|
| |
|
Главная > Публикации
РахитЛечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при гипотрофии должен строиться с учетом тяжести заболевания и индивидуальной реактивности ребенка. Большое место в лечении гипотрофии отводится организации окружающей среды, устранению причин, обусловивших развитие заболевания. Чтобы вывести ребенка из состояния гипотрофии I степени достаточно устранить ее причину и наладить правильное, обогащенное витаминами питание ребенка с учетом его возраста. Для лечения гипотрофии II и тем более III степени этого недостаточно. Помимо устранения причины патологии, необходим комплекс лечебных мероприятий, среди которых ведущее место занимает правильное питание. Широко применяют двухфазный метод питания. Первая фаза — осторожное кормление для установления выносливости ребенка к пище, вторая фаза — усиленное питание, которое должно не только покрыть жизненную потребность в пище, но и восстановить исчерпанные резервы. Диетотерапию при гипотрофиях у детей проводят дифференцирование в зависимости от ее степени. При гипотрофии I степени калорийность и объем пищи могут быть либо нормальными, либо на некоторое время несколько уменьшенными в зависимости от аппетита. Необходимо правильное соотношение отдельных пищевых ингредиентов (до 1 года белки, жиры и углеводы должны быть в соотношении 1:3:6, после 1 года- — 1:1: 3—4) и обогащение витаминами. Если при контрольном расчете выявляется дефицит того или иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив ребенку соответствующее физиологическим нормам количество белков, жиров, углеводов. Недостающее количество белка можно восполнить обычным творогом, творогом «Здоровье» или белковыми препаратами («Энпит», «Казецит») . Дефицит жира целесообразнее всего корригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более старшем возрасте — сливочным маслом. Для восполнения недостающего количества углеводов используют сахарный сироп, крупяные, овощные, фруктовые блюда. При гипотрофии II степени в течение 5—7 дней назначают 2/з или Уз необходимой суточной калорийности. Дают женское молоко или кислые смеси (ацидофильная смесь, «Малютка», «Малыш», кефир и др.), причем число кормлений увеличивают до 7—8. В этот период ограниченного питания недостающий объем пищи восполняют либо 10 % рисовым отваром с 5 % раствором глюкозы либо рингеровским раствором (100—200 мл) с 5 % раствором глюкозы, либо овощным отваром из капусты, моркови, репы, свеклы (богатое содержание минеральных солей). При грудном вскармливании показано добавление творога, начиная с 5 г в сутки с постепенным увеличением до 10 г 2—3 раза в день, а также В-кефир или кефир по 1—3 чайной ложке 3—5 раз в день. Через 5—7 дней при улучшении состояния калорийность и объем пищи постепенно доводят до нормы, при этом количество пищевых ингредиентов и калорийность рассчитывается на долженствующую массу тела ребенка. При гипотрофии III степени первые 5—7 дней дают \ ч или Уз суточной калорийности, рассчитанной на среднюю массу тела (фактическая масса тела +20 % этой массы). Недостающее по объему количество пищи восполняют жидкостями (овощные отвары, 5 % раствор глюкозы, витаминные соки, чай) . Назначают только женское молоко дробными дозами (до 10 раз в сутки). При улучшении общего состояния, аппетита, некотором нарастании массы тела ребенка количество пищи постепенно нужно увеличивать, с тем чтобы обеспечить ребенка необходимой суточной калорийностью. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо ввести в рацион хотя бы небольшое количество женского молока, при его отсутствии следует использовать разведения кефира (Б-кефир, В-кефир) или цельный кефир в зависимости от возраста. В комплексное лечение гипотрофии обязательно должны быть включены витамины. Аскорбиновую кислоту следует назначать до 200—300 мг в день. Витамины группы В можно давать в виде синтетических препаратов (тиамин по 10—15 мг в день, рибофлавин по 6—10 мг в день) или в виде пасты из пекарских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки. Показано назначение витамина Biz по 30—50 мкг, витамина Be —2,5—5% по 0,5 мл внутримышечно через день или ежедневно, 10—15 инъекций на курс лечения. Витамины А и D содержатся в рыбьем жире, начинают его давать с 1—2 капель и постепенно доходят до 1—2 чайных ложек в день. Все витамины следует давать не менее 3—4 нед. Детям раннего возраста наиболее целесообразно дополнительно вводить витамины в виде фруктовых, ягодных, овощных соков (50— 75 мл в сутки в 2—3 приема). Назначают пепсин с 1—2 % раствором хлористоводородной кислоты до еды (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день), панкреатин по 0,1—0,15 г с углекислым кальцием (0,2—0,25 г) после еды 2—3 раза в день, натуральный желудочнй сок