки, ее восходящая нитевидная ветвь идет по средней линии и прослеживается иногда до шейного отдела, нисходящая еще более тонкая ветвь может вливаться в большую переднюю корешковую артерию Адамке-вича.

Рис. 123. Передняя и задняя спинальные артерии. Профильный снимок.

Передняя спинальная артерия начинается от конечно го отдела сегмента V4. Задняя спинальная артерия на чинается в начальном отрезке сегмента V4 (показано стрелками).

Грудной и пояснично-крестцовый отдел спинного мозга. Передняя спинальная система в этих отделах представлена ветвями большой передней артерии Адамкевича или артерии поясничного утолщения Лазорта.

На фасных снимках артерия имеет характерный вид (рис. 126): она начинается от межреберной или поясничной артерии, очень часто слева, проникает в межпозвоночное отверстие, обходит нижний край корешка, совершает дугообразный изгиб, а затем направляется косо вверх к средней линии. На этом уровне от артерии отходят две ветви: тонкая восходящая и более толстая срединная нисходящая, которая в начальном отрезке имеет прямолинейный, а в конце принимает извитой ход.

Рис. 124. Селективная артериография правой позвоночной артерии (трансфеморальный путь 5, 2 с).

Заполнение крупной артерии шейного утолщения, входящей в канал позвоночника на границе CVI—CVII. Вблизи начала этой артерии общим стволом отходит задняя спи-нальная артерия.

При артериографии (рис. 126, 127) можно видеть, что уровень отхождения большой передней корешковой артерии Адамкевича очень вариабелен. При высоком положении устья артерии ее начальный отрезок, идущий косо вверх, очень короткий, а при низком от-хождении начальный косо расположенный участок оказывается очень длинным. Независимо от места начала артерии Адамкевича часто обнаруживаются добавочные артерии (см. с. 48).

Различие между большой передней корешковой артерией, описанной Адамкевичем, и артерией поясничного утолщения G. Lazort-hes (рис. 128) заключается в том, что в последнем случае от артерии отходят передняя корешковая ветвь, направляющаяся к переднему спинальному артериальному стволу, и задняя корешковая ветвь, достигающая заднего спинального ствола (см. с. 48).

На профильных снимках большая передняя корешковая артерия Адамкевича всегда имеет прямолинейный ход (рис. 129) и располагается непосредственно на задней поверхности позвоночника, удаляясь от нее только на уровне конуса спинного мозга. В случаях наличия артерии поясничного утолщения ее передняя ветвь видна перед спинным мозгом, а задняя, часто извитая, за ним.

R. Djindjian в 3 случаях получил контрастирование переднего спинального артериального ствола на всем его протяжении; это удалось благодаря использованию двойной катетеризации с одновременным введением вещества (зонд вводили в каждую бедренную артерию, с одной стороны, между артерией поясничного утолщения и верхней грудной артерией, с другой — между верхней грудной артерией и артерией шейного утолщения) (см. рис. 47).

Рис. 125. Селективная артериография правого щито-шейно-лопаточного ствола у ребенка (фаспый и профильный снимки).

Отчетливо видна главная корешково-спинальная артерия, проходящая через gvi (артерия шейного утолщения), и другая, начинающаяся от III межреберной артерии справа. Хорошо прослеживается передняя спинальная артерия.

Анастомотическая петля спинномозгового конуса Лазорта (1957), или терминальное сплетение, так же как и пояснично-крестцовые корешковые артерии, никогда не выявляются в норме. В случаях же сосудистой недостаточности в бассейне артерии поясничного утолщения артериальная система конуса развивается, что служит доказательством коллатерального кровотока, и может заполняться при артериографии. На фасных снимках (рис. 130) анастомотическая петля конуса накладывается на конус спинного мозга, топографические варианты которого известны, и анастомозы переднего и заднего спинального пути и пояснично-крестцовых артерий хорошо различаются.

На профильных снимках анастомотическая петля обрисовывает конус, который часто сам становится видимым вследствие заполнения капилляров (рис. 131).

Рис. 126. Артерия Адамкевича, начинающаяся от X левой межреберной артерии (фасный снимок).

Рис. 127. Артерия Адамкевича, начинающаяся от I левой поясничной артерии (фасный снимок).

В начале косая ветвь такая же длинная, как и нисходящая. Нисходящая ветвь заканчивается на уровне аркады мышечных ветвей.

