Главная >  Публикации 

 

7.1. Этиотропная (антимикробная) терапия



Какие же причины препятствуют лечебному действию антибиотиков? По-видимому, такие причины следует разделить на две группы. Первая включает вопросы взаимоотношения между антибиотиком и возбудителем заболевания.

1. Воспаление предстательной железы может быть обусловлено возбудителем, не чувствительным к примененному препарату.

2. Хорошее проникновение антибиотиков в здоровую предстательную железу вовсе не означает, что санирующие концентрации будут создаваться и во всех очагах воспаления. Антибиотики попадают в рубцовоизмененную, окруженную воспалительным барьером, зачастую инкапсулированную железистую ткань в более низкой концентрации, чем в сыворотке крови. Эта концентрация может оказаться недостаточной для уничтожения всех имеющихся там бактерий. К тому же бактерии в осумкованных очагах, как правило, находятся в форме латентной, дремлющей инфекции, т.е. в состоянии относительного анабиоза, и потому заметно менее чувствительны к антибиотикам, многие из которых активно влияют лишь на интенсивно размножающиеся бактериальные клетки.

3. Недостаточное проникновение антибактериальных препаратов в ткань воспаленной предстательной железы также может быть обусловлено барьерной функцией простатического эпителия, препятствующего их диффузии из плазмы крови в очаг воспаления Кан Д.В., 1984, нарастанием рН секрета предстательной железы, выраженными изменениями микроциркуляторного русла Ткачук В.Н. и др., 1989.

Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что большинство лекарственных препаратов, эффективных по отношению к вызывающим воспаление предстательной железы аэробным грамотрицательным микроорганизмам, плохо проникают в железу. Исключением является сульфаниламидный препарат триметоприм, способный накапливаться в секрете предстательной железы в концентрациях, которые в 3-10 раз больше, чем в плазме крови. По данным Т.А. Stamey (1980), из плазмы крови в секрет железы лекарственные препараты проникают путем неионной диффузии через липидные мембраны простатического эпителия, но для этого они должны быть жирорастворимыми и не связанными с белками плазмы. Известно, что только неионизированная часть лекарственного препарата является жирорастворимой. Поэтому в процессе диффузии лекарства через мембрану важную роль играет его константа диссоциации в плазме крови, особенно в тех случаях, когда рН крови и рН секрета предстательной железы значительно различаются. При этом должна учитываться и реакция лекарственного препарата (кислая, щелочная), так как она также оказывает влияние на неионную диффузию. Кислые антимикробные препараты плохо накапливаются в секрете* предстательной железы собак, тогда как щелочные, наоборот, хорошо.

* Производители лекарственных препаратов часто указывают результаты фармако-кинетических исследований, основанные на оценке концентрации лекарств в тканях предстательной железы человека, полученных при простатэктомии. При этом отражается их концентрация в строме и железах гиперплазированной ткани железы, а не в секрете, являющемся основным местом инфекции. Клинический опыт свидетельствует, что именно уровень препарата в секрете предстательной железы, а не в строме или интерстиции, чаще коррелирует с успехом лечения больных хроническим простатитом Meares E.M., 1982.

Такая особенность объясняется тем, что у здоровых собак рН секрета является кислой (рН ? 6,4), а рН плазмы крови - щелочной (? 7,4). В связи с этим препараты, являющиеся кислотами, сильно ионизируясь в щелочной среде плазмы крови, не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии, поэтому их концентрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете. Наоборот, щелочные препараты в секрете достигают более высокой концентрации, чем в плазме крови.

У больных хроническим простатитом соотношение рН плазмы крови и секрета предстательной железы противоположно: секрет имеет значительно большую щелочную реакцию (8,4), чем плазма крови (7,4) Fair W.R. et al., 1979. В связи с тем что фармакокинетические исследования, проводимые на собаках, не отражают тех особенностей, которые имеются у больных хроническим простатитом, условия эксперимента были изменены, и T.A.Stamey и соавт. (1973) исследовали диффузию щелочного препарата триметоприма в секрет железы (рН 6,4) и слюну (рН 8,4) собак. При этом уровень препарата в кислой среде секрета оказался значительно выше, чем в обладающей щелочной реакцией слюне. По мнению авторов, в связи с тем что у мужчин с хроническим простатитом секрет железы имеет более щелочную среду по сравнению с плазмой крови, концентрация лекарственного препарата в слюне собак может наилучшим образом коррелировать с ожидаемым уровнем этого препарата в секрете предстательной железы больного хроническим простатитом.

