Главная >  Публикации 

 

IV. Артерии позвонков



В некоторых патологических условиях, возникающих при опухолях с богатой васкуляриза-цией (экстрадуральные менингиомы, кавернозные гемангиомы твердой мозговой оболочки, метастазы) эти сосуды значительно увеличиваются и становятся видимыми на артериограммах.

IV. Артерии позвонков

Артерии, достигающие позвонков, имеют небольшой диаметр (мень- . ше 1 мм) и видны при селективной артериографии в грудной и поясничной областях. Как правило, выявляются артерии тел позвонков.

Передне-боковая группа артерий грудных позвонков отходит от межреберных артерий, артерии поясничных позвонков — от поясничных артерий перед их делением на уровне межпозвоночных отверстий; на фасных снимках можно видеть, что они идут косо вверх и внутрь, а затем теряРис. 135. Артерия тела позвонка. Селективная артериография одной левой межреберной артерии. Контрастирование обеих артерий тела позвонка и артериальной сети одной его половины.

Рис. 136. Ретросоматический артериальный анастомоз. Артериография первой левой поясничной артерии. Артерия поясничного утолщения начинается на этом уровне. Видны два ретросоматических анастомоза за телами двух соседних позвонков.

ются в передних или боковых отделах позвонка. Эти артерии очень тонкие и редко видны в норме (рис. 135).

Задне-центральная группа, которая отходит от корешковой артерии, проникает в межпозвоночные отверстия и направляется внутрь, где ана-стомозирует со своими выше- и нижележащими гомологами или с артериями противоположной стороны.

Эти ретросоматические анастомозы особенно хорошо видны на фасных ангиограммах в форме буквы «М» (рис. 136). На профильных снимках они проецируются непосредственно на заднюю поверхность тел позвонков. В норме задне-центральная группа выявляется с большим постоянством, чем передне-боковая.

Контрастирование нормальных позвонков происходит гомогенно и быстро исчезает, оно ограничивается половиной тела позвонка, соответствующей стороне введения контраста (см. рис. 135). Нередко на ангиограммах не выявляются сосуды позвонков, а определяется только преходящее контрастирование половины позвонка.

Венозный отток из позвонков осуществляется по венам внутреннего и наружного позвоночных сплетений.

7-186 193

В. Спинальная артериография в патологии
I. Сосудистые миелопатии
1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
Атеросклероз аорты

Рис. 137. Селективная артериография левой 12-й межреберной артерии. Самая поздняя фаза (14,7 с). Капиллярография: контрастирование конуса спинного мозга.

В последние годы со всей очевидностью было показано значение атеросклеротических поражений аорты или ее межреберных и поясничных ветвей с закрытием просвета сосуда в патогенезе размягчений грудного и поясничного отделов спинного мозга (см. с. 152). При этом были выявлены определенные закономерности, которые заключаются в том, что процесс, как правило, преобладает в бассейне передней спинальной артерии. При этом корешково-спи-нальные артерии остаются сохранными, атероматозные бляшки находятся преимущественно в аорте, а стеноз локализуется в устье или на протяжении первого сантиметра ствола межреберных артерий.

Ангиографически чаще всего выявляется неизмененная большая передняя корешковая артерия Адамке-вича (в некоторых случаях она может быть тонкой), а сосудистая недостаточность определяется по таким косвенным признакам, как развитие ана-стомотической сети с заполнением артериального сплетения конуса и по-яснично-крестцовых корешковых артерий. На фасных ангиограммах обычно хорошо видно контрастирование анастомотической петли конуса и нескольких пояснично-крестцовых артерий, идущих вдоль 1-го, 2-го, 3-го и 4-го поясничных корешков. Иногда сосуды заполняются с обеих сторон, иногда прослеживается только одна артерия. Нередко сосуды конуса спинного мозга выявляются во время капиллярной фазы (рис. 137).

На профильном изображении выявляются прямые признаки стеноза межреберной или поясничной артеРис. 138—139. Артериография и схема 12-й межреберной артерии (профильный снимок, сустракция).

