|
| |
|
Главная > Публикации
Неотложная помощь.Диагностика тяжести ожогового шока: Травматический шок. Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение,которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма,в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: o гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования) o анемический фактор o боль o нарушение целости костных образований o повреждение внутренних органов (могут быть) Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений: 1. нейро-эндокринной системы 2. гемодинамики 3. дыхания 4. обмена веществ 5. структуры клеток и тканей. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности. В течении травматического шока различают две фазы:эректильную и торпидную. Эриктильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса,дыхания,активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко. Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности,уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов,снижение артериального и венозного давления,учащение и уменьшение глубины дыхания,изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения. Клинически выделяют 3 степени тяжести шока: показатель торпидная фаза шока 1 степень 2 степень 3 степень Психический статус Сознание сохранено, легкая заторможенность Сознание сохранено, умеренная заторможенность Сознание часто Кожные покровы Бледность, нередко с синюшным оттенком Бледные,с синюшным оттенком Бледно-серые с си- нюшным оттенком Ногтевое Нормальной окраски или с синюшным оттенком; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно Синюшное, после на- жатия кровоток восстанавливается медленно 90-100 в мин,удовлет ворительного наполнения 110-120 в мин, слабого наполнения Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный Систол АД 100-90 мм рт.ст. 90-70 мм рт.ст Ниже 70 мм рт.ст Соотн. пульс/ сист. АД 1,1-1,5 Более 1,5 Дыхание Несколько учащенное, ровное,глубокое Поверхностное, учащенное Поверхностное, частое Рефлексы Ослаблены Ослаблены Резко ослаблены скелет. Понижен Понижен Резко понижен t тела Нормальная или пони- жена Понижена Понижена Кожно- ректальный градиент 5-6 град. 7-9 град 10-16 град. Диурез Не нарушен Снижен Снижен до анурии Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы. При оказании доврачебной помощи: o восстановить внешнее дыхание o остановить наружное кровотечение o введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол) o транспортная иммобилизация o при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина o ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности) o эвакуация в первую очередь. Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма,для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию. Стандартная схема инфузионной терапии: o полиглюкин 400мл o лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл o гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг o глюкоза 20%-600мл o раствор Рингера 1000мл o инсулин 40ЕД (20ЕД в/в с глюкозой,20ЕД п/к). После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи. Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение. Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью. В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы: o травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей o плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей o болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС В зависимости от обширности и длительности здавливания различают 4 формы тяжести: o 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности o 2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 % o 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 % o 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают. В клинической картине выделяют 3 периода: o 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток ("мнимое благополучие·), после которого состояние ухудшается и развивается o 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию. o 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса. Неотложная помощь. Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно: o очищают дыхательные пути o освобождают сначала туловище o прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой,но при кровотечении - жгут оставить) o транспортная иммобилизация поеврежденной конечности o местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой) o если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан o обезболивающее средство Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Вводится ПСА. По показаниям сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде, чем снять жгут, проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0,25 % раствором новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь. Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами. Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме,выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния. Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные ("взрослые") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике,а значит и запоздалой терапии. Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скриннинг-программу: Оценка тяжести шока будет достоверна,если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков. Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении. Основные лечебные мероприятия,направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами,начинаются с оказания 1-й медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации. Говоря об оказании 1-й медицинской помощи,следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент,как самопомощь. Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи,оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка. Возрастные дозы лекарств для детей: o 1 месяц - 1/10 часть дозы взрослого o 6 месяцев - 1/5 - " o 1 год - 1/4 - " o 3 года - 1/3 - " o 7 лет - 1/2 - " o 12 лет - 2/3 - " - Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям: o начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно). Количество солевых растворов: o 1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг Количество коллоидных растворов: o 1,5 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/час, а дети старшего возраста - 20-30 мл/ час. Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол. Лекция 9 Медико-тактическая характеристика зон радиоактивного заражения при авариях на аэс. Учебные вопросы. 1. МТХ зон радиоактивного заражения. 2. Острая лучевая болезнь. 3. Местные лучевые поражения. 4. Радиационная защита населения. 