4. В условиях смешанной инфекции резко увеличивается вирулентность каждого из возбудителей хронического простатита. В частности, при ассоциации гонококков с уреаплазмами персистированию уреаплазм способствуют фагоцитоз лимфоцитами, образование клеток - "микробных мишеней", полимембранных фагосом, мембраноограниченных зон в эпителиальных клетках с интактными уреаплазмами внутри них Евстигнеева Н.П., 1987. По данным автора, именно они являются "инфекционными единицами", приводящими к микробному обсеменению во время рецидивов. Предполагается также, что воздействие на гонококк метаболитов уреаплазм, в частности аммиака, образующегося в связи с их уреазной активностью, повышает адаптационные возможности гонококка; такие гонококки практически недоступны или малодоступны для фагоцитоза.

5. Воспалительный процесс в предстательной железе, обусловленный хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гонококками, в части случаев, вероятно, поддерживается вторичной инфекцией, бактериями, принадлежащими к числу обычных обитателей слизистой оболочки уретры, проявивших свои патогенные свойства лишь в силу определенных неблагоприятных факторов. При этом антибактериальная терапия неизбежно приведет лишь к временной санации предстательной железы, которая затем вновь инвазируется теми же бактериями.

Последняя возможность, однако, больше относится ко второй группе причин, которыми можно было бы объяснить недостаточную эффективность антибиотиков. Эти причины связаны с особенностями патогенеза хронических простатитов. К ним относятся неинфекционные факторы, о которых говорилось в главе 2. Таким образом, в патогенезе хронических простатитов роль возбудителя постепенно отходит на задний план. Появившиеся вследствие обусловленного микроорганизмами воспаления анатомические нарушения, нейротрофические расстройства, застой и асептический распад секрета, аутоаллергические процессы становятся в свою очередь причинами, поддерживающими воспалительное состояние предстательной железы, создающими благоприятные условия для вторичного внедрения широко распространенных сапрофитов половых органов и проявления ими патогенных свойств и т.п.

Исходя из таких предпосылок, современная терапия хронического простатита, как правило, не может ограничиваться только этиотропными средствами, а должна сочетать их с патогенетическим лечением.

Более того, многие авторы считают этиотропную терапию показанной лишь в тех случаях хронического простатита, когда достоверно доказана причинная роль того или иного возбудителя. Иначе антибактериальное лечение становится явно бессмысленным Blumensaat С., 1961. А бесцельное введение антибиотиков порой угрожает дисбактериозом и развитием микотического простатита Кисина В.И., 1997, не говоря уже о возможности аллергических осложнений.

К патогенетической терапии относятся все методы и средства, направленные на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе, или ведущие к излечению отдельных расстройств, обусловленных простатитом. Это иммунотерапия, ферментотерапия, спазмолитические средства, гормональные препараты, анальгетики, физиотерапия, местное лечение и т.п.

7.1. Этиотропная (антимикробная) терапия

Применение антимикробных (противобактериальных, трихомонадоцидных, антимикотических, противовирусных) препаратов безусловно показано в комплексной терапии хронических уретрогенных простатитов. Оно необходимо для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе и в воспаленной уретре, а также в глазах, у гомосексуалистов - в прямой кишке, гортани, но ни в коей мере не отвечает принципу воздействия на патогенез болезни Ткачук В.Н. и др., 1989. Необходимость применения антибактериальных средств обусловлена также и тем, что они могут предотвратить рецидивирование ассоциирующихся с простатитом уретритов, а также развитие различных осложнений (эпидидимитов, везикулитов, бесплодия и др.). В связи с этим лечение антибактериальными препаратами следует проводить всем больным хроническим уретрогенным простатитом, даже при малосимптомном течении заболевания.

Адекватную антибактериальную терапию (курс не менее 2-3 нед) проводят препаратами, оказывающими противомикробное действие в отношении микроорганизмов, обусловливающих воспаление мочеиспускательного канала и предстательной железы.

Эффект противомикробного лечения зависит от воздействия препарата на возбудитель заболевания, т.е. от точности установленной этиологии хронического уретропростатита.

Противомикробная терапия должна проводиться в строгом соответствии с указанными ниже принципами рациональной антибиотикотерапии Навашин С.М., Фомина И.П., 1982:

• выделение и идентификация возбудителей заболевания и определение их чувствительности к лекарственным препаратам. Разумеется, при выраженном обострении простатита, при угрозе развития тяжелых форм урогенитальных осложнений (абсцесс и т.д.) антибиотики назначают с профилактической целью незамедлительно, не ожидая результатов лабораторного исследования;

• выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата;

• определение оптимальных доз и методов введения на основе знания особенностей фармакокинетики антибиотика в организме больного;

• своевременное начало лечения и проведение курсов антибиотикотерапии необходимой продолжительности вплоть до стойкого закрепления терапевтического эффекта;

• знание особенностей проявлений и частоты побочных явлений;

• комбинирование антибиотиков между собой и с другими препаратами с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

К сожалению, многие антибиотики плохо проникают в паренхиму предстательной железы Кан Д.В., 1984; Winningham D.G. et al., 1986. Экспериментальным путем установлено, что эпителий железы является барьером для проникновения противомикробных препаратов из плазмы крови в очаг воспаления и секрет железы Winningham G. et al., 1986. В частности, концентрация эритромицина, проникающего в железу, недостаточна для его воздействия на грамотрицательную микрофлору, возбудители которой нередко вызывают хронический уретрогенный простатит.