рии, ветвью которой является большая передняя корешковая артерия, Адамкевича или артерия поясничного утолщения Лазорта (рис. 138 и 139). Единичные или множественные стенозы могут быть локализованы либо в устье, либо на протяжении первого сантиметра межреберной артерии. Иногда стенозировано только устье. На снимках нормальная артерия противоположной стороны может накладываться на стенозированный сосуд; иногда дистальнее сужения имеется ампулообразное изменение межреберной артерии, постстенотическое расширение механического происхождения.

Цередняя спинальная артерия чаще всего не изменена и на уровне анастомотической петли конуса соединяется с задней спинальной артерией. Таким образом, петля объединяет корешковые пояснично-крест-цовые артерии.

Рис. 140. Аортальная артериография (фасный снимок). Выявление устья межреберных или поясничных артерий.

Для того чтобы точно определить состояние устья сосудов на фасных (рис. 140) и профильных (рис. 141) изображениях, необходимо провести заполнение аорты выше устья (это имеет большое значение для выявления возможного спазма при наличии кончика зонда в устье артерии), чтобы правильно оценить степень сужения устья и выявить атеросклеротиче-скую бляшку задней поверхности аорты, распространяющуюся на него. Контрастирование аорты дает, кроме того, возможность выявить атеросклеротпческие сужения в грудном и поясничном отделах аорты, а также стенозы или тромбозы в остальных межреберных и поясничных, артериях и в артериях Анутренних органов (почечных, ме-зентериальных, чревных).

Полное закрытие устья межреберной артерии, от которой начинается большая передняя корешковая артерия Адамкевича, можно установить на основании контрастирования мышечных артерий при заполнении межреберной артерии противоположной стороны (рис. 142). Об отсутствии ее визуализации с уверенностью можно говорить только после заполнения всех межреберных и поясничных артерий. В таком случае полезно сделать короткую серию снимков на каждой артерии, так как вследствие наличия стеноза в своем начальном отделе артерия Адамкевича может заполняться поздно.

Рис. 141. Артериография. Профильный снимок. Зонд помещен ниже устья. Атероскле-ротическая бляшка вблизи устья (показано стрелкой).

Диагностическое значение перечисленных признаков стеноза нельзя считать абсолютным, если учесть частоту атеросклеротиче-ских изменений у лиц среднего возраста; ангиографические данные необходимо сопоставлять с клиническими и миелографически-ми: слишком поспешное заключение таит в себе риск неверного представления об этиологии сосудистых нарушений. В настоящее время трудно переоценить практическую значимость этих открытий. Можно надеяться, что прогресс сосудистой хирургии позволит в ближайшем будущем бороться с сосудистой недостаточностью спинного мозга также успешно, как это происходит при стенозах сонных и позвоночных артерий. На неврологическом обществе (Амстердам, сентябрь 1972 г.) R. Djindjian, Guilmet, Rey и R. Oudart были представлены два случая эндартерэктомии в аорте при стенозе устья артерии, дающей начало артерии Адамкевича у мужчин 65 и 45 лет с транзиторной параплегией. В этих случаях перед операцией было проведено всестороннее ангиографическое исследование, которое необходимо для определения локализации стеноза (устье, ствол или одновременное поражение двух участков межреберной артерии), на ангиограммах определяется также распространенность атеросклеротического поражения, а именно вовлечение в процесс соседних артерий и сосудов противоположной стороны; вместе с тем выявляются возможности коллатерального кровотока через мышечные артерии с заполнением соседних контралатеральных межреберных и поясничных артерий. Особое внимание следует обращать на появление кровотока в большой передней корешковой артерии Адамкевича из мышечных и ретровертебральных (см. рис. 142; 143) анастомозов; в ряде случаев этог переток отсутствует (рис. 144).

Наличие компенсаторного кровотока через переднюю спипальную артерию может быть установлено как заполнением анастомотической петли Рис. 142. Тромбоз левой 3-й поясничной артерии, от которой начинается артерия Адамкевича (слева). Заполнение 2-й правой поясничной артерии и реваскуляриза-ция через ретросоматические анастомозы, которые объединяют обе 3-й поясничные артерии (справа).

