Главная >  Публикации 

 

2. Механизмы целевой регуляции деятельности в норме и при аномальном развитии



Исследование изменений личности при эпилепсии дает материал и к обсуждению выдвинутой в гл. II гипо­тезы об уровнях, параметрах психического здоровья. Напомним, что высший уровень психического здоровья был определен как личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья. Затем шел уровень индивидуаль­но-исполнительский, определяющий адекватность спо­собов реализации мотивационно-смысловых устремле­ний. Наконец, рассматривался уровень психофизиоло­гического здоровья, непосредственно обусловленный особенностями нейрофизиологической организации ак­тов психической деятельности.

Проведенный анализ в целом показывает правомер­ность выделения этих уровней и наличие достаточно тес­ной взаимосвязи их между собой. Последнее обстоя­тельство является, однако, и несколько настораживаю­щим, ведь в предыдущей (теоретической) главе мы выд­вигали в качестве принципиального положение о том, что психическое здоровье, будучи многоуровневым, мо­жет страдать на одних уровнях при относительной сохранности других. Не являются ли тогда данные, полу­ченные при анализе эпилепсии, противоречащими этому положению?

Действительно, грубое нарушение психофизиологи­ческого уровня ведет, как мы видели, к существенным искажениям условий протекания деятельности. В ре­зультате развернутая, ориентированная на дальние це­ли деятельность становится трудновыполнимой, проис­ходят «сдвиги мотива на цель» и другие описанные выше процессы, приводящие к нарушению индивидуально-психологического уровня, способов реализации. В свою очередь нарушения этого уровня не могут определенным образом не затронуть и высший, личностно-смысловой уровень, уровень личностного здоровья, связанные с ним общие смысловые ориентации.

Нельзя, однако, воспринимать эти связи как сугубо трансмиссионные, механически передающие развитие дефекта от уровня к уровню. Даже при таком крайне тяжелом заболевании, как эпилепсия, с неизбежным по­ражением базового уровня возможны разные отноше­ния с вышележащими уровнями, и прежде всего с уров­нем личностного здоровья. Чтобы не быть голословным, приведем данные работы В. Г. Семчука, выполненной под нашим с Е. С. Мазур руководством в 1981—1982 гг. При экспериментально-психологическом исследовании больных эпилепсией были выделены две подгруппы испытуемых примерно с одинаковой формой и тяжестью заболевания. Сходными были результаты исследования психофизиологического уровня (инертность, замедлен­ность восприятия, трудность совмещения нескольких признаков и др.). Однако личностно-смысловая направ­ленность больных оказалась существенно различаю­щейся. Больные первой подгруппы обнаруживали все те «классические» отрицательные черты, которые обыч­но приписываются психиатрами эпилептическому типу развития как имманентно ему присущие: крайний эго­центризм, замкнутость только на себе, морализаторство, обвинение окружающих и т. п. Болезнь при этом рас­сматривалась как основание для оправдания уклонения от помощи другим, особого к себе отношения. Напри­мер, одна из больных жаловалась, что в семье ее иногда просят о помощи (кстати, достаточно посильной) по хо­зяйству: «Просят меня о помощи, а не думают, что мне самой тяжело, самой надо помочь». Другая больная уже несколько лет находится на полном иждивении родителей, отказывается выполнять какие-либо работы по до­му, требует, чтобы «ей не мешали», «оставили ее в по­кое» и т. п.

Больные этой подгруппы, как правило, не работают, объясняя это плохим отношением к ним сослуживцев, тяжелыми условиями на работе, говоря о вреде каких-либо усилий для их здоровья, и т. п. По данным проек­тивных тестов выявлялось их в целом отрицательное отношение к труду. Социальные, межличностные связи больных предельно ограниченны, отношения с семьей конфликтны, в отношениях с другими господствует по­дозрительность, недоверчивость. Ведущий способ разре­шения конфликтов — агрессия.