В связи с тем что способность антибактериальных препаратов проникать через эпителиальный барьер определяется их липофильностью и низкой степенью связывания с плазматическим протеином, M.Adjiman (1973) для лечения хронических простатитов рекомендует использовать только жирорастворимые антибиотики: гентамицин, тетрациклин, олеандомицин.

Кроме того, при хроническом простатите, который обычно ассоциируется с нарастанием рН секрета железы, нарушается диффузия антибактериальных препаратов в железу Stamey Т.A. et al., 1968. Напротив, с повышением константы диссоциации (увеличение количества нейтральных частиц, способных к диффузии) концентрация антибиотика в ткани и секрете железы повышается. Именно поэтому такие препараты, как олеандомицин, тетрациклин, рифампицин и особенно триметоприм, имеющие высокую константу диссоциации, часто применяют в комплексной терапии хронического простатита Кан Д.В., 1984. В частности, по данным E.M.Meares (1980), прием внутрь бисептола (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) по 2 раза в сутки позволяет достичь терапевтической концентрации триметоприма в паренхиме предстательной железы.

Изучение эффективности противомикробных препаратов при хроническом уретрогенном простатите существенно затрудняется при неполноценном микробиологическом обследовании больных, отсутствии оценки и контроля за состоянием уретроскопической картины до, во время и после лечения, а также при недостаточной продолжительности последующего наблюдения. По-видимому, отсутствием адекватной оценки исхода лечения объясняются многочисленные сообщения о высокой эффективности при лечении хронического простатита таких препаратов, способных накапливаться в секрете предстательной железы, как карбинициллин Mobley D.F., 1981, доксициклин Ristuccia A.M., Canha В.А., 1982, а также комбинаций лекарственных препаратов: рифампицина и триметоприма (рифаприм) Gimarellon H. et al., 1982, олететрина, тетраолеана, эрициклина и др. Тиктинский О.Л., 1984; Кан Д.В., 1984. Имеются сообщения об эффективности аминогликозидов в комплексной терапии хронических простатитов, резистентных к бисептолу Stamey T.A., 1980. Однако в случаях, когда эффективность терапии простатита оценивается с учетом отдаленных результатов, выясняется, что даже при назначении высоких доз бисептола (160 мг триметоприма, 800 мг сульфаметоксазола) в течение 4-16 нед*, способствующих у 2/3 больных хроническим простатитом симптоматическому и бактериологическому излечению или улучшению, вскоре почти у половины из них развивается рецидив заболевания Meares E.M., 1978.

* Больные получали только противомикробные препараты, без комплексной терапии.

Анализируя литературу, посвященную проблемам лечения хронического простатита, нельзя не обратить внимания на мнение ряда авторов, считающих, что антибиотики могут обеспечить стерилизацию мочи, но инфекция длительное время сохраняется в ткани предстательной железы. Именно этим обосновываются длительные курсы антибиотикотерапии.

Некоторые авторы настаивают на применении при бактериальных простатитах больших доз антибиотиков "...вплоть до верхней границы переносимости". W. Ludvik (1964) назначал пенициллин по 10 000 000 ЕД внутривенно 2 раза в день в течение 4 нед. Вряд ли можно рекомендовать такой путь, тем более что даже почти беспредельное повышение дозировок антибиотиков далеко не всегда обеспечивает излечение. Например, D.Langner и H.I.Schneider (1968) не отметили эффекта от лечения хронического простатита огромными дозами пенициллина по методике W.Ludvik (1964).

Очевидно, антибактериальные препараты целесообразнее назначать после бактериологического исследования эксприматов половых желез. Отдельные исследователи при неудаче общей терапии антибиотиками советуют вводить антибиотики непосредственно в паренхиму предстательной железы Uldrich J. et al., 1957. Однако другие авторы не получили сколько-нибудь ободряющих результатов от впрыскивания антибиотиков в предстательную железу Jiminez-Cruz J.F. et al., 1988.

В связи с частыми неудачами традиционной антибиотикотерапии хронического простатита ряд авторов используют их введение в ткань предстательной железы с помощью физиотерапевтических процедур - электрофореза или ультрафонофореза Карпухин В.Г., Карпухин И.В., 1981; Дацковский Б.М., Дацковский С.Б., 1996.

