Главная >  Публикации 

 

3. Сосудистые аномалии спинного мозга



При интра- и экстраме-цуллярных опухолях, как и при метастазах в позвоночник и спинной мозг, исследование основных передних артериальных притоков, по нашему мнению, должно войти в повседневную практику спинальной ангиографии. При доброкачественных опухолях позвоночника (рис. 180, 181 и 182) (ангиомы, опухоли myeloplaxe, костные кисты и др.) или злокачественных (плазмоцитомы, саркомы и др.) определение положения грудной корешково-спиналь-ной или поясничной артерии нам кажется особенно важным как для хирургии, так и для рентгенотерапии; роль Рис. 180—182. Ганглионеврома шейного отдела. Слева — левосторонняя подключичная артериограмма; в центре — селективная артериограмма глубокой шейной артерии; справа — селективная артериограмма восходящей шейной артерии.

рентгенотерапии в возникновении поздних сосудистых некрозов после облучения хорошо известна; мы наблюдали их в 2 случаях при ангиоме позвоночника и глиоме спинного мозга.

3. Сосудистые аномалии спинного мозга

Как было отмечено в части второй (см. с. 176), в патогенезе спиналь-ных симптомов при ангиомах спинного мозга следует отдать предпочтение ишемии, а не компрессии или гематомиелии.

Необходимо отметить, что в процессах сосудистой перестройки при аномалиях имеет место чудовищное расширение вен (см. рис. 188, 189, 190 и 191); в этих случаях могут развиваться тромбозы, выходящие за пределы сосудов самой аномалии.

R. Houdart, R. Djindjian и М. Hurth в большой серии исследований получили значительное количество фактов, свидетельствующих о преобладании ишемии спинного мозга при ангиомах: приступообразное развитие, различия в течении заболевания в зависимости от локализации поражения, диссоциация между расположением ангиомы и клиническими симптомами, появление пароксизмальных псевдосудорожных припадков (см. с. 178).

До- и послеоперационная артериография дает еще одно доказательство преобладающей роли ишемического фактора, демонстрируя улучшение циркуляции в бассейне артерии поясничного утолщения после иссечения аномалии. В большом числе ангиом, расположенных близко от этой артерии, но не питаемых ею, дооперационная артериография выявляет истонченную артерию поясничного утолщения и даже дефицит кровотока в ее бассейне, в то время как после удаления аномалии она становится прекрасно видимой, что свидетельствует об исчезновении артериального «обкрадывания». Эти же факты можно наблюдать при ангиомах верхней грудной области.

Глава XIII. Флебография позвоночника и спинного мозга
А. Метод флебографии позвоночника и спинного мозга

Контрастирование вен позвоночника и спинного мозга было впервые осуществлено Fischgold, а с 1952 г. R. Djindjiaii и Borland (1960) тщательно изучили этот вопрос и установили основные принципы исследования. Флебография может быть проведена с помощью различных методов.

Чрескостный путь -пункция остистого отростка или тела позвонка троакаром дает возможность заполнить наружное и внутреннее венозные сплетения позвоночника (рис. 183). Этот метод начал применять с 1960 г. R. Djindjian. Его легче проводить в поясничной области, чем в шейной, при этом вещество поступает строго по средней линии, позволяя получить двустороннее контрастирование; внутреннее сплетение выполняется лучше при пункции позвонка, чем при пункции остистого отростка.

Н. Vogelsang (1972) недавно усовершенствовал свой метод; он вводит контрастное вещество в вершину остистого отростка, расположенного непосредственно ниже клинического уровня поражения; для контрастирования шейных и грудных позвонков производится пункция тела позвонка кнутри от сонной артерии.

Рис. 183. Флебография через остистый отросток первого поясничного позвонка (фасный снимок).

Контрастируются внутреннее и наружное венозные позвоночные сплетения. Вены наружного позвоночного сплетения, а также восходящие поясничные и непарные вены расширены (отсутствие заполнения ангиомы).