Существенно иными были данные изучения второй подгруппы испытуемых. Так, если по результатам обра­ботки проективных методик собственные усилия рас­сматривались как средства достижения целей лишь в 35 % рассказов, составленных больными первой под­группы по картинкам тематического аперцептивного теста (ТАТ), то во второй подгруппе этот показатель составил 63,3 %. Зато процент рассказов с отрицатель­ным отношением к окружающим людям оказался во вто­рой подгруппе значительно меньшим, нежели в первой (44 % против 72). Качественно другим было отношение к труду, своей профессии, своему конкретному рабочему месту. Чрезвычайно важно, что большинство испыту­емых второй подгруппы продолжали активно работать, подчеркивали, что не могут себя представить вне того коллектива, в котором они трудятся. Характерно, что и в оценке окружающих они обязательно указывали на то, как человек относится к труду, считая это самым важ­ным. Если испытуемые первой подгруппы были в целом довольно безразличны к самому факту их психологичес­кого исследования и заключениям психолога, то испытуе­мые второй подгруппы обычно выражали беспокойство по поводу того, как скажутся результаты исследований на решении врачей о степени их трудоспособности, не повлечет ли это ограничения или даже запрета на вы­полнение прежней работы. Помимо работы больные этой группы оказывались тесно включенными во внутри-семейные отношения, много и охотно участвовали в до­машней хозяйственной деятельности. Наблюдались слу­чаи, когда больные ни за что не хотели переходить на более для них легкую, но нижеоплачиваемую работу, поскольку считали, что это нанесло бы урон материальному положению семьи и что болезнь не снимает с них ответственности за это положение.

Разумеется, нарисованную картину не следует вос­принимать сугубо идиллически. Испытуемые второй подгруппы страдали тем же тяжелым заболеванием, что испытуемые первой подгруппы, и серьезные нарушения исходного уровня психического здоровья не могли поэ­тому пройти бесследно. Отмечались и смены настроения, и колебания работоспособности, и придирки к мелочам. Важно другое: несмотря на сходство нарушений дан­ного уровня, на сходство условий, в которых разверты­ваются процессы психической деятельности, общая лич­ностная направленность больных первой и второй под­группы была принципиально различной, а вместе с тем были различными и жизненная судьба этих больных, и способ их соотнесения с другими людьми *. Эгоцент­ризм больных первой подгруппы с неизбежностью опре­делял их путь в одиночество и озлобление против мира. Алоцентризм (пусть даже в форме группоцентризма, скажем заботы о своей семье) был для больных второй группы той ведущей смысловой ценностью, которая включала больного в более широкие круги деятельности и формировала тем самым качественно иное отношение к себе и окружающим, иное представление о своем чело­веческом назначении, задачах и обязанностях.

Теперь о психологической помощи при эпилепсии. Поскольку изменение биологических условий болезни — задача не психологическая, а медицинская, то речь должна идти о коррекции вышележащих уровней психи­ческого здоровья, и прежде всего личностно-смыслово-го. В качестве основных и самых общих принципов, вытекающих из проведенного анализа, здесь следует назвать: приобщение к определенной, посильной тру­довой деятельности; придание этой деятельности со стороны окружающих серьезной значимости, статуса необходимости для других людей; включение ее в систе-

* Подобные примеры можно обнаружить и при других тяжких психических заболеваниях. В. Франкл говорит, например, о своих наб­людениях за больными шизофренией: одни совершали преступления, чтобы избавиться от своих «врагов-преследователей», другие же, бу­дучи уверенными, что это «враги», прощали их. Или, в случае эндоген­ной депрессии, когда одни, чтобы избавиться от тоски, кончают жизнь самоубийством, другие — при тех же страданиях — не могут позво­лить себе этого, думая о своих обязательствах перед другими людьми 9.

му реальных связей и взаимодействий с миром и др. Что касается внутренних психологических механизмов этого процесса, то особенно важным здесь являются учет специфики последовательных зон развития дея­тельности (зоны потребностного состояния, моТиво-образования и Др.), их взаимопереходов и стыковок.