Рис. 128. Артерия поясничного утолщения, начинающаяся от X межреберной артерии слева. Эта артерия разделяется на переднюю спинальную и более наружную задне-лате-ральную (показано стрелками) ветви. Передняя и задняя спинальные артерии анасто-мозируют в области конуса спинного мозга.

Рис. 129. Артерия Адамкевича (профильный снимок), расположенная между задним краем позвоночника и передней поверхностью спинного мозга, удаляется от позвоночника выше мозгового конуса спинного мозга (показано стрелками).

Рис. 130. Контрастирование апастомотической петли конуса спинного мозга (15, 2 с), патологический случаи.

Анастомоз между окончанием артерии Адамкевича (f ) посредине и двумя спинальными зад-не-латеральными артериями (->), описывающими округлую дугу. Нитевидное заполнение (показано стрелками) одной левой корешковой пояснично-крестцовой артерии (Х->).

Рис. 131. Профильный снимок селективной артериографии.

Авастомотическая петля конуса спинного мозга: артерия Адамкевича, проходящая перед спинным мозгом, и задняя спинальная артерия, расположенная за спинным мозгом (ангиома спинного мозга).

Рис. 132—133. Селективная послеоперационная артериография IX правой межреберной артерии (фасный снимок, сустракция).

Заполнение интрамедуллярной части остатков ангиомы через две центральные или сулько-комиссу-ральные артерии видно на увеличенном изображении справа (показано стрелками).

Центральные и сулько-комиссуральные артерии также никогда не заполняются в норме, однако они расширяются и хорошо выявляются на ангиограммах при внутримозговых ангиомах. Эти артерии лучше выявляются в косых проекциях и особенно на профильных снимках, где видно, что они разветвлены, перекрывают друг друга и располагаются ступенями перпендикулярно переднему спинальному стволу: применение сустракции, ложетрона и увеличения позволяют улучшить их визуализацию (рис. 132—133).

II. ЗАДНЯЯ СПИНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Шейный отдел спинного мозга. Задняя спинальная артерия, начинающаяся от позвоночной артерии, редко бывает видна на артериограм-мах: на профильных снимках она располагается за спинным мозгом, окружая его вместе с передней спинальной артерией (см. рис. 123). В нижних двух третях шейного отдела спинного мозга задние спинальные артерии располагаются по обе стороны от средней линии; иногда они отходят одним общим стволом с артерией шейного утолщения.

Верхний грудной отдел спинного мозга. Задние спинальные пути исключительно редко заполняются при артериографии. Они хорошо видны только в случаях ангиом, когда расширенные сосуды располагаются парамедианно на фасных снимках и ретромедуллярно — на профильных.

Нижний грудной и пояснично-крестцовый отделы спинного мозга. Задние спинальные артерии легко выявляются на уровнях D11—D12 и l1. Они имеют характерный вид, напоминая шпильки для волос, но диаметр и угол наклона их меньше, чем у артерии Адаь кевича (рис. 134). Главные восходящая и не сходящая ветви на фасных снимках всегда рас положены парамедианно, а на профильных -прослеживаются на большом расстоянии от зад него края позвонков.

III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга

Рис. 134. Задне-боковая спинальная артерия при селективной артериогра-фии 10 правой межреберной артерии.

Попытки выявить артериальную сеть твер дой мозговой оболочки в нормальных условиям встретили непреодолимые трудности вследствие малого диаметра сосудов — он немного превышает 0,5 мм. Современные прижизненные методы ангиографического исследования не дают возможности выявлять сосуды с диаметром менее 0,4 мм. Иными словами, даже в условиях самого лучшего контрастирования с системной сустракцией снимков можно различить только длинные оболочечные артерии (см. с. 85). Эти сосуды очень тонкие, длиной в несколько миллиметров, начинаются от корешковых или кореш-ково-спинальных артерий после их прохождения через межпозвоночное отверстие. На фасных снимках они проецируются внутри позвоночного канала и направляются чаще всего косо вверх и внутрь, образуя «излучины» или «спирали». Их трудно отличить от передних позвоночных мышечных ветвей и костных артерий, особенно задней группы. Даже на профильных снимках визуализация удается очень редко. Можно надеяться, что развитие методов рентгенологического исследования (увеличение, тонкая фокусировка) позволит выявлять сосуды диаметром 0,3 мм.

Далее:

 

Мысли, возникающие при медитации.

• воровство.

Миостимуляторы..

Антология климатологии.

Алкоголизация общества.

Глава четвертая гештальт - упражнения.

О наших ошибках (1988 Г.).

 

Главная >  Публикации 


0.0005