Рис. 184. Селективное заполнение восходящей поясничной вены через бедренную вену.

Рис. 185. Ретроградное заполнение непарной вены через бедренную вену.

Ангиография полой вены с помощью катетера, введенного в бедренную вену, дает наиболее четкую картину внутреннего и наружного сплетений позвоночника. Поясничное и пояснично-грудное сплетения контра-стируются лучше всего при селективной катетеризации двух восходящих поясничных вен (рис. 184) начиная с обеих бедренных вен.

Ангиография непарной вены при катетеризации бедренной вены (рис. 185). Зонд можно ввести в нижнюю полую вену, а затем в верхнюю полую вену, пройдя через правое предсердие. Загнутый конец зонда позволяет проникнуть в дугу и первые сантиметры непарной вены. РетроградРис. 186. Схема венозной системы шейного отдела позвоночника и ее магистралей, выявляемых при катетеризации.

1 — нижний каменистый синус; 2 — передняя шиловидная вена, сообщающаяся с субокципи-тальным сплетением и венозной системой позвоночника. Катетеризация возможна через бедренную или непосредственно через яремную вену; 3 — субокципитальное сплетение; 4 — венозные сплетения внутри и вблизи канала поперечных отростков. Час» сплетения, расположенная в канале, соответствует позвоночной вене, которая на этом уровне в большинстве случаев бывает сдвоенной, тройной или плексиформной; 5 — правая внутренняя яремная вена;



  1. — позвоночные вены. После выхода из канала поперечных отростков позвоночная вена обра

    зует единый ствол, доступный для катетеризации с обеих сторон через бедренную вену;



  2. — правая безымянная вена; 8 — левая безымянная вена; 9 — правая верхняя межреберная

    вена, дренирующая правую половину верхней грудной венозной системы позвоночника. Левая



половина дренируется небольшой верхней непарной веной; 10 — дуга непарной вены. Катетеризация передней правой шиловидной вены через бедренную артерию (фасный снимок). Хорошее заполнение внутренних и наружных вен позвоночника. Продольную правую внутри-позвоночную вену следует отличать от правой позвоночной вены, расположенной в канале поперечных отростков. Эти две вены представляются в виде плотных близко расположенных раздельных полос (показано косыми противостоящими стрелками). Выявляются внутрипозво-ночные ретросоматические анастомозы (показано маленькой вертикальной стрелкой).

ное введение контраста под давлением позволяет выполнить межреберные вены и позвоночные сплетения.

Шейная позвоночная флебография (рис. 186 и 187) может проводиться путем пункции одной, а лучше обеих яремных или бедренных вен. Инъекция в обе позвоночные вены дает самое лучшее контрастирование на шейных флебограммах (J. Theron, R. Djindjian, 1972).

Межреберная флебография была предложена недавно для прицельного выявления межреберных вен; она обеспечивает хорошее контрастирование венозных позвоночных сплетений.

Рис. 187. Двусторонняя катетеризация позвоночных вен (поздняя фаза). С правой стороны катетер не удалось провести в канал поперечных отростков, в то время как слева он доведен до венозного сплетения. Хорошее контрастирование внутреннего и наружного венозных сплетений шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.

Спинальная ангиография представляется самым адекватным методом для выявления спиральных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах автографического исследования. Пожалуй, это единственный метод, который позволяет контрастировать спинальные вены, так как ретроградный путь, начинающийся от костных образований, не дает этой возможности.

В норме в поздних фазах серийного автографического исследования не наблюдается заполнения спинальных вен. Иными словами, в настоящее время практически нет описаний нормальных флебограмм спинного мозга, в то время как изображения наружных и внутренних позвоночных сплетений получаются хорошо.

Мы полагаем, что это происходит в результате того, что тело позвонка, артерии которого во время селективной ангиографии заполняются одновременно с другими ветвями межреберной артерии, имеет самостоятельный венозный отток, который выявляется независимо от спинальной флебограммы отражающей отток только от спинного мозга.

