Главная >  Публикации 

 

7.1.1.2. Препараты группы тетрациклина



При лечении хронических уретрогенных простатитов широко применяют препараты тетрациклина (окси-, хлортетрациклин, доксициклин, метациклин, лимециклин, миноциклин и др.). Они проявляют высокую активность в отношении большого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе гонококков, хламидий, генитальных микоплазм, но неактивны по отношению к протею, синегнойной палочке, грибам и вирусам. Их антибактериальное действие основано на подавлении белкового синтеза микроорганизма. Тетрациклины проникают в предстательную железу при ее активном воспалении со щелочной средой рН секрета, препятствующей проникновению в ткань этого органа большинства других противомикробных средств. В то же время в последние годы все чаще сообщается о резистентных к тетрациклину штаммах гонококков, хламидий, генитальных микоплазм. Из антибиотиков тетрациклинового ряда при хроническом гонорейном, хламидиозном и уреаплазменном простатитах наиболее эффективен доксациклин (вибрамицин) - полусинтетический аналог тетрациклина с пролонгированным действием, сохраняющий хламидиоцидную концентрацию в крови в течение 72 ч после завершения его приема, активный также в отношении L-форм гонококков и хламидий Делекторский В.В. и др., 1983.

7.1.1.3. Препараты группы макролидов

Для лечения больных хроническим уретрогенным простатитом широко применяют антибиотики группы макролидов: эритромицин, ровамицин (спирамицин), эрацин, джозамицин (вильпрафен), азитромицин (сумамед), деверцин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), росаромицин, эрацин и др. Эти соединения содержат в своей молекуле макроциклическое лактонное кольцо. Антибиотики группы макролидов обычно применяют внутрь за час до еды или через 2 ч после еды.

Эритромицин (эрацин, меромицин, эригексал, эридерм, эритромен и др.) относятся к 14-членным макролидам. Помимо эритромицина, к 14-членным макролидам относятся кларитромицин, флуритромицин, рокситромицин. Эритромицин действует бактериостатически на грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, в том числе на гонококки, гарднереллы, а также на хламидий, генитальные микоплазмы, спирохеты, риккетсии. Он связывается с 5ОS-рибосомным участком чувствительных микроорганизмов и ингибирует полипептидный синтез в рибосомных комплексах. К эритромицину устойчивы кишечная и синегнойная палочки, шигеллы, сальмонеллы.

Ровамицин (спирамицин) является 16-членным макролидом. Сочетает высокую активность в отношении гонококков, хламидий и генитальных микоплазм с наилучшими по сравнению с другими макролидами показателями переносимости: низкой частотой желудочно-кишечных нарушений, отсутствием ототоксичности, нейросенсорных расстройств и влияния на сердечный ритм. Его особенностями являются способность проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтрофилов, повышенная активность фагоцитоза, а также высокая степень проникновения в эпителий уретры. К ровамицину устойчивы энтеробактерии, псевдомонасы.

Джозамицин (вильпрафен) также представляет препарат с 16-членным лактоновым кольцом. Для его фармакокинетики характерны быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках и тканях. Присутствие антибиотика в клетках обеспечивает эффективную защиту от внутриклеточных микроорганизмов, включая хламидий и генитальные микоплазмы. У него нет угрозы инактивации (?-лактамазами.

Азитромицин (сумамед, зитромакс) - антибиотик широкого спектра действия, единственный 15-членный макролид, имеющий клиническое применение. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых анаэробных микоорганизмов (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus), но наиболее важным является его высокая активность по отношению к хламидиям, генитальным микоплазмам, в том числе уреаплазмам. Азитромицин неактивен в отношении бактерий, устойчивых к эритромицину. Обладает способностью избирательно накапливаться в тканях (в концентрациях, которые в 10-100 раз выше, чем в сыворотке крови) и имеет пролонгированный период тканевого полувыведения (2 - 4 дня), т.е. 5-дневный курс лечения позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию препарата еще в течение 5 дней и более Piscitelli S.C. et al., 1992. Азитромицин накапливается в полиморфно-ядерных лейкоцитах, которые, мигрируя в очаг инфекции, способствуют переносу препарата Schentag J.J., Ballow C.H., 1991.

