|
| |
|
Главная > Публикации
II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозгаКогда стенозирующий процесс или тромбоз захватывают одну позвоночную артерию на всем протяжении, кровоток на уровне шейного утолщения обеспечивается другой позвоночной артерией, а на уровне верхнего Рис. 157. Плечевая артериография справа. Тромбоз левой подключичной и правой внутренней сонной артерий. Контрастирование правой артерии шейного утолщения и передней спинальной артерии (показано стрелками). Анастомозы между позвоночными и двумя внутренними артериями молочной железы. шейного отдела спинного мозга — передней спинальной артерией. В таком случае путем перетока служит передняя спинальная артерия (рис. 156). При стенозах и тромбозах подключичной артерии происходит значительное развитие коллатерального кровообращения, что свидетельствует о наличии подключичного «обкрадывания»; в этих случаях легко заполняется передняя спинальная артерия (рис. 157). Селективная шейная спинальная артериография не дает возможности увидеть непрямые признаки спинальной ишемии; наоборот, она выявляет элементы прямых симптомов: так, например избирательное контрастирование артерии шейного утолщения позволяет уточнить, имеет ли она обычный диаметр или истончена. Более того, существенным является факт незаполнения артерии шейного утолщения, который наблюдается при введении контраста в обе позвоночные и обе глубокие шейные артерии, что служит основанием для диагноза тромбоза артерии шейного утолщения при отсутствии стеноза или тромбоза позвоночной артерии. II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга В большом числе случаев были получены прямые доказательства тесной связи между опухолями и сосудами спинного мозга. Ангиографиче-ское исследование позволило уточнить роль циркуляторных нарушений, показав изменения, объясняющие формы развития, внезапность появления или приступообразное возникновение признаков некоторых опухолей позвоночника и спинного мозга. Со времен классических работ доктора Sorelle-Dejerine, показавших в общих чертах роль изменений приносящих стволов спинного мозга в развитии очагов, вызывающих параплегии при болезни Потта, литература обогатилась наблюдениями миеломаляций, связанных с процессами, протекающими за пределами спинного мозга и позвоночника (см. с. 168). 1. Заболевания позвоночника При целом ряде заболеваний позвоночника нельзя исключить влияния сосудистого фактора, а определенное положение передних корешково-спинальных артерий является часто определяющим фактором в течении патологического процесса. Травмы позвоночника. В патогенезе травм сосудистый фактор часто является ведущим. Причиной определенного числа параплегии при этом может быть сегментарное размягчение спинного мозга. В подобных случаях на уровне измененного позвонка с более или менее заметным подвывихом его при ангиографическом исследовании удается проследить обратный кровоток в приносящих артериях и в передней спинальной артерии (рис. 158 и Рис. 158—159. Слева — ущемление диска Dxii—Li, оседание позвонка и значительное заднее соскальзывание его на уровне Li. Справа — селективная артериография левой поясничной артерии. Артерия Адамкевича огибает измененный позвонок. Рис. 160. Правосторонняя подключичная артериография. Вдавпение позвоночной артерии у грыжи диска показано стрелкой. Отсутствие контрастирования передней спинальной артерии. Рис. 161. Правосторонняя подключичная артерbография (с поворотом головы вправо). Уменьшение кровотока в позвоночной артерии, прогрессивно исчезающего после ее сдавления на уровне диска (/*). Контрастирование передней спинальной артерии, заполненной через корешково-спинальные ветви глубокой шейной артерии (СVI)(->) 159). Эти факты дают конкретные данные для обсуждения показаний к операции, так как только раннее вмешательство способно устранить сдавление сосудов. Рис. 162. Шейный артроз. Левосторонняя позвоночная артериография трансфеморальным путем. Деформация позвоночной артерии. Контрастирование артерии шейного утолщения вблизи выступа остеофита. Дископатпи и артрозы позвоночника. Шейный отдел. Впервые на роль гемодинами-ческих нарушений в патогенезе спинальных осложнений при этих заболеваниях указал J. А. Ваrrе (1924), затем W. R. Brain (1954), в дальнейшем этот вопрос неоднократно обсуждался в литературе. Сдавление сосудов, питающих спинной мозг, на определенном отрезке или на всем протяжении выступами дисков или остеофитами (срединные, парамедианные или боковые) не нашло до сих пор полного патофизиологического объяснения, хотя доказано реальное существование их анатомически. Серьезные аргументы в пользу предположения сосудистого характера поражений может дать ангиография. Подключичная артериография (плечевая, аксиллярная или феморальная) позволяет исследовать позвоночную артерию на шее в канале поперечных отростков позвонков. На этом уровне артерия может быть сдавлена дисками или