Б. Флебография позвоночника и спинного мозга в норме
I. Флебография позвоночника

Профильное изображение. Внутреннее позвоночное венозное сплетение легко распознается как вертикальная линия, прилежащая к задней поверхности тел позвонков (рис. 188). Эта линия имеет сужения, расположенные на уровнях, соответствующих твердой мозговой оболочке нервных корешков; к переднему венозному сплетению позвоночника подходит вена основания позвонка, расположение которой в середине тела позвон-ка отражает особенности ее эмбриологического развития. Наружные позвоночные сплетения образуют венозную сеть вокруг остистых отростков Фасное изображение (рис. 189). Внутренние позвоночные венозные сплетения имеют вид двух широких продольных полос, формирующих серию аркад, дугообразная часть которых охватывает поперечный отросток позвонка, а концы погружаются в межпозвоночное отверстие. Наружные позвоночные венозные сплетения выявляются с большим трудом, схематически их можно представить в виде двух полос, расположенных лате-рально от позвоночника.

Топографические варианты. В поясничной области венозные сплетения особенно хорошо выделяются на границе грудного и поясничного отдела, отток из них происходит в восходящую поясничную вену, которая впадает в 12-ю межреберную вену и образует наружный корешок непарной вены (рис. 190).

В верхнем грудном отделе отток крови осуществляется слева в полу-непарную, а справа в непарную вену. На этом уровне венозные сплетения интенсивно развиты, их не надо путать с контрастированием опухоли или сосудистой аномалии.

В шейном отделе флебография особенно отчетлива из-за большого количества вен, формирующих образования, напоминающие грозди. От нижних двух третей шейного отдела позвоночника кровь отводится вниз в заднюю яремную и шейные вены; от верхней трети отток происходит в синусы основания черепа, т. е. кверху.

Рис. 188. Анатомический препарат (профильный снимок). Контрастирование внутреннего и наружного сплетений позвоночника чрескостным путем.

Рис. 189. Внутреннее позвоночное сплетение (фасное изображение, сустрак-ция; анатомический препарат).

S—186 Рис. 190. Флебография через остистый отросток поясничного позвонка (профильный снимок).

Визуализация переднего и заднего наружных позвоночных сплетений и предпозвоночной непарной вены. Спинальная ангиома пе заполнилась контрастом.

Рис. 191. Селективная артериографbя первой поясничной артерии (профильный снимок, сустракция, самая поздняя фаза).

Контрастирование задней спинальной вены (->), сообщающейся с артерией Адамкеви-ча ('—>) двумя расположенными друг над другом сосудами внутри и снаружи спинного мозга (Х->).

Рис. 192. Селективная артериография 9-й межреберной артерии (профильный снимок) .

Ангиома занимает весь поперечник спинного мозга. От нижнего полюса опухоли начинаются восходящие спинальные вены, расположенные на передней и задней поверхностях спинного мозга, видимые до всей длине. От верхнего полюса отходят восходящие передние спинальные вены.

II. Спинальная флебография

Спинальную флебографию можно с успехом проводить при ангиомах спинного мозга, когда вены, дренирующие аномалию, расширены и в связи с этим легко выявляются.

Внутримозговые вены. Они не видны на ангиограммах. Исключение «составляют венозные соединения между передней и задней венозными спи-нальными системами, которые, возможно, являются теми широкими вну-тримозговыми венозными каналами, которые были описаны Th. Suh и L. Alexander (1939) (см. с. 98) (рис. 191), или перимедуллярными латеральными венами. Эти соединения часто наблюдаются в шейной и нижней грудной областях.

Спинальные вены. На фасных снимках изображения передней и задней срединных спинальных вен накладываются друг на друга. В профильных изображениях передняя спинальная вена, иногда раздвоенная в грудной области, проходит перед спинным мозгом, а задняя спинальная вена идет за ним (рис. 192).