Рокситромицин (рулид) - новый полусинтетический 14-членный макролидный антибиотик. Он лишен ряда недостатков, присущих эритромицину: низкой стабильности в кислой среде, склонности к быстрой селекции резистентных микроорганизмов, побочных явлений в желудочно-кишечном тракте. Обладает широким спектром антимикробной активности в отношении внутриклеточных возбудителей, в частности хламидий, генитальных микоплазм, в том числе уреаплазм, гонококков, гарднерелл, различных видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К рокситромицину устойчивы энтеробактерии и псевдомонасы. Препарат обладает высокой способностью концентрироваться в предстательной железе и придатках яичек. Хорошо пенетрирует клеточную стенку и накапливается в полиморфно-ядерных лейкоцитах и макрофагах человека, что имеет важное значение для лечения инфекций, характеризующихся незавершенным фагоцитозом, формированием полимембранных комплексов.

Кларитромицин (клацид, биоксин) - новейший антибиотик широкого спектра действия из группы 14-членных макролидов. Обладает выраженной активностью против внутриклеточных возбудителей, в частности хламидий, генитальных микоплазм, в том числе уреаплазм (смешанной хламидийно-уреаплазменной инфекции), а также грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Однако к нему резистентны энтеробактерии.

Клиндамицин (далацин) - антибиотик-макролид, производное линкомицина. Активен в отношении большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecalis), включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу, некоторые грамположительные бактерии (Bacillus antracis, Corynebacterium diphtheriae), грамотрицательных неспорообразующих анаэробов (Bacteroides spp., особенно Bacteroides fragilis), в отношении хламидий, генитальных микоплазм (но не U.urealiticum), Gardnerella vaginalis. При хроническом простатите назначают внутрь по 300 - 450 мг 4 раза в сутки или внутримышечно по 300 - 600 мг 3 раза в сутки.

7.1.1.4. Антибиотики группы цефалоспоринов

К цефалоспоринам относятся антибиотики, имеющие в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту. По химическому строению они сходны с антибиотиками группы пенициллина, но устойчивы к пенициллиназе. Выделяют 3 подгруппы цефалоспоринов - первого, второго и третьего поколений (табл. 3).

Таблица (находится в справочных материалах нашего сайта) 3 Классификация цефалоспоринов, дозы и способы применения

Название препарата

Суточная доза

Способ применения

Препараты первого поколения

Цефалотин (кефлин)

2 – 12 г

В/м, в/в

Цефазолин (анцеф, кефзол)

1,5 – 6 г

Цефалексин (кефлекс)

250 мг 4 раза в день

Внутрь

Цефрадин (велосеф, анспар)

2 – 12 г

Цефадроксил (дурацеф, ультрацеф)

1 г. 2 раза в день

Внутрь

Препараты второго поколения

Цефамандол (мандол)

2 - 3 г 4 раза в день

В/м, в/в

Цефокситин (мефоксин)

1 - 2 г 4 " " "

Цефотитан (цефотан)

1 - 2 г 2 - 3 " " "

Цефуроксим (зинацеф)

1,5 г 2 " " "

Цефаклор (цеклор)

250 мг 3 " " "

Внутрь

Препараты третьего поколения

Цефотаксим (клафоран)

2 г 3 - 4 раза в день

Цефоперазон (цефобид)

1-2 г 2 " " "

В/м, в/в

Моксалактам (моксам)

2 г 2 " " "

Цефтриаксон (роцефин)

2 г 3 " " "

Цефтазидим (фортаз)

1-2 г 2-3 " " "

Цефиксим (супракс)

400 мг 1 - 2 " " "

Внутрь

Цефтибутен (цедекс)

400 мг 1 раз в день

• цефалоспорины первого поколения, обладающие высокой антистафилококковой (за исключением энтерококков) и антигонококковой активностью, в том числе в отношении пенициллиноустойчивых штаммов;

• цефалоспорины второго поколения, высокочувствительные также в отношении эшерихий, клебсиелл, протеев;

• цефалоспорины третьего поколения, обладающие еще более широким спектром действия и большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины проявляют бактерицидное действие. Механизм его связан с повреждением клеточной мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мембран Машковский М.Д., 1993.