В течение года (1979—1980) автор работал в качест­ве консультанта по проблемам психологии личности на факультете психологии Гаванского университета (Рес­публика Куба). Одним из направлений было совместное с кубинскими коллегами исследование нормального и аномального развития личности и, в частности, теоре­тическое осмысление и анализ психореабилитационной практики, сложившейся к тому времени в Гаванской психиатрической больнице, по праву считающейся од­ной из лучших в Латинской Америке. Результаты этого анализа в целом подтвердили верность высказанных выше положений и возможность их реализации в этой важнейшей области практики *.

В целостном и слитном, казалось бы, процессе веду­щихся в больнице мероприятий по трудовой и социаль­ной реабилитации психически больных (в том числе и больных эпилепсией) удалось в ходе совместной с ку­бинскими коллегами аналитической работы выделить все три основные зоны становления деятельности (см. гл. II) и рассматривать тем самым применяемые кон­кретные приемы как относящиеся к той или иной зоне или способствующие переходу из одной зоны в дру­гую.

К первой зоне — зоне потребностного состояния и ориентировки — были отнесены мероприятия по выяв­лению и стимулированию желания пациента работать, принимать участие в каком-либо общественно полезном труде. Оказалось, что это желание очень часто не явля­ется выраженным и, главное, сколь-нибудь структури­рованным. Ряд пациентов лишь на словах выражают желание поработать, на деле же опасаются любых уси­лий, считают, что это повредит их здоровью, нарушит привычный режим, утомит и т. п. У других само жела­ние трудиться выражено ярко, но носит ненаправлен­ный, «размытый» характер; они хотят вообще трудить-

* Пользуясь случаем, автор благодарит за всемерное содействие в работе дирекцию больницы и руководство факультета психологии Гаванского университета.

ся, но не знают твердо, в какой именно области, в какой степени (время от времени или регулярно, в коллективе или индивидуально и т. п.). Так или иначе, мы имеем дело в этот момент не с потребностью, знающей свой предмет, а с еще не определившим своего предмета пе­реходным состоянием.

После диагностики и психологической квалификации данного потребностного состояния пациенту предостав­ляется возможность ознакомления и пробы своих сил в самых разнообразных видах труда — от простых, ме­ханических, монотонных операций до сложных и твор­ческих видов деятельности. Значительное место уде­ляется при этом различным ремеслам, ручным подел­кам, художественной работе: здесь и производство на­циональных сувениров, и чеканка, и изготовление игру­шек и т. д. На обширной территории больницы сущест­вуют хорошо оборудованные слесарные, столярные, ме­бельные мастерские, художественные студии, парик­махерский салон, есть фруктовые плантации, собствен­ный оркестр, стадион, типография и т. д. Словом, пре­доставляется широчайший спектр, набор предметов, позволяющих «замкнуть» первоначально диффузное потребностное состояние и перевести пациента в следу­ющую зону психокоррекционного воздействия — зону мотивообразования.

Как только выявляется склонность пациента и он выбрал определенный предмет *, врач-психотерапевт или психолог совместно с инструктором, мастером по данному виду труда помогают пациенту глубже заинте­ресоваться выбранной областью, открыть ее привлека­тельные стороны, показать значимость этого занятия, его пользу для других. Так возникает определенный, предметно обозначимый мотив, что позволяет перейти к третьей зоне психокоррекционного воздействия — зо­не последовательного преобразования потребности (в данном случае — потребности в общественно полез­ном труде).

На этом этапе врачи и инструкторы помогают паци­енту приобрести конкретные навыки работы, расширить операционально-технические возможности в избранной

* Спонтанный выбор пациента может быть в определенных слу­чаях и неадекватным, даже опасным для его здоровья. Задача пси­холога состоит в том, чтобы найти способ изменить выбор, предложить безопасные для здоровья аспекты работы.