по '/2— 1 чайной ложке 3 раза до еды (указанное количество желудочного сока следует развести в 3—4 чайных ложках кипяченой воды), абомин (по 1 таблетке 3 раза в день). Обычно ферменты назначают в течение 3—4 нед. Для поднятия общего тонуса ребенка и увеличения процессов обмена веществ показаны гормоны. Инсулин назначают в небольших дозах (2—4—6 ЕД подкожно) с одновременным приемом внутрь глюкозы из расчета 3—5 г на 1 ЕД инсулина. Вводят'инсулин после еды (во избежание развития гипогликемического шока) ежедневно или через день, курс лечения составляет 6—12 инъекций. Из анаболических гормонов назначают метандростенолон (из расчета 0,1 мг/кг в сутки в 1—2 приема), метиландростен-диол (по 1—1,5 мг/кг в сутки). Гормоны дают внутрь один раз в день через 1 ч после кормления в течение 3—4 нед. Применяют также ретаболил (внутримышечно 5—7,5 мг 1 раз в 3— 4 нед). Как стимулирующее средство можно назначать апилак — пчелиное маточное молоко; его следует применять в течение 10—14 дней в дозе от 0,005 до 0,01 г в виде свечей 3 раза в день. При гипотрофии, вызванной энзимопатиями, применяют стимулирующую и заместительную терапию одновременно со специальной диетой (в зависимости от вида энзимопатии). При гипотрофии II степени показано переливание донорской крови из расчета 5—7 мл/кг, трансфузии крови проводятся через 5—7 дней. При гипотрофиях III степени, а также при гипо-трофиях с острым токсикозом, при пневмониях, желудочно-ки-шечных расстройствах лучше начинать с переливания сухой плазмы или сыворотки крови в тех же дозах, что и донорской крови; при улучшении состояния ребенка переходят на переливание крови. Внутримышечные и внутривенные трансфузии крови и плазмы проводят по строгим показаниям с учетом возможности ненужной сенсибилизации организма ребенка. На курс лечения, в зависимости от степени гипотрофии, назначают 3— 6 гемотрансфузий. При всех формах гипотрофии, если имеются показания, применяют гамма-глобулин (3—5 инъекций по Змл через 2— Здня).. Одним из видов стимулирующей терапии является ультрафиолетовое облучение, которое проводят по схеме, принятой для лечения рахита (см. с. 200). Одновременно с другими методами стимулирующей терапии следует применять массаж и гимнастику, В зависимости от степени гипотрофии преимущественно применяют тот или иной вид массажа. Однако при проведении массажа у детей, как правило, всегда используют три из пяти основных приемов: поглаживание, растирание и разминание. Лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно, один или несколько раз в день, длительно в виде курсов, с постепенным и равномерным увеличением физической нагрузки. При этом, однако, необходим строгий индивидуальный подход. Общими противопоказаниями к массажу и лечебной гимнастике являются гнойные процессы, пиодермия, распространенные кожные проявления экссудативного диатеза, наличие токсикоза, острые лихорадочные заболевания, острые желудочно-кишечные расстройства, цветущий рахит. Основным фоном, на котором должны проводиться все диететические и лечебные мероприятия у ребенка с гипотрофией,-является строгое соблюдение всех правил ухода за ним. Правильный режим дня, регулярное пользование зимой и летом свежим воздухом, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, хорошо поставленный педагогический процесс — вот те обязательные и чрезвычайно важные режимные условия, без которых даже при правильно поставленном лечении излечение гипотрофии невозможно. Учитывая неустойчивость терморегуляции, особенно при тяжелых проявлениях гипотрофии, необходимо температуру окружающего воздуха поддерживать в пределах +24—26 °С. При этом помещения должны особенно хорошо вентилироваться. Для ребенка, страдающего гипотрофией, должны быть организованы прогулки на свежем воздухе с учетом температуры воздуха, скорости ветра, влажности. Одежда ребенка должна быть теплой, свободной, не стесняющей его движений. Во избежание застоя в легких надо чаще брать ребенка на руки, перекладывать в постели, выкладывать в манеж. Учитывая, что дети с гипотрофией имеют пониженную сопротивляемость инфекции, необходимо постоянно соблюдать правила гигиенического ухода за ребенком (подмывание, купание, обтирание тела). Надо тщательно следить за состоянием полости рта, носа, ушей, глаз, кожи и при первых проявлениях их инфицирования немедленно принимать меры для ликвидации воспалительных очагов. Безусловно, необходимо оберегать ребенка от контакта с другими больными детьми. Очень важным моментом является поднятие эмоционального тонуса ребенка, больного гипотрофией. Внимание, ласковая речь, разнообразные игрушки, общение с более здоровыми детьми в общем комплексе осуществляемых мероприятий, безусловно, играют весьма положительную роль. К хроническим расстройствам питания