Цефалоспорины неактивны в отношении хламидий и генитальных микоплазм. В частности, использование цефалоспоринов первого и второго поколений (так же, как и пенициллина, левомицетина) может привести к персистированию хламидийной инфекции Машкиллейсон АЛ и др 1996; Ridgway G.L., 1992.

7.1.1.5. Антибиотики группы рифампицина

Рифампицин (рифампин, бенемицин, римактан, рифогал) - полусинтетический антибиотик, хотя по выраженности действия на возбудителей уретропростатитов, в том числе хламидий и генитальных микоплазм, он не уступает миноциклину, а иногда даже бывает более эффективным. Однако при урогенитальных инфекциях его нужно применять с большой осторожностью, так как в настоящее время он является наиболее активным противолепрозным и противотуберкулезным препаратом, а при широком использовании его существует опасность появления резистентных штаммов микобактерий; к тому же рифампицин способен быстро вызывать развитие резистентности у хламидий Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983.

7.1.1.6. Фторхинолоны

Среди препаратов, применяемых для комплексного лечения хронического простатита, часто используют фторхинолоны (4-хинолоны). Это обусловлено их широким спектром действия, а также способностью достигать высокой терапевтической концентрации как в моче, так и в органах мочеполовой системы и, в частности, в предстательной железе. Бактерицидное действие фторхинолонов, как и их предшественника налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), определяется влиянием на метаболизм ДНК бактерий. Они ингибируют фермент ДНК-гидразу, содержащуюся в бактериальных клетках и относящуюся к топоизомеразам, контролирующим структуру и функции ДНК. Антибактериальная активность фторхинолонов также обусловлена влиянием на РНК бактерий и синтез бактериальных белков, на стабильность мембран и на другие жизненные процессы клеток Машковский М.Д., 1993. Фторхинолоны обладают активностью в отношении практически всех возбудителей инфекций урогенитального тракта - C.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum, N.gonorrhoea (в том числе пенициллиназопродуцирующие штаммы), грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pr. merabilis, Ps.aeruginosa, Hemoph. influenzae), грамположительных аэробов (Staph.aureus, Str.faecalis, Str. Gr. A, Str. Gr. B, Str. pneumoniae), анаэробов (Bact. fragilis, Prevotella melaninogenicus, Peptostreptococcus spp.), а также возбудителей инфекций, вызванных Shigella spp., Salmonella spp., Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitica и др. Фторхинолоны неактивны в отношении трепонем, грибов, вирусов.

В настоящее время в клинической практике применяют более 15 фторхинолонов, которые подразделяют на монофторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, флоксацин, офлоксацин, руфлоксацин) и дифторированные фторхинолоны (ломефлоксацин, спарфлоксацин), рассматривающиеся как фторхинолоны второго поколения. Описаны и изучаются в клинике препараты, содержащие 3 атома фтора: флероксацин, тосуфлоксацин, темафлоксацин.

При хроническом простатите (правда, без указаний на этиологию сопутствующего им уретрита) применялись такие монофторхинолоны, как ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 - 3 раза в сутки; норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки; офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пефлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, а также дифторхинолон - ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг внутрь один раз в сутки Костюковская О.М., Гладкая Е.А., 1992; Перепанова Т.С. и др., 1995; Трапезникова М.Ф. и др., 1995. В частности, отмечается, что чувствительность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (но не возбудителей ЗППП) к ципрофлоксацину при хроническом простатите превосходит их чувствительность к пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, тетрациклинам. Продолжительность применения ципрофлоксацина при хроническом простатите, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1995), в среднем составляла 18,5 дня, а иногда ее продлевали до 20 - 33 дней. Фторхинолоны быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Их максимальная концентрация в крови отмечается через 2 ч после приема. Выведение фторхинолонов из организма в большой степени осуществляется почечным путем, чаще всего в неизмененном виде. Такие препараты, как офлоксацин и ломефлоксацин, почти полностью элиминируются почками.