области. Вслед за этим пациента вводят в реальное про­изводство, он становится вспомогательным работником, помощником и под наблюдением врача и инструктора посильно трудится в одной из мастерских, существую­щих при больнице. На следующей ступени ему предос­тавляется возможность осуществлять свою работу вне территории больницы, возвращаясь туда лишь на ноч­лег. И наконец, на последней ступени пациенты направ­ляются на долгое время в общежития вне больницы, с тем чтобы работать в мастерских и цехах, где идет процесс настоящего, промышленного производства и где вместе с пациентами работают и здоровые люди. Эта ступень по сути знаменует переход пациента к са­мостоятельной трудовой деятельности, выход из-под не­посредственной опеки больницы, т. е. начало нового, уже социально адаптированного этапа жизни.

Требования к трудовой реабилитации формулируют­ся при этом следующим образом: «I) труд осуществля­ется коллективно, на первое место выдвигается социаль­ное содействие; 2) труд выбирается в согласии с инте­ресами самих пациентов, учитывая их способности, как физические, так и психические; 3) работа дается в пос­тоянно усложняющейся форме, так, что пациент может сам наблюдать свое развитие, что благоприятствует исчезновению чувства неполноценности; 4) это реаль­ный и социально полезный труд, благодаря которому па­циент чувствует себя удовлетворенным, видя результа­ты своего труда; 5) эта работа оплачивается; 6) усло­вия, в которых осуществляется работа, должны как можно более походить на условия, в которых осу­ществляется подобная работа в обществе, частью кото­рого является и пациент» 10.

Понятно, что в результате осуществления такого реабилитационного процесса меняется самосознание пациента, его отношение к себе и другим, появляется гордость за свой труд, чувство ответственности, жела­ние помочь другим пациентам подняться на ту же сту­пень — словом, появляется качественно иная, чем преж­де, позиция личности — позиция продуктивная, нор­мальная для человеческого развития. Таким образом, для осуществления и реализации действенной психоло­гической помощи больному, восстановления его личнос­ти необходимым является не только опора на сложив­шиеся интересы и потребности человека, не только пост­роение на их основе расширяющейся, усложняющейся деятельности, но и постоянная ориентация всей цепи преобразований на движение — от узколичного к кол­лективистскому и всеобщему.

Теперь, опираясь уже на конкретный материал (ис­следование психических изменений при эпилепсии, срав­нение групп личностно сохранных и личностно извра­щенных больных, анализ опыта Гаванской психиатри­ческой больницы), мы можем подтвердить сказанное выше о том, что человек не просто пассивно приспосаб­ливается к рамкам условий, диктуемых биологическим процессом болезни, но при постоянном и верном нап­равлении усилий способен их до известной степени пре­одолевать, оставаясь тем самым в русле нормального, обращенного к своей сущности развития. Понятно, сколь труден этот путь при серьезных нарушениях базо­вых уровней психического здоровья, сколь нужны здесь помощь окружающих, квалифицированный совет и ре­комендации психолога. Причем помощь эту не следует понимать (что происходит весьма часто) лишь как ща-жение больного, изоляция его от труда и усилий, соз­дание особых условий. Еще Л. С. Выготский резко отверг эту линию, назвав ее «филантропически-инва­лидным воспитанием», которое замыкает больного в уз­кий, отрезанный мирок, где все приноровлено к дефекту, все фиксирует внимание на болезненном недостатке, усиливает в больном человеке изолированность и сепа­ратизм, не вводит его в настоящую жизнь.

Напротив, лишь включение больного в систему отно­шений с другими, постановка его в позицию, когда он сам должен кому-то еще помочь и принести пользу, сде­лают его стойким в борьбе с недугом, будут способство­вать обретению им ощущения нужности людям. Форми­ровать эти алоцентрические и просоциальные установ­ки, когда человек уже тяжело болен, когда жесткие за­кономерности болезни уже пущены в ход, крайне труд­но, подчас невыполнимо. Родителям и воспитателям сле­дует поэтому знать, что заложенные с раннего детства просоциальные установки (умение не только брать, но и щедро отдавать, не только потреблять, но и творить) не просто обеспечивают необходимые основы для буду­щей полноценной, счастливой жизни ребенка, но и соз­дают главную опору, на которую он сможет опереться в случае, если придет тяжкое испытание судьбы -— бо­лезнь.