конуса и корешковых пояснично-крестцовых артерий (рис. 145, 146), так и контрастированием передней корешково-спинальной артерии верхнего грудного отдела и истинного анастомоза между ее нисходящей ветвью и восходящей ветвью большой передней корешковой артерии Адамкевича (рис. 147). Появление приступа клонических судорог в ногах при продвижении зонда в устье соответствующей межреберной артерии является признаком нарастания ишемии в зоне кровоснабжения исследуемой артерии; приступ купируется немедленным введением валиума в зонд.

Артериографическое исследование атеросклеротических стенозов имеет большие перспективы в ближайшем будущем. На первое место следует поставить разработку методов контрастирования центральных и сулько-кjмиссуральных артерий. На сегодняшний день их нельзя увидеть на ан-гиограммах в подавляющем большинстве случаев; чтобы выявить эти сосуды, необходимо усовершенствовать изображение и проводить избирательное заполнение большой передней корешковой артерии Адамкевича. Это позволило бы контрастировать артерию Адамкевича на всех уровнях и выявлять на профильных снимках «бессосудистые» сегменты, определяя зоны внутримозгового размягчения во время паренхиматозной фазы.

Введение макрочастиц, меченных 131I в артерию, ветвью которой является большая передняя корешковая артерия, позволит исследовать расРис. 143. Заполнение правой межреберной артерии, ее ретросоматиче-ских анастомозов и большой передней корешковой артерии Адамкевича (показано стрелками), отходящей от левой менфеберной артерии.

Рис. 144. Заполнение 12-й левой межреберной артерии, от которой отходит артерия Адамкевича (в центре). Отсутствие реваскуляризации через обе соседние артериж; 1-я поясничная артерия (слева), 12-я межреберная артерия (справа).

Рис. 145—146. Артерио-графия 11-й левой межреберной артерии на 11,9 и 14,6 с. Заполнение анастомотической петли конуса спинного мозга, а позже — двух корешковых пояснично-крест-првых артерий.

пространение частиц в ее бассейне, при этом сходство спинального и церебрального кровоснабжения позволяет надеяться на выявление «бессосудистых зон» как доказательства сегментарного некроза спинного мозга.

В большинстве исследованных таким образом к настоящему времени случаев большая часть контрастного вещества теряется в самой межреберной артерии, и только малое количество его попадает в большую переднюю корешковую артерию Адамкевича. Пока еще остается неосуществимой высокая точность суперселективного заполнения этой артерии.

Та же проблема возникает при введении 133Хе с целью определения локального спинального кровотока в сосуд, от которого отходит корешково-спинальная артерия. Большая часть вещества проходит в общий кровоток, и трудно установить кривую тока крови в сосудистой системе самого спинного мозга (см. с. 131).

Заключение. Селективная спинальная артериография дает возможность диагностировать при жизни атеросклеротические стенозы. В недавнем прошлом это было сделано в случаях стенозов коронарных артерий и артериальных ветвей к некоторым внутренним органам и в настоящее время проводится оперативное лечение таких стенозов. Возможно, что в Рис. 147. Анастомоз конец в конец артерии Адам-кевича (слева) с передней грудной корешково-спинальной артерией (справа) на уровне переднего спинального пути.

Рис. 148. Контрастная миелогра-фия. Псевдоангиоматозная сосудистая картина в случае стеноза перешейка аорты.

ближайшем будущем будет начато хирургическое лечение атеросклероти-ческих поражений сосудов спинного мозга.

Кроме окклюзирующих атеросклеротических процессов, параплегии могут быть обусловлены аневризмами аорты, при которых оказываются закрытыми устья или первый сантиметр межреберной артерии (см. рис. 111). Перед операцией ангиография уточняет место отхождения межреберной артерии, от которой начинается большая передняя корешковая артерия Адамкевича, по отношению к локализации аортального повреждения.