Корешковые вены. Распределение-их, как и артерий, нерегулярное, оно совершенно не соответствует корешково-спинальным артериям. На ангиограммах были обнаружены одна корешково-спи-нальная вена в форме шпильки в пояс-нично-грудном отделе (рис. 193), другая в нижней шейной области на уровне С4—С6. Корешковые вены впадают в венозное сплетение межпозвоночных отверстий и объединяются с позвоночной: веной. Оттуда отток идет в венозные позвоночные сплетения. По данным ангиографии создается впечатление, что этот путь венозного оттока из спинного мозга не имеет большого значения.

Отток из передних и задних спи-нальных вен и их окончание. Ангиогра-фические исследования, проведенные при больших ангиомах, позволили установить, что венозный отток в этих случаях происходит вниз (в крестцовые, подвздошные и нижнюю полые вены) и вверх (внутричерепные вены и сплетения), а не в корешковые вены. Это означает простое усиление в аномалии* венозного кровотока по сравнению с нормальным спинным мозгом (см. часть нервую, с. 102).

Направляясь вниз, передние и задние спинальные вены впадают в латеральные крестцовые вены (рис. 194,195, 196 и 197), которые в свою очередь вливаются в подвздошную вену; таким образом, по этому пути нередко контрасти-руется часть нижней полой вены до-уровня почек. Иногда полая вена заполняется сбоку через поясничную вену.

Рис. 193. Поясничная корешковая вена. Селективная артериография 1-й левой поясничной артерии (венозyая фаза).

Контрастирование поясничной корешковой вены в виде «шпильки» ( Т1 ), накладывающееся на артерию Адамкевича (уровень l1 слева). Через сплетение межпозвоночного отверстия вена впадает в наружное венозное сплетение позвоночника и в восходящую поясничную вену ( Х->), которая вливается в непарную вену.

По направлению вверх отток из передних и задних спинальных вен происходит в мозговые вены (рис. 199).

Передняя спинальная вена продолжается в переднюю срединную вену продолговатого мозга (рис. 198, 199), которая разделяется на три ветви: две боковые, или передние, поперечные вены продолговатого мозга заканчиваются в каменистых венах, а срединная, Рис. 194—197. Внутримозговая ангиома грудной и поясничной области, заполненная через артерию Адамкевича, отходящую от 9-й левой межреберной артерии. а, б — фазы ангиографического исследования; в — восходящий путь венозного оттока в верхний шейный отдел и череп; г — нижняя вена, вливающаяся в нижнюю полую вену.

Рис. 198—199. Интрацеребральный отток из спинальных вен ангиомы шейной области (профильный и фасный снимки).

или мосто-мезэнцефальная, вена впадает в вены ножек мозга, которые вливаются в заднюю мезэнцефальную вену; отсюда кровь поступает в вену Галена и в прямой синус. Кровоток может компенсироваться боковой мо-сто-мезэнцефальной веной, соединяющей каменистую вену с задней мезэн-дефальной.

Задняя спинальная вена впадает в заднюю срединную вену продолговатого мозга, которая делится на две ветви — вены веревчатых тел, вли-. вающиеся в каменистые вены.

Боковые спинальные вены впадают в боковые вены продолговатого мозга, которые переходят в бульбо-мостовые вены, а последние вливаются в каменистые вены.

Каменистые вены оказываются значительным перекрестком путей оттока, они осуществляют связь вены Галена с верхним каменистым синусом через мезэнцефальные вены.

Спинальная ангиография в венозной фазе выявляет отток из ангиом во внутричерепные вены, что может служить хорошей моделью для изучения вен задней черепной ямки и их вариантов.

Таким образом, исходя из наших исследований, можно говорить, что существует двойная венозная циркуляция: одна спинальная, представленная передними и задними венозными спинальными системами, из которых отток происходит вверх, в вены черепа, и вниз, в нижнюю полую вену, а другая, собственно позвоночная, которая дренирует внутреннее и наружное позвоночные сплетения, направляясь в систему непарной и верхней полой вен. Два венозных потока, спинальный и позвоночный, соединяются корешковыми венами.