артрозами ун-ковертебральных сочленений как с одной, так и с обеих сторон (рис. 160 и 161). Дополнительные признаки ишемических изменений спинного мозга можно получить при контрастировании передней спинальной артерии, которая отражает развитие коллатерального кровотока. Сосудистая недостаточность при этом усиливается при поворотах шеи, во время которых блокируется кровоток в одной из позвоночных артерий. Селективная артериография артерии шейного утолщения отчетливо выявляет отхождение ее от позвоночной или глубокой шейной артерии, распределение и место входа в позвоночник; в ряде случаев на косых снимках можно получить прямое изображение деформации артерии на выступающей части диска или остеофита (рис. 162). Наконец, по виду и диаметру артерии шейного утолщения можно установить наличие сопутствующего атеросклеротического процесса. Грудная и пояснично-грудная области. Фактом, вызывающим сдавление сосудов в этих областях, является либо срединная грыжа диска, либо диско-остеофитный выступ. Компрессии подобного происхождения, хотя и менее частые, определяют тонкости диагностики и трудности терапии; их оперативное лечение представляет большие технические сложности, часто сопряженные с опасностями, поэтому полученные результаты лечения не всегда оказываются однозначными. Анатомические данные хорошо объясняют, что сдавливаться могут либо корешково-спинальная артерия в межпозвоночном отверстии в том месте, где она сопровождает корешок, либо передняя спинальная артерия на передней поверхности спинного мозга. При этой форме патологии ангиография приобретает особое значение, помогая сделать хирургическое вмешательство безопасным, так как знание расположения большой передней корешковой артерии Адамкевича дает возможность использовать хирургический доступ со стороны, противоположной ее вхождению в позвоночник. Ранение именно этой артерии объясняет возникновение в ряде случаев послеоперационных параплегии. Рис. 163. Схема: сдавление артерии Адамкевича выпячиванием диска.
но-крестцовые артерии). Грыжи дисков могут давать на ангиограм-мах непрямые или прямые признаки (рис. 163). Непрямым признаком является контрастирование артерий конуса спинного мозга и одной или нескольких пояснично-крестцовых корешковых артерий, отражающее развитие коллатерального кровотока, компенсирующего ишемию поясничного утолщения, которая возникла в результате сдавления большой передней корешковой артерии Адамкевича или артерии поясничного утолщения Лазорта. Прямыми признаками в случаях срединного выпячивания диска являются смещение передней спинальной артерии, а в некоторых случаях значительный коллатеральный обратный кровоток в переднем спинальном стволе на уровне диска (рис. 164); на профильных снимках бывают видны четкие признаки сдавления — более или менее значительный обратный кровоток в переднем спинальном стволе; при этом прямолинейная в норме артерия образует угол с вершиной кпереди, величина которого варьирует в зависимости от степени выступа диска. Эти патогномоничные изменения совпадают по всем параметрам с данными миелографии (рис. 165 и 166). При боковых грыжах, наоборот, выявить изменение хода артерии на уровне межпозвоночного отверстия невозможно. Диагноз грыжи диска можно поставить только на основании миелографии. Артериографическое исследование обнаруживает лишь непрямые признаки сдавления: контрастирование анастомотической петли конуса и особенности положения артерии Адамкевича к уровню грыжи диска. При грыжах дисков на уровне l3—L4, L4—l5 или l5—S1, имеющих псевдотуморозное течение (синдром конского хвоста или неврит седалищного нерва с парезом), на артериограммах видно контрастирование анастомотической петли конуса и определяется увеличенная в объеме, расширенная пояснично-крестцовая корешковая артерия, ход которой кажется прерванным на уровне грыжи диска. Эта артерия всегда располагается на Рис. 164. Селективная артериография левой 10-й межреберной артерии (фасный снимок, сустракдия 7,3 с). Артерия поясничного утолщения Лазорта. Латеральное смещение вправо (—>) передней спинальной артерии грыжей диска. Задняя спинальная артерия не смещена (<— ). стороне ишиалгии. Артериография поясничных артерий никогда не дает контрастирования корешковой пояснично-крестцовой артерии и тем более анастомотической петли конуса. В настоящее время накоплено очень мало (всего 4) исследованных таким образом случаев неврита седалищного нерва, сопровождающегося парезом, и поэтому трудно прийти к определенному заключению. Можно только предполагать, что сдавление грыжей диска корешковой пояснично-крестцовой артерии вызывает расширение всей сосудистой системы конуса, что является признаком вторичной спинальной ишемии. Необратимые ишемические изменения конуса могут служить объяснением плохого послеоперационного восстановления в ряде случаев. Кифосколиозы. Анатомические данные и факты, полученные во время операций, единодушно свидетельствуют о том, что спинальные осложнения кифосколиозов являются результатом не только механической компрессии, но и следствием гемодинамических нарушений, ведущих к ишемии. В этих случаях сдавление обусловлено в большей степени действием межРис. 