Врожденные аномалии аорты

В случаях стеноза устья аорты ангиография выявляет проксимальное стеноза артерии, диаметр которых ненормально увеличен, так что можно видеть псевдоаневризматические или ангиоматозные картины корешковых, корешково-спинальных и мышечных артерий. Их легко спутать с ангиомами, так как на контрастных миелограммах (рис. 148) выявляется похожая на аномалию сеть расширенных и извитых спинальных артерий (рис. 149). Ангиография разрешает сомнения, устанавливая отсутствие артерио-венозного шунтирования (рис. 150). На ангиограммах видно, что расширены только артерии, что нет ни ангиоматозных фигур, ни дренажРис. 149. Стеноз перешейка аорты. Значительное расширение артерии шейного утолщения о выраженной извитостью нисходящей ветви. Отсутствие контрастирования восходящей ветви (обратный кровоток).

Рис. 150. Артериография расширенной 9-й правой межреберной артерии, снабжающей расширенную и извитую заднюю спиналь-ную артерию (показано стрелкой), симулирующую ангиому (тот же случай, что на рис. 149).

ных вен. Дистальнее стеноза на ангиограммах можно видеть тонкую большую переднюю корешковую артерию Адамкевича, что свидетельствует о некоторой степени спинальной ишемии (рис. 151).

Торако-абдоминальная аортография

Весьма вероятно, что спинальные осложнения при торако-абдоми-нальной аортографии встречаются значительно чаще, чем это можно было предполагать на основе публикаций. Спинальные осложнения вызывают поражение двух корешково-спинальных артерий: большой передней корешковой артерии Адамкевича во время аор-тографии в поясничном и нижнем грудном отделах, а также передней верхней грудной корешково-спинальной артерии при аортогра-фии на уровне бронхов. Возникновение этих осложнений, по-видимому, связано с введением массивных количеств (50—60 мл) контрастного вещества под большим давлением (5—7 кг) в устья артерий, идущих к спинному мозгу или вблизи от него: внезапное проникновение кончика катетера в устье межреберной или поясничной артерии, ветвью которой является корешково-сшшалъная артерия, происходит вследствие мгновенной автоматической передачи давления катетеру (см. с. 156).

Рис. 151. Артериография расширенной левой межре берной артерии, снабжаю щей тонкую артерию Адамкевича (обратный кровоток?) (тот же случай, что на рис. 149).

Возможность закрытия корешково-спи-нальных артерий при колебаниях давления объясняет непредвиденное появление серьезных осложнений. Именно поэтому, желая избежать этого риска, мы отказались от аорто-графии в пользу селективной спинальной артериографии. В сущности создается парадоксальное положение — мы произвольно заполняем главную артерию спинного мозга, в то время как большинство исследователей ищут возможности не допустить этого любой ценой.

Наш метод исключает осложнения при селективной артериографии с введением 3— 4 мл контрастного вещества вручную без давления. Безусловно, имеется определенный риск закрытия зондом устья артерии, от которой начинается большая передняя корешковая артерия Адамкевича; в таких случаях появляются клонические судороги в ногах, которые быстро снимаются путем введения в артерию валиума.

Возможность возникновения приступов, хотя очень редкая (10 на 500 артериографии) все же требует осторожности при проведении селективной артериографии: механическое закрытие устья артерии само по себе может вызвать судороги до введения контраста (3 случая из 10); последующее поступление контрастного вещества лишь усиливает ишемическое влияние механического фактора. Поэтому во время серийного исследования вводить зонд в устье следует очень осторожно, только в последний момент, и держать его там строго ограниченное необходимостью время.

Хирургия аорты

При операциях на аорте, особенно по поводу аневризм, совершенно необходимо предварительно установить уровень отхождения основных приносящих артериальных стволов спинного мозга в грудной и поясничной областях во избежание их ранения. При соблюдении этой предостоРис. 152—153. Эктазия аорты (слева). Расположение артерии Адамкевича и ретросо-матических анастомозов (справа) (Bamberger).

Рис. 154. Подключичная двусторонняя артериография.

Справа — тромбоз позвоночной артерии в ее начале. Заполнилась только часть, прилежащая к устью (показано стрелкой). Выполнение глубокой и восходящей шейных артерий и общей сонной артерии справа; слева — левая подключичная артериография. Заполнение восходящей и глубокой шейных артерий. Отсутствие заполнения позвоночной артерии.

рожности уменьшается час тота послеоперационных па раплегии, и хирурги, опери рующие сосуды, получают возможность произвести трансплантацию аорты с учетом всех этиологических факторов (рис. 152 и 153).

2. Поражение подключичной и позвоночной артерий

Шейный отдел спинного мозга имеет две зоны кровоснабжения с различными режимами гемодинамики.

Рис. 155. Селективная артериография левой позвоночной артерии через бедренную артерию.

Контрастирование левой и правой позвоночной артерий до тромбарованного сегмента (Cvi). Хорошо выражена сеть от восходящей и глубокой шейных артерий. Контрастирование передней спинальной артерии, заполнившейся через передние корешко-во-спинальные ветви, отходящие от обоих позвоночных артерий на уровне СIII и CIV, от глубокой левой шейной артерии — на уровне СV, от I межреберной правой артерии — на уровне СVI.

1. Верхний шейный отдел (приблизительно верхняя треть) обеспечивается в основном передней спинальной артерией, ветвью интракрани-ального отдела позвоночной артерии и первой передней корешково-спинальной артерией, отходящей от позвоночной артерии на уровне C4; являясь дополнительным источником кровоснабжения спинного мозга в случаях закупорки позвоночной артерии, именно этот отрезок передней спинальной артерии участвует в установлении эффективного перетока благодаря включению дистального участка позвоночной артерии через ретромастоидальный анастомоз (восходящая шейная, затылочная артерия, отходящая от наружной сонной и мышечные ветви позвоночной артерии) (см. с. 54).

2. Шейное утолщение хорошо обеспечивается двумя — тремя кореш-ково-спинальными артериями, наибольшая из которых отходит либо от позвоночной, либо от глубокой шейной артерии; эту артерию часто называют артерией шейного утолщения (G. Lazorthes). В случаях атероскле-ротической окклюзии одной из артерий компенсаторный кровоток уста навливается через добавочные передние корешково-спинальные артерии. В условиях нормальной гемодинамики при обычной неселективной подключичной артериографии непостоянно контрастируется только шейная часть передней спинальной артерии. Когда же существует сосудистая недостаточность, шейная сеть выявляется значительно легче, что следует интерпретировать как проявление компенсаторного кровотока: иными Рис. 156. Подключичная артериотрафия справа.

Стеноз позвоночной артерии от устья до окончания. Контрастирование передней спинальной артерии, заполнившейся через переднюю спи-нальную артерию и корешковую артерию, отходящую от позвоночной на уровне СIII и от глубокой шейной артерии на уровне СVI.

словами, заполнение артерий передней спинальной системы, видимое на ангиограммах, может быть обозначено как непрямой признак сосудистой недостаточности в шейном отделе спинного мозга.

Прямым доказательством спинальной ишемии является обнаружение атеросклеротического стеноза или тромбоза позвоночной артерии. При односторонних стенозах устья этой артерии или низко расположенных тромбозах реваскуляризация верхней трети спинного мозга осуществляется ретромастоидальным анастомозом (см. часть первую, с. 56), который заполняется через мышечные ветви дистального отдела позвоночной артерии (см. рис. 92). Из этого следует, что на уровне шейного утолщения передняя спинальная артерия не заполняется; коллатеральный кровоток поддерживается передними корешково-спинальными и нижними шейными артериями (в частности, артерией шейного утолщения), которые контра-стируются при артериографии (рис. 154 и 155).

Далее:

 

Вскармливание.

Болезни, связанные с вибрацией на производстве.

Глава 7. О жизни и смерти.

Движение - пульсирующая сердцевина бытия.

Панические состояния.

Основы тибетской медицины.

Периоды сексуальной жизни.

 

Главная >  Публикации 


0.0192