5. Инструкция по применению стабилизированных таблеток калий йодида 6. Вариант выводов и предложений из оценки обстановки в случае радиоактивного заражения. Ядерные энергетические установки и другие объекты экономики, при авариях и разрушениях которых могут произойти массовые радиационные поражения людей,животных и растений,называют радиационно опасными объектами (РОО). Выброс радиоактивных веществ за пределы ядерно-энергетического реактора, в результате чего может создаться повышенная радиационная опасность,представляющая собой угрозу для жизни и здоровья людей, называется радиационной аварией. К радиационно опасным объектам,при авариях на которых может быть загрязнение окружающей среды, относятся: атомные электростанции, атомные тепловые электростанции,суда с атомными реакторами, исследовательские реакторы, лаборатории и клиники, использующие в своей работе радиоактивные вещества. При прогнозе радиационной обстановки учитывается масштаб аварии, тип реактора,характер его разрушения и характер выхода радиоактивных веществ из активной зоны, а также метеоусловия в момент выброса РВ. В зависимости от границ распространения радиоактивных веществ и радиационных последствий выделяют: * локальные аварии (радиационные последствия ограничиваются зданием, сооружением с возможным облучением персонала) * местные аварии (радиационные последствия ограничиваются территорией * общие аварии (радиационные последствия распространяются за границу территории АЭС). В первые часы и сутки после аварии действие на людей загрязнения окружающей среды определяется внешним облучением от радиоактивного облака (продукты деления ядерного топлива, смешанные с воздухом), радиоактивных выпадений на местности (продукты деления, выпадающие из радиоактивного облака), внутренним облучением вследствие вдыхания радиоактивных веществ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела человека этими веществами. В дальнейшем, в течение многих лет, накопление дозы облучения будет происходить за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды. Важной особенностью аварийного выброса радиоактивных веществ является то, что они представ-ляют собой мелкодисперсные частицы, обладающие свойством плотного сцепления с поверхностями предметов, особенно металлических, а также способностью сорбироваться одеждой и кожными покровами человека, прони-кать в протоки потовых и сальных желез. Это снижает эффективность дезактивации (удаление радиоактивных веществ) и санитарной обработки (мероприятия по ликвидации загрязнения поверхности тела человека). Размер зон загрязнения местности находится в зависимости от категории устойчивости атмосферы и выхода активности - выброса РВ из активной зоны реактора в зависимости от масштаба аварии. По категории устойчивости атмосфера подразделяется на сильно неустойчивую - конверсия (А), нейтральная-изотермия(Д), очень устойчивая - инверсия (Г). В дневное время преобладает неустойчивая, к вечеру нейтральная устойчивость атмосферы. В ночное время и ранние утренние часы преобладает инверсия очень устойчивое состояние атмосферы. При одноразовом выбросе РВ из аварийного реактора и устойчивом ветре движение радиоактивного облака происходит в одном направлении. В этом случае след радиоактивного облака имеет вид элипса. Радиационные характеристики зон радиоактивного загрязнения мест ности при авариях на АЭС: Доза облучения людей на ранней фазе протекания аварии формируется за счет гамма- и бета-излучения PВ, содержащихся в облаке, а также вследствие ингаляционного поступления в организм радиоактивных продуктов, содержащихся в облаке. Данная фаза продолжается с момента начала аварии до прекращения выброса продуктов ядерного деления (ПЯД) в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. На средней фазе источником внешнего облучения являются РВ, выпавшие из облака и находящиеся на почве, зданиях и т.п. Внутрь организма они поступают в основном с загрязненными продуктами питания и водой. Средняя фаза длится от момента завершения формирования радиоактивного следа до принятия всех мер по защите населения. Продолжительность этой фазы может быть от нескольких дней до года после возникновения аварии. Поздняя фаза длится до прекращения выполнения защитных мер и отмены всех ограничений деятельности населения на загрязненной территории. В этой фазе осуществляется обычный санитарно-дозиметрический контроль радиационной обстановки,а источники внешнего и внутреннего облучения те же,что и на средней фазе. В целях исключения массовых радиационных потерь и переоблучения населения,рабочих и служащих сверх установленных доз, их действия в условиях радиоактивного заражения строго регламентируются и подчи няются режиму радиационной защиты. Режимы радиационной защиты - это порядок действия людей, применения средств и способов защиты в зонах радиоактивного заражения, предусматривающий максимальное уменьшение возможных доз облучения. Соблюдение режимов радиационной защиты исключает радиационные поражения и облучение людей сверх установленных доз облучения: * на военное время o однократное облучение в течение первых 4-х суток 50 рад o многократное облучение в течение 30 суток 100 рад o многократное облучение в течение 3 месяцев 200 рад o многократное облучение в течение года не более300 рад * на мирное время 10 рад в течение года Режим радиационной защиты населения: Заключает три основных этапа 1-й этап - укрытие населения в противорадиационном укрытии (ПРУ) 2-й этап - последующее укрытие населения в домах и ПРУ 3-й этап - проживание населения в домах с ограниченным прибыванием на открытой местности в течение 1-2 часов в сутки Этот же режим приминителен и для больных нашей больницы. Режим радиационной защиты рабочих и служащих: Включает три основных этапа 1-й этап - продолжительность прекращения работы объекта народного хозяйства (время непрерывного пребывания людей в ПРУ) 2-й этап - продолжительность работы объекта с использованием для отдыха защитных сооружений 3-й этап - продолжительность работы объекта с ограничением прибывания рабочих и служащих на открытой местности. Режимы радиационной защиты разработаны с учетом продолжительности работы каждой смены 1-12 часов. Решение о защите населения от радиоактивного облучения принимается на основании следующих критериев: Режимы радиационной защиты населения вводятся в действие решением НГО городов, районов, других населенных пунктов. Режимы рабочих и служащих на объектах вводятся в действие решением НГО объектов. На территории населенного пункта или объекта народного хозяйства режим выбирается: * по максимальному уровню радиации * по наименьшему значению Коэффициента ослабления защитного сооружения. Продолжительность соблюдения РРЗ и время прекращения его действия устанавливаются начальником ГО населенного пункта (объекта) с учетом конкретной радиационной обстановкой. Далее:
 3. Сосудистые аномалии спинного мозга. Хоть до ста лет (З. П. Фирсов). Уход за бальными с аппендикулярным инфильтратам. 254. Редька огородная. Болезни слизистых оболочек полости рта и органов пищеварения. Каждому человеку - экологическую защиту. Внимание! "озонное" солнце!. Механизм четвертый. Фатальное подражание..Главная > Публикации 0.0009 |