165—166. Пневмомие-лография. Выпячивание диска со сдавлением передней поверхности спинного мозга. Селективная артериография 8-й левой межреберной артерии (профильный снимок). Выступ диска смещает кверху переднюю спинальную артерию. позвоночных суставов, чем тел позвонков, и на этом уровне корешковые и корешково-спиналъные артерии удлиняются так же, как и корешки. Артериографические данные при анализе осложнений кифосколиозов представляют интерес по меньшей мере в трех направлениях (рис. 167). 1. На первое место следует поставить выявление начала большой передней корешковой артерии Адамкевича, которое топографически почти всегда соответствует месту максимальной костной деформации; параплегия в клинике, как правило, связана с изменениями этой артерии. 2. Контрастирование артерии терминального конуса дает основание судить о степени спинальной ишемии. 3. Заполнение передней корешковой артерии Адамкевича и сосудов терминального конуса позволяет установить точное положение спинного мозга, более или менее смещенного в результате деформации позвоночника. Совершенно очевидно, что, кроме теоретического интереса, который представляет спинальная артериография для понимания механизмов неврологических нарушений в течении грубых деформаций при кифосколиозах, это исследование является необходимым для хирургов, прежде всего оперирующих на позвоночнике, каковы бы ни были методы операции (сдавление, транспозиция или фиксация). 2. Опухоли позвоночника и позвоночного канала Артериография помогла выяснить роль сосудистого фактора в патологии спинного мозга при опухолях позвоночника и внутри позвоночного канала; использование этого метода позволило выявить три вида сосудистых изменений: опухоли, которые заполняются через ветви спинальных артерий; сдавление передней спинальной артерии опухолью с последующей ишемией спинного мозга и, наконец, определение положения ко-решково-спинальных магистралей перед операцией, что позволяет избежать ранения их во время вмешательства. Опухоли, заполняющиеся через артерии спинного мозга. Передние кореш-ково-спинальные артерии. Кровоснабжение некоторых опухолей осуществляется преимущественно артериями спинного мозга; в связи с этим при введении контраста они увеличиваются в объеме. Обильно васкуляризированная опухоль, гемангиобластома, представляет идеальный пример прямых показаний к ангиографии. Эта спинальная опухоль, очень часто множественная, может располагаться на всех уровнях спинного мозга (рис. 168, 169, 170 и 171). Иногда она достигает очень большого объема или, наоборот, оказывается настолько маленькой, что на ангиограммах выявляется только при хорошей сустракции. Питающие ее артерии настолько увеличены, что, заполняя опухоль, можно выявить сулько-комиссуральные артерии. Задние корешково-спинальные артерии принимают участие в контрастировании интрамедуллярной опухоли, если она локализуется в задней части спинного мозга, и тем более если опухоль экстрамедуллярная. Эти артерии обычно значительно расширены и поэтому хорошо видны. При ангиографии можно проследить на определенном расстоянии задне-боковые спинальные стволы спинного мозга. Таким образом, ангиография дает возможность не только обнаружить ге-мангиобластомы, но и уточнить объем этих опухолей: при этом на профильных Рис. 167. Кифосколиоз. Селективная артсриография 10-й правой межреберной артерии (фасный снимок, 14,8 с). Хорошо контрастировав артерия Адам-кевича. Нисходящая ветвь тонкая (/t). Контрастирование анастомотической петли конуса спинного мозга с многочисленными пояснично-крестцовыми артериями (—>). Контрастирование конуса спинного мозга (—>) (капиллярография). Рис. 173. Селективная артериография 12-й правой межреберной артерии (поздняя стадия, 5-я секунда). Контрастирование большой опухоли, с четкими границами, расположенной внутри и около позвоночника. Гомогенное контрастирование массы опухоли через сосудистую сеть артериол. Вены не развиты, что подтверждает доброкачественность опухоли. Видны контуры правой почки. снимках с одной стороны контрастируется опухоль, с другой стороны — питающие ее артерии, что позволяет установить точную локализацию опухоли (передняя или задняя, интрамедуллярная, субдуральная, экстрамедуллярная) и дает возможность радикального хирургического вмешательства с полным исключением риска ишемии сосудистого происхождения. Некоторые опухоли конского хвоста могут выполняться через конечные ветви артерии поясничного утолщения, которая настолько расширяется, что приобретает вид мегадолихоартерии (рис. 172: случай неврино-мы конского хвоста). Задние спинальные, мышечные и костные артерии. Через эти артерии заполняется определенное число опухолей различной природы: неврино-мы в форме песочных часов с этнографической картиной доброкачественных опухолей (пограничный круг, гомогенное затемнение) (рис. 173), метастазы в позвоночник, эпидуральное пространство и спинной мозг с хаоРис. 168—172. Множественные гемангиобяастомы, локализованные в задней черепной ямке, грудной и поясничной областях артерии (фасный снимок, сустракция). Рис. 172. Селективная артериография 2-й левой поясничной артерии. Очень извилистая передняя спинальная артерия оканчивается ненормально развитой конечной ветвью, отклоняющейся вправо вблизи срединной линии (-> ). Невринома конского хвоста. тичным распределением контрастного вещества. Опухоли myeloplaxe легко распознаются в некоторых случаях по наличию лакун из контрастного вещества, располагающихся среди опухолевых элементов. Ангиомы позвонков дают глобальное контрастирование позвонка в форме истинных озер, сливающихся друг с другом. На профильных изображениях легко различаются расширенные костные артерии (рис. 174), впадающие в сосудистые лакуны и сосуды оболочек, и становится очевидным участие эпидуральной ангиомы в сдавле-нии спинального мозга. Оболочечные артерии. Расширение этих артерий и заполнение их контрастом является специфичным для меиингиом (рис. 175). На фасных снимках они окружают опухоль, которая гомогенно затемнена; на профильных изображениях участие артерий твердой мозговой оболочки в контрастировании опухоли видно значительно лучше. Рис. 174. Селективная артериография 7-й правой межреберной артерии (поздняя стадия, 4-я секунда). Картина обширных сосудистых озер. Ангиома позвонка. Сдавление передней спи-нальной артерии опухолью. Это сдавление обусловливает появление ряда симптомов при ишемии. Две различные ангиогра-фические картины позволяют подтвердить сосудистый механизм этих симптомов: на одних ангиограммах можно видеть сдавление или смещение опухолью передней корешково-спи-нальной артерии, а также то, что интрамедуллярные опухоли оттесняют переднюю спинальную артерию. Такое смещение можно более четко выявить на фасных снимках (рис. 176) (случай астроцитомы терминального конуса). На профильных снимках можно видеть смещение интрамедуллярной опухолью передней спиналь-ной артерии вперед, которая оказывается прижатой к телу позвонка. Некоторые метастатические опухоли в позвоночнике п спинном мозге могут деформировать, смещать и даже прерывать передний спинальный артериальный ствол (случай рецидива невриномы в пояснично-грудном отделе; рис. 177, 178). Рис. 175. Селективная артериография 8-й левой межреберной артерии. Контрастирование через артерии твердой мозговой оболочки ( -> ) овальной гомогенной опухоли ( X->) и дренирующей ее вены (—>). Менингиома. Другая ангиографическая картина, напоминающая спинальную ишемию, обусловлена расположением большой передней корешковой артерии Адамкевича в непосредственной близости от опухоли, при этом контрастирование артерии терминального конуса доказывает существование регионарной ишемии (менингиома) (рис. 179). Определение расположения передних корешково-спинальных стволов перед оперативным лечением опухоли. Тотальная спинальная ангиография представляет собой важнейшее исследование, позволяя выявить опухоль, уточнить ее локализацию, объем, а иногда и гистологическое строение. Этот метод исследования оказывается чрезвычайно полезным и необходимым при диагностике сдавлений спинного мозга, даже тогда, когда сама опухоль не заполняется контрастом; данные о расположении передней спинальной артерии и ее магистральных артерий по отношению к опухоли позволяют установить, является ли эта опухоль интра-, экстрамедуллярной или расположена в позвоночнике. Все это обеспечивает безопасность хирургического вмешательства, которое можно провести, избежав ранения или перевязки главных артерии, выключние которых может привести к необратимым ишемическим изменениям спинного мозга. При использовании селективной артериографии легко контрастируются артерия поясничного утолщения, высокая грудная корешково-спинальная артерия или артерия шейного утолщения. В сущности в этих случаях уровень опухоли устанавливается миелографией, и совсем не обязательно инъецировать все межреберные артерии; достаточно заполнить с обеих сторон только те межреберные артерии, которые расположены выше и ниже опухоли. В шейной области необходимо исследовать другие сосуды (обе позвоночные и глубокие шейные артерии), чтобы установить место от-хождения артерии шейного утолщения. Рис. 176. Интрамедуллярная опухоль у ребенка. Расхождение корешковых пояснично-крестцовых артерий на уровне l1 . Расширенная передняя спинальная артерия. Далее:
 Драшейоз и габронематоз лошадей. Система кровообращения. Тиротропный гормон и ттг-секретирующие опухоли гипофиза. 249. Пустырник обыкновенный. Глава 7. О жизни и смерти. Сохранение полярности: что это значит — быть ян?. Печень.Главная > Публикации 0.0016 |