Фторхинолоны активны в отношении хламидий и генитальных микоплазм. По отношению к C.trachomatis наиболее активны in vitro ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин (МПК 0,5 - 2 мкг/мл) и ломефлоксацин (МПК 0,5 - 4 мкг/мл). Терапевтическая эффективность фторхинолонов при хламидийной инфекции в значительной степени обусловлена их способностью проникать внутрь клетки организма. Так, пефлоксацин и ломефлоксацин создают внутри макрофагов мышей концентрации, в 5 - 9 раз превышающие внеклеточные. Подобные данные были получены также в эксперименте с офлоксацином и ципрофлоксацином. Антибактериальный уровень ципрофлоксацина внутри клетки в 6 - 7 раз превышал внеклеточный Koch С. et al., 1992. Терапевтическая эффективность фторхинолонов при хламидийной и особенно смешанной хламидийной инфекции варьирует довольно значительно: она составляет 60 - 100%* при применении ципрофлоксацина, 67 - 91% - офлоксацина, 65-74% - пефлоксацина Peeling K.W., Powald A.R., 1993. При лечении мужчин с осложненной хламидийной инфекцией (среди которых были и больные хроническим простатитом) ломефлоксацином по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

* Мы настороженно относимся к сообщениям о 100% достижении этиологического излечения хламидиоза, особенно если оно проводится без комплексной, в том числе местной, терапии.

А.Л.Машкиллейсон и М.А.Гомберг (1995) отметили элиминацию хламидий у 15 пациентов, а у 4 больных неуспех терапии объясняли развитием персистентной хламидийной инфекции. Таким образом, высокая эффективность фторхинолонов in vitro не всегда совпадает с клинической эффективностью препарата при хламидиозе Riodgway G.L., 1992. Безусловно, эффективность лечения хронического урогенитального хламидиоза значительно повышается при его комплексной терапии.

Генитальные микоплазмы умеренно чувствительны к фторхинолонам (МПК 0,5 - 4,8 мкг/мл), некоторые штаммы (в частности, U.urealiticum) могут быть высокочувствительными (МПК более 32 мкг/мл). Степень эффективности фторхинолонов при микоплазменной инфекции колеблется в довольно широких пределах - от 33 - 45 до 83- 100%, хотя Т. A. Tartaglione с соавт. (1993) отмечают, что все хинолоны обладают достаточной эффективностью в отношении U.urealiticum.

Высокочувствительны к фторхинолонам большинство штаммов гонококков. В то же время при изучении 58 штаммов N.gonorrhoeae эффективность по отношению к ним доксициклина составила всего 57,1%, ампициллина - 46,4%, эритромицина - 71,4%, гентамицина - 60,7% Кисина В.И., 1997. Фторхинолоны эффективны также при гонорее, вызванной штаммами, продуцирующими пенициллиназу, а также штаммами, устойчивыми к тетрациклину Peeling R.W., Rowald A R 1993.

Известно, что антибактериальные препараты, применяемые для лечения ЗППП, могут воздействовать одновременно на представителей нормальной микрофлоры, снижать иммунологическую реактивность и приводить к замене нормальной микрофлоры на представителей патогенных или условно-патогенных видов, не свойственных микробиоценозу данного биотопа. В отличие от других антибактериальных препаратов фторхинолоны оказывают незначительное воздействие на микрофлору кишечника, в частности на аэробную микрофлору - бифидумбактерии и бактероиды, на долю которых приходится 95 - 97% общего количества бактерий кишечника Савицкая К.И. и др., 1993.

Антибактериальные препараты при хроническом простатите, помимо перорального приема, внутримышечного или внутривенного введения, иногда вводят в заднюю уретру или в виде ректальных свечей. Часто с этой целью применяют фуразолидон по 0,1 г в каждой свече вместе с метиленовым синим (по 0,05 г) или без него. В свечи могут быть добавлены антипирин, баралгин, анальгин Тиктинский О.Л., 1990. Например, И.К.Боржиевский и И.С.Фитьо (1980) применяют свечи следующего состава: Belladonnae 0,015; Dermatoli 0,2; Dimedroli 0,02; Novocaini 0,15; Dimexidi 1,0; Furazolidoni 0,1; Ampicillininatrii 0,5; Riboflavini 0,005. Свечи назначали по 2 раза в сутки.

По нашему мнению, с учетом упорства течения хронических простатитов курс введения антибиотиков должен быть относительно продолжительным (2 - 3 нед), а дозы - максимально допустимыми или близкими к ним. Разумеется, этиотропной терапии должна предшествовать патогенетическая.

Высказанные выше замечания сохраняют свое значение и при инфекционных хронических простатитах небактериальной природы. Выбор лекарственного препарата зависит от этиологии уретропростатита (трихомонадный, герпетический, кандидозный и др.).

Не следует, однако, забывать, что гибель возбудителей простатита и федотвращение реинфекции предстательной железы, как и ликвидация заднего уретрита, устранение воспаления в соседних органах, санация половых партнеров, далеко не всегда влекут за собой прекращение воспаления этого органа и полное восстановление функции. Для достижения этой цели необходимо применить дополнительные методы общего и местного воздействия, о которых будет сказано ниже.

7.1.2. Лечение хронического хламидийного простатита

Сложности терапии хронического хламидийного простатита, практически в каждом случае ассоциирующегося с хламидийным воспалением уретры (обычно хроническим и сопровождающимся эндоуретральными осложнениями), обусловлены биологическими особенностями возбудителя - C.trachomatis, поэтому заслуживают отдельного обсуждения. Располагаясь внутриклеточно во включениях, окруженных наружной мембраной клетки-хозяина, высокоинфекционные ЭТ недосягаемы для вредных им веществ (включая антибактериальные препараты) и не испытывают никаких агрессивных влияний антител или других защитных факторов организма. Даже те антибиотики (азитромицин и др.), которые проникают внутриклеточно, как правило, концентрируются в лизосомах, т.е. бездействуют за трехслойной мембраной лизосом, поскольку хламидии имеют уникальное свойство блокировать механизм лизосомного слияния с мембраной включения, препятствуя, таким образом, и фагоцитарному килингу, и воздействию антибиотиков Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1996. ЭТ, попавшие в межклеточные пространства, фагоцитируются чувствительными клетками неодновременно. Поэтому микроколонии хламидии в различных клетках находятся на разных стадиях развития. По-видимому, некоторые ЭТ могут определенное время сохраняться в межклеточных пространствах нефагоцитированными. Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение для понимания ограниченных возможностей антибактериальной терапии урогенитальных хламидиозов и, в частности, хронического хламидийного простатита. Дело в том, что спороподобные метаболически малоактивные ЭТ, располагаясь в межклеточных пространствах, мало подвержены влиянию препаратов, способных разрушать микроколонии хламидии в клеточных культурах. Даже антисептические препараты, используемые для профилактики классических венерических инфекций, недостаточно эффективны при хламидийной инфекции. Так, оказалась бесполезной профилактика урогенитального хламидиоза 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (гебитана) и некоторыми другими небарьерными средствами, эффективными при сифилисе, гонорее, трихомониазе Машкиллейсон А.Л., 1990.

Далее:

 

Глава 12. разные письма..

Женские половые органы.

5.5. Мочекаменная болезнь кошек. Профилактика, кормление.

226. Перец красный, стручковый.

Эмпатические отклики.

Приложение I Тонкая энергетическая система человека.

5.4. Организация специальной и тактико-специальной подготовки на объекте здравоохранения..

 

Главная >  Публикации 


0.0005