и пищеварения относится паратрофия. Причиной ее, как правило, является избыток углеводов в пище по сравнению с количеством белков. Это может быть при неправильном приготовлении смесей из «Малыша», «Малютки» (избыточная доза) или двух, а иногда трех прикормах кашами. Рост и масса тела ребенка с паратрофией нормальные, хотя масса тела чаще несколько больше нормы (до 10%). Толщина подкожной жировой складки обычно увеличена. При любом заболевании у ребенка очень быстро значительно уменьшается масса тела. Отмечаются побледнение слизистых оболочек, сухость кожи и дряблость кожной складки, мышечная гипотония, неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойный сон, неустойчивый стул, с периодическим появлением слизи и зелени, снижена сопротивляемость инфекции (частые острые респираторные заболевания, отиты и др.). Лечение сводится к нормализации диеты, введению овощных прикормов, обогащению ее белками, витаминами. Полезными являются массаж, гимнастика, прогулки, закаливание, витаминотерапия (С, Bi, Bz, Bg, Bia, Bis, фолиевая кислота), стимулирующая терапия (чередующиеся циклы лечения пенток-силом, дибазолом, пантокрином и др.). Прогноз, как правило, благоприятный, при рациональном лечении наступает полное выздоровление. В основе профилактики гипотрофии должны быть рациональное вскармливание, организация правильного ухода, режима, оберегание от инфекционных заболеваний, тщательное лечение всех заболеваний и санитарно-просветительная работа среди населения. Необходимо постоянно вести самую активную пропаганду естественного вскармливания. Перевод на смешанное вскармливание должен осуществиться при определенных показаниях. Прежде чем решить вопрос о назначении докорма, необходимо путем взвешивания ребенка до и после кормления (не менее 3 раз — утром, днем и вечером) убедиться в наличии недостатка молока. В организации рационального питания большое значение имеют молочные кухни и сливные пункты женского молока при родильных домах, поликлиниках, женских консультациях. Особое значение для профилактики гипотрофии имеет своевременное введение в рацион витаминов С, А, комплекса В, D, а также первого физиологического прикорма. Большого внимания требуют недоношенные дети, дети из двоен, а также дети, переведенные на искусственное вскармливание, перенесшие острые заболевания или желудочно-кишеч-ные расстройства, страдающие рахитом. При организации ухода за ребенком следует прежде всего обратить внимание на режим дня, т. е. правильное чередование сна и отдыха, и проведение прогулок на воздухе. Одновременно надо стремиться к закаливанию организма, с этой целью проводят сон на воздухе, сон при открытых в помещении окнах, обтирание тела, обливание ребенка, воздушные ванны в сочетании с массажем и легкой гимнастикой. Солнечные ванны детям в возрасте до 1 года не назначают. В осенне-зимнее время следует применять ультрафиолетовое облучение. В поддержании хорошего эмоционального состояния ребенка большое значение имеют достаточное количество ярких, цветных игрушек и постоянное ласковое общение с ним. Рахит Рахит — заболевание детей раннего возраста. В нашей стране достигнуты большие успехи в снижении заболеваемости рахитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречаются редко, но распространенность легких форм этого заболевания еще высока. При рахите, протекающем даже в легкой форме, нарушается обмен веществ, понижается сопротивляемость организма. Это приводит к тому, что дети, больные рахитом, чаще болеют, особенно бронхитом, воспалением легких, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания склонны к затяжному, хроническому течению и значительно чаще дают те или иные осложнения. Установлено, что растущему детскому организму необходим витамин D. Роль витамина D в организме довольно сложна. Основное назначение его состоит в том, что витамин D регулирует процесс усвоения фосфора и кальция, их отложение в костях и тем самым способствует правильному росту и образованию костей. Основным источником витамина D является сам организм. Витамин D является единственным витамином, который может образоваться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Однако для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей с определенной длиной волны. В возникновении рахита имеет значение также недостаток витаминов A, b, С. Все это позволяет расценивать рахит как относительный полигиповитаминоз при ведущем значении недостаточности витамина D. Помимо недостатков витаминов, особенно витамина D, необходимо учитывать также дефицит ряда микроэлементов — магния, цинка, железа, меди, кобальта. Наряду с основной причиной (гиповитаминоз D) в возникновении рахита большое значение имеет ряд предрасполагающих моментов. Это следующие экзогенные и эндогенные факторы: характер вскармливания, качественный состав прикорма, перенесенные заболевания, недоношенность, время года плохие бытовые условия и др. ' Известно, что дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще и тяжелее болеют рахитом. Это обусловлено тем, что потребность в витамине D зависит от соотношения в пище количества кальция и фосфора. Нерациональный прикорм детей в виде обилия каш и мучных блюд (печенье, сухари, белый хлеб, вермишель и др.) является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя такие дети производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе. Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается аци-доз. Большая заболеваемость рахитом наблюдается среди недоношенных детей. Это обусловлено недостаточным накоплением солей и витамина D во время внутриутробного развития и повышенной потребностью в них после рождения в связи с усиленным ростом. Наибольшее число заболеваний рахитом приходится на зимний период, когда дети мало подвергаются облучению прямыми солнечными лучами; летом заболевания рахитом встречаются редко. Имеют значения и климатические условия. Рахит более всего распространен в странах с умеренным климатом, в южных странах он почти не встречается. Значительная распространенность рахита в больших городах объясняется тем, что дым, копоть, пыль задерживают ультрафиолетовые лучи солнца в верхних слоях атмосферы и до земли они доходят в небольшом количестве. Этому способствует также значительная облачность, дождливая и пасмурная погода. Развитию рахита способствуют и другие неблагоприятные моменты, например неудовлетворительные бытовые условия Рахитом чаще заболевают дети, живущие в сырых, темных по-' мещениях, лишенных свежего воздуха и солнечного света а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало гуляющие на свежем воздухе. Все перечисленные причины в том или ином сочетании способствуют нарушению минерального обмена, а следовательно и возникновению рахита. ' Из группы витаминов D, известных в настоящее время (Da Da, D4, Ds, De, D?), наиболее активны Da и Ds. Витамин Оз более эффективен для человека, чем витамин Da, при равном их количестве. Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора и 0,1 г/л кальция, соотношение между ними составляет 1 : 2. При рахите вследствие недостатка в организме витамина D нарушается соотношение фосфора и кальция, они становятся равными 1 : 3, 1 : 4. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к недостаточному отложению солей кальция в новообразующейся костной ткани и к вымыванию извести из образовавшейся нормальной костной ткани. Вследствие этого кости размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной остеоидной (необызвествленной) ткани. Рахит сопровождается нарушением не только минерального, но также белкового, липидного, витаминного и углеводного обмена, что сопровождается значительным расстройством деятельности многих органов и систем. Однако специфические изменения происходят в основном в костной системе. Первые клинические признаки рахита у доношенных детей обычно обнаруживаются со 2— 3-го месяца жизни, у недоношенных детей — с конца 1-го месяца. Клиника. Рахит является заболеванием всего организма со значительным нарушением функций ряда органов и систем. Самыми ранними его признаками являются функциональные нарушения нервной системы: 1) чрезмерная потливость и как последствие ее—потница, опрелости, облысение затылка; 2) пугливость, немотивированные капризы; 3) тревожный, неспокойный сон. Помимо этих проявлений, в начальном периоде заболевания могут наблюдаться изменения со стороны желудочно-кишечно-го тракта — частые поносы. В начальном периоде рахита моча у детей имеет неприятный резкий аммиачный запах и на пеленке может оставаться очень мелкий песок. К концу начального периода рахита обнаруживаются изменения со стороны костной ткани, выражающиеся в податливости краев большого родничка, костей, образующих швы, и в болезненности их при ощупывании, особенно в затылочной области. Таковы начальные проявления рахита. Диагностировать их нетрудно, если внимательно и правильно оценивать все изменения в организме ребенка. Если своевременно не будет распознан начальный период заболевания и не будет проведено соответствующее лечение, то появляются изменения со стороны многих систем и органов, но доминирующими являются костные симптомы. Возможные изменения со стороны костной системы приведены в табл. 9. 189 : Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 9 Изменения костной системы при рахите Далее:
 Предисловие. О лечении болезней дурной натуры. Отрицательное подкрепление. Мысли, возникающие при медитации. • воровство. Миостимуляторы.. Антология климатологии.Главная > Публикации 0.0008 |