Все же большинство исследователей считают, что при лечении хронических бактериальных простатитов следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение антибиотиков в воспаленную предстательную железу, способствующими рассасыванию инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета и т.п. Ткачук В И. и др., 1989; Тиктинский О.Л., 1990; Порудоминский И.М., 1955; Stamey T.A., 1980.

Ни чрезмерное повышение дозировок лекарственных препаратов, чреватое серьезными осложнениями, ни впрыскивание их непосредственно в паренхиму предстательной железы не могут быть признаны стандартными, обычными методами лечения.

Следует еще раз подчеркнуть, что рациональная антибактериальная терапия предполагает выбор препарата в соответствии с наивысшей чувствительностью возбудителя заболевания, а в тех случаях, когда определить чувствительность не удается, назначают синергические сочетания антибиотиков с широким спектром действия. К таким сочетаниям относятся, например, олеандомицин + тетрациклиновые препараты; эритромицин+мономицин или неомицин; пенициллин + левомицетин; эритромицин+нитрофурановые соединения и т.д. При хронических уретрогенных простатитах антибиотики иногда назначают в сочетании с сульфаниламидами.

В последние годы резко возросла устойчивость микробной флоры к антибактериальным препаратам. По данным Рабочей группы ВОЗ по контролю и борьбе с устойчивостью бактерий к антимикробным препаратам, во многих странах отмечается устойчивость бактерий сразу к нескольким препаратам. С целью изучения устойчивости бактерий к антимикробным агентам ВОЗ создана "WHONET" - единая компьютерная система контроля изменчивости бактерий, которой пользуются около 150 лабораторий в 30 странах мира. Данные архивов микробиологических исследований целесообразно учитывать на местном и национальном уровнях при лечении как больных уретропростатитом мужчин, так и их половых партнерш, особенно при наличии у них хламидиоза и нарушении репродуктивной функции Батыршина С.В., 1995.

Таким образом, до начала антибактериальной терапии необходимо обследовать больных хроническим уретрогенным простатитом на всю группу инфекций, передаваемых половым путем, а также условно-патогенную флору с обязательным определением устойчивости выявленных микроорганизмов на патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Лишь в начальной (инфекционной) стадии воспаления энергичная этиотропная терапия (продолжительностью 3 - 4 нед) позволяет добиться временного или стойкого изменения при условии одновременной санации уретрита и предотвращения реинфекции. У больных же затянувшимся хроническим простатитом (постинфекционная стадия) антибактериальная терапия, к сожалению, чаще дает нестойкие результаты.

Как правило, неудачи в лечении простатитов встречаются тем чаще, чем больше времени прошло от момента заболевания.

Только настойчивая комбинированная этиотропная и патогенетическая терапия позволяет получить хорошие результаты у значительного большинства больных хроническими уретрогенными простатитами.

Лечение хронических уретрогенных простатитов в постинфекционной стадии спустя 1 - 2 мес после начала заболевания начинают с неспецифической (специфической) стимуляции иммунной защиты организма, ферментотерапии, физиотерапии и местного воздействия на пораженные органы (предстательная железа, уретра, семенной бугорок, нередко семенные пузырьки и др.). Лишь после такого лечения (в стационаре) или с середины его (амбулаторно) следует назначать этиотропную терапию. При этом чем больше давность воспалительного процесса, чем значительнее выражены соединительнотканные изменения и чем резче нарушения васкуляризации пораженной ткани, тем интенсивнее должна быть патогенетическая терапия. При особенно тяжело протекающих хронических уретропростатитах, в том числе обусловленных смешанной инфекцией и при неудачах от последовательного назначения нескольких антибиотиков, приходится применять несколько антибактериальных препаратов. Курсовые дозы и методики при таком комбинированном лечении должны быть такими же, как и при раздельном их назначении.

7.1.1. Характеристика антибактериальных препаратов, применяемых для лечения хронических уретрогенных простатитов
7.1.1.1. Препараты группы пенициллина

Несмотря на обилие новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия, до сих пор при лечении хронического уретрогенного простатита не утратили клинического значения препараты группы пенициллина. Антимикробное действие бензилпенициллина и бициллинов-1,-3,-5 ограничено главным образом грамотрицательными микроорганизмами, в первую очередь гонококками (не продуцирующими пенициллиназу); полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, оксациллин, карфенициллин, сульциллин и др.) обладают более широким спектром действия.

Далее:

 

Дискинезия и холецистит.

Резюме.

Глава IV Хирургические болезни.

2. Стадия младенчества..

Противогрибковые средства.

В помощь кормящей матери.

251. Пырей ползучий.

 

Главная >  Публикации 


0.0185