В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
I. Флебография позвоночника

Флебографическое исследование проводилось при различных заболеваниях позвоночника.

При травмах позвоночника могут наблюдаться повреждения вен в форме перерыва путей оттока (рис. 200).

При грыжах дисков в позвоночной области часто выявляются эпиду-ральные венозные аномалии; они достаточно полно описаны в литературе, но пока нет ответа на вопрос, являются ли расширенные вены основной причиной заболевания или они представляют собой изменение, сопутствующее грыже диска.

Флебография на профильных снимках выявляет замедление кровотока в эпидуральных вентральных венах; на фасных изображениях можно видеть прерывистость вен, а при больших грыжах выявРис. 200. Флебография через остистый отросток. Перелом позвоночника, перерыв левого венозного сплетения.

Рис. 201. Грыжа диска Lx — S1 с левой стороны. Задние внутренние и наружные венозные сплетения позвоночника не заполнились контрастом. Расширение вен слева.

пяется перерыв дренажных наружных путей позвоночника (рис.201). В некоторых случаях вены становятся настолько широкими, что симулируют истинное варикозное расширение (рис. 202). Невриномы сдавливают окружающие их вены. Злокачественные опухоли (метастазы) могут приводить к перерыву восходящего венозного оттока с более или менее значительным расширением вен, расположенных выше по току крови (рис. 203). При других опухолях позвоночника, эпидурального пространства, спинного мозга иногда обнаруживаются деформации наружных позвоночных венозных сплетений, которые могут оттесняться большими опухолями (рис. 204).

Ангиомы спинного мозга не контрастировались при флебографии; однако через корешковые вены пути оттока из ангиом могут Рис. 202. Грыжи дисков Liv — Lv и Lv — Si с левой стороны. Задние внутреннее и наружное венозные сплетения позвоночника не заполнились контрастом. Резкое расширение вен дает картину истинного варикозного расширения вен спинного мозга.

Рис. 205. Селективная артериография 12-й правой межреберной артерии (профильный снимок, сустракция, поздняя фаза).

Наличие венозной лакуны, расположенной за спинным мозгом. Большая вена, идущая по задней поверхности позвоночника, заканчивается в переднем наружном венозном сплетении позвоночника. Эти вены вливаются в непарную вену, а затем вверх в ее дугу ( / ).

Рис. 206. Корешковые вены при ангпобластоме пояснично-грудного отдела.

направляться к позвоночнику (рис. 205). Ангиомы позвоночника также контрастируются при внутрикостном введении контраста, но для этих сосудистых аномалий предпочтительным методом остается артерией графия.

II. Спинальная флебография

Наш опыт исследований в этой области еще очень невелик. Мы уже ссылались на то, что спинальные вены, их восходящие и нисходящие пути оттока, корешковые вены могли быть хорошо изучены при артерио-венозных аневризмах спинного мозга. В одном случае можно было предположить пристеночный тромбоз заднего венозного спинального ствола при наличии ангиомы, которая не выполнилась; это предположение было подтверждено во время операции. Тромбозы вен, очевидно, не являются редкостью в ангиомах.

В некоторых опухолях спинного мозга с обильным кровоснабжением (гемангиобластомы) можно видеть расширение спинальных вен. Миело-графические картины этих опухолей в ряде случаев имеют выраженный сосудистый рисунок, при этом в опухолях не происходит задержки прохождения липоидола; пробная ламин-эктомия, которая обнаруживает расширенные вены, иногда приводит к ошибочному диагнозу ангиомы спинного мозга. Только спинальная ангиография, при которой контрастируется гемангиобластома, уточняет диагноз и объясняет значение этих вен в оттоке крови из опухоли (рис. 206 и 207).

Далее:

 

В Московском университете.

Пфанненштиль и революция бикини.

Другие причины болей в нижних конечностях.

2. Опасности для здоровья.

225. Переступень белый.

Как рассказать мальчику о сексе.

Глава 6 - Гомо сапиенс, генетический дар.

 

Главная >  Публикации 


0.0005