2. Механизмы целевой регуляции деятельности в норме и при аномальном развитии

В предыдущем параграфе речь шла о том, как пора­жение базового уровня психического здоровья (в дан­ном случае—инертность, тугоподвижность) может приво­дить к искажениям уровней вышележащих. Это, однако, далеко не единственный путь формирования аномалий. Мы уже говорили о том, что гипотетически возможны различные сочетания степени сохранности уровней пси­хического здоровья, и, в частности, характерологичес­кие нарушения могут наблюдаться и вне грубых рас­стройств психофизиологических процессов. Яркой ил­люстрацией в этом плане является обширная область психопатических расстройств, различных аномалий и акцентуаций характера, приводящих к явным наруше­ниям способов реализации деятельности. Феноменоло­гия этих проявлений чрезвычайно пестра, и их описание составляет содержание многих солидных по объему книг. Первая монография, посвященная психопати­ям, принадлежит замечательному русскому ученому В. М. Бехтереву и вышла в свет в 1886 г. Однако пово­ротным пунктом в изучении психопатии стало появле­ние в первой трети нашего века двух основополагаю­щих для изучения этой проблемы работ — немецкого психиатра Курта Шнейдера и классика отечественной психиатрии П. Б. Ганнушкина. В этих работах были впервые достаточно четко названы клинические крите­рии выделения психопатий, тонко и всесторонне описа­ны феноменология их развития и течения. Курт Шней-дер определил психопатию как такого рода аномаль-ность, от которой страдают либо ее обладатель, либо окружающие его люди. П. Б. Ганнушкин определил пси­хопатию как такую выраженность аномальных особен­ностей характера, когда, во-первых, более или менее грубо нарушается адаптация, приспособление к среде; во-вторых, когда эти особенности тотальны, т. е. задают тон всему психическому складу человека; в-третьих, ког­да они относительно стабильны и малообратимы.

Вместе с тем следовало признать, что при всей образ­ности и клинической достоверности названные крите­рии оставались все же малопригодными для строго на­учных классификаций. Это обстоятельство было доста­точно понятным и самим психиатрам. В. А. Гиляровскип, например, еще в 1938 г. писал: «Один и тот же симптом может иметь различное происхождение и, сле­довательно, различную сущность с точки зрения генеза картин в целом. Именно поэтому все существующие классификации психопатий неудовлетворительны» н. Но положение с клиническими исследованиями психопа­тий (а если взять шире — вообще пограничных состоя­ний) с тех пор не столь уж сильно изменилось, и спустя сорок лет современный автор пишет по сути о сходном:

«...существующие классификации пограничных форм патологии настолько пестры, фрагментарны и разнооб­разны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики всех форм пограничных состоя­ний» 12

Думается, что обретение более твердых критериев диагностики и классификации возможно только в том случае, если помимо анализа внешней, феноменологи­ческой стороны аномального процесса будут исследова­ны его более глубинные, внутрипсихологическпе детер­минанты. А до тех пор мы рискуем кита отнести к рыбам, а не к млекопитающим, так как по внешнему наблю­дению он имеет вид и образ жизни рыбы. Поиск внутри-психологических опосредствований -процесса психопа­тического развития — дело будущего, но уже сейчас можно предложить в этом плане некоторые подходы. Одним из них является исследование механизмов целе-полагания, уровня притязаний, самооценки и специфики их искажения при психопатиях и других формах, погра­ничных между нормой и патологией состояний.

Далее:

 

Глава V. Мероприятия по профилактике заражений инфекционными заболеваниями через воду..

22.2. Поражение атмосферным электричеством.

Как возникала упражняемость?.

Глава 13. Впечатления учащихся от даосского сексуального совершенствования.

243. Портулак огородный.

Гипогликемия.

Столкновение интересов.

 

Главная >  